Anda di halaman 1dari 27

16/06/2014

Implementasi
JKN Kesehatan,
Konsekuensi
Finansial dan
Hukum bagi RS
Prof. Laksono
Trisnantoro
Surakarta, 3 Juni 2014

Isi
Bagian 1: Pengantar: Sistem Pembiayaan,
Sistem Pembayaran bagi RS dan Dokter
dan Dampaknya
Bagian 2: Memahami Potensi Fraud
Bagian 3: Aspek Hukum Fraud
Bagian 4: Skenario

16/06/2014

Bagian 1
Pengantar:
Sistem Pembiayaan,
Sistem Pembayaran
bagi RS dan Dokter dan
Dampaknya

Rp

Pajak

Sistem
Pembiayaan

Pendapatan
Negara
bukan Pajak

Non-PBI PNS,
Jamsostek dll dll

APBN
PBI

BPJS

Non-PBI Mandiri

Kemenkes
Kementerian
lain
Pemda

Pelayanan
Primer:

Pelayanan
Rujukan

Dana dari Masyarakat langsung

16/06/2014

Pajak

Sumber Dana
Kesehatan

Pendapatan
Negara
bukan Pajak

Non-PBI PNS,
Jamsostek dll dll

APBN
PBI

Non-PBI Mandiri

BPJS

Kemenkes
Kementerian
lain

Pelayanan
Primer:

Pemda

Pelayanan
Rujukan

Dana dari Masyarakat langsung

Pajak

Tempat Dana
Kesehatan

Pendapatan
Negara
bukan Pajak

Non-PBi PNS,
Jamsostek dll dll

APBN
PBI

BPJS

Non-PBI Mandiri

Kemenkes
Kementerian
lain
Pemda

Pelayanan
Primer:

Pelayanan
Rujukan

Dana dari Masyarakat langsung

16/06/2014

Pajak

Pendapatan
Negara
bukan Pajak

Pembayaran
Non-PBi PNS,
Jamsostek dll dll

APBN
PBI

BPJS

Non-PBI Mandiri

Kemenkes
Kementerian
lain
Pemda

Pelayanan
Primer:

Pelayanan
Rujukan

Dana dari Masyarakat langsung

Pembayaran
Dari APBN atau APBD ke RS:
Melalui subsidi gaji, investasi dan
sebagainya
Dari Masyarakat ke RS: Melalui
mekanisme Fee-for-Service
Dari BPJS ke RS: Melalui Klaim
berdasarkan DRG/INA-CBG

16/06/2014

Hal yang tidak diinginkan dalam


pembayaran
Dari APBN atau APBD ke RS:
Melalui subsidi gaji, investasi dan
sebagainya
Dokter/RS
Dari Masyarakat ke RS: Melalui
melakukan supplier
mekanisme Fee-for-Service
induced demand
Dari BPJS ke RS: Melalui Klaim
Fraud dalam sistem
jaminan
berdasarkan DRG/INA-CBG

Korupsi, misal MarkUp pembelian

Dampak Sistem Pembayaran yang


tidak baik
Meningkatnya biaya kesehatan dengan hasil
yang tidak baik
Ada kemungkinan meningkatkan ketidak
adilan

16/06/2014

Bagian 2:
Memahami Potensi
Fraud dan mengapa
terjadi di sistem
kesehatan yang
menggunakan
Jaminan ?

Memahami Fraud
Fraud atau kecurangan pelayanan
kesehatan merupakan bentuk kriminal
kerah putih yang canggih dan berefek
terhadap sistem pembayaran kesehatan
publik maupun swasta
Fraud pelayanan kesehatan merupakan
faktor dominan yang menyebabkan
melambungnya biaya pelayanan
kesehatan di Amerika Serikat.
Di Indonesia, dalam sistem Jamkesmas
sudah ada Fraud walaupun belum besar

16/06/2014

PERISTILAHAN
Menurut W.J.S Purwadarminta dalam Kamus
Besar Bahasa Indonesia (KBBI), Kecurangan
memiliki arti tidak jujur, tidak lurus hati, tidak
adil dan keculasan.
Menurut Collins English Dictionary, Fraud
adalah suatu kecurangan, tipu daya,
pelanggaran kerahasiaan, dan memperoleh
keuntungan secara tidak jujur.
13

Definisi Fraud
Fraud adalah kesengajaan melakukan
kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan
mendapatkan sesuatu yang bernilai atas
kerugian orang lain
Upaya penipuan untuk memperoleh
keuntungan pribadi.
Definisi fraud bervariasi tergantung legal
jurisdiction.
(Blacks Law Dictionary)

16/06/2014

Skema Fraud
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Skilled Nursing Facility (SNF) fraud


Home healthcare fraud
Durable medicare equipment fraud (DME)
Wheelchair scams
Pain management clinic fraud
Behavioural health fraud
Managed care fraud
Prescription drug fraud
Telemarketing fraud
Medical identity theft fraud
Beneficiary fraud

Cara penagihan yang dapt disebut fraud (NHCAA


2012)

Upcoding
Cloning
Phantom billing
Inflated bills
Service unbundling or
fragmentation
Self-referral
Repeat billing
Length of stay

Type of room charge


Time in OR
Keystroke mistake
Cancelled services
No medical value
Standard of care
Unnecessary treatment

16/06/2014

Kasus Upcoding:
Mengapa mungkin terjadi di sistem
Jaminan yang memberikan
pembayaran ke Provider dengan
sistem DRG (INA-CBG)?

Sistem Jaminan
Kesehatan di Indonesia

BPJS
BPJS memberikan
pembayaran ke RS
(pelayanan rujukan)
berbasis Claim

Rumah
Sakit
&
Org/Pelke
s

Claim yang ada disusun


berdasarkan berbagai code
tindakan
Code tindakan ini dapat
dimanipulasi sehingga
menguntungkan RS

masyaraka
t

Pemerintah sebagai
Pembayar

16/06/2014

Koding
mencakup

diagnosis utama,
diagnosis sekunder,
prosedur utama,
prosedur tambahan,
jenis kelamin,
status keluar rumah sakit,
tipe perawatan,
umur dan
lama hari rawat.

Klaim diverifikasi dalam


waktu 15 hari
Setelah klaim dibayar,
tidak ada proses
investigasi untuk meneliti
kembali apakah tidak ada
penyimpangan

Kerugian yang
terjadi:

BPJS membayarkan
claim lebih besar
dari biaya yang
seharusnya
RS dapat menerima
pembayaran yang
menguntungkan dari
penipuan ini

Merupakan tindakan yang


dapat menular
Rumahsakit yang melakukan,
tidak terdeteksi, dan tidak
ditindak akan menjadi contoh
bagi RS lain untuk
melakukannya
Tanpa pencegahan dan
penindakan: Kerugian akan
membesar, dan terus
membesar

10

16/06/2014

Kerugian akibat Fraud


Estimasi di Amerika
Serikat
Proyeksi di Indonesia

DI Amerika Serikat
estimated between 5 and 10 percent
of total health care expenditures

11

16/06/2014

Proyeksi kerugian akibat Fraud di


Indonesia
Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T
Kepesertaan : jamkesmas Askes, Jamsostek, TNI
POLRI, dan sebagian BUMN
PBI dan Non-PBI

Potensi kerugian fraud dengan angka di


Amerika Serikat
Hitungan 5% = 1.8 T
Hitungan 10% =3.6T

Masalah di Indonesia
Fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia
terkonsentrasi di daerah maju, terutama yang
mempunyai teknologi tinggi;
Fraud akan menyedot dana BPJS, dan lebih
sering dilakukan oleh RS-RS serta oknum
dokter di Jawa karena masalah jumlah dan
kesempatan;
Fraud akan memperburuk keseimbangan
pembiayaan kesehatan antara daerah sulit dan
maju.

12

16/06/2014

Kegiatan pencegahan dan penindakan


fraud:

Mengancam (deterring),
mencegah (preventing),
menemukan (detecting),
melaporkan (reporting) dan
memperbaiki (remedying) fraud

Hampir seluruh kegiatan ini belum ada

Bagian 3:
Perlakuan Hukum
Fraud di Jaminan
Kesehatan Nasional

Apakah melanggar Hukum


Pidana?
Bagaimana dengan Perdatanya?

13

16/06/2014

Mengapa perlu Hukum yang mengatur


Agar perilaku buruk
manusia tidak terjadi
Ada pencegahan dan
ada peninidakan berupa
tindakan hukum

Apa perilaku buruk


rumahsakit dan dokter
dalam konteks Jaminan
Kesehatan?
Apa perilaku buruk
BPJS?
Berbagai hal terkait
fraud dan korupsi erta
penipuan/ingkar janji

Perlu memahami:
Hukum Pidana dalam
penipuan;
Hukum Perdana dalam
penipuan.

14

16/06/2014

Aspek Hukum Pidana


Fraud dalam layanan
kesehatan dapat dilihat
pengaturannya sebagai
suatu tindakan kriminal
dengan mengacu kepada
Pasal 379 jo Pasal 379a jo
Pasal 381 KUHP

Aspek Hukum Perdata


Fraud dalam layanan
kesehatan dapat dilihat
pengaturannya sebagai
suatu tindakan curang atau
perbuatan melawan hukum
yang menimbulkan kerugian
pada pihak lain dengan
mengacu kepada Pasal 1365
jo Pasal 1366 dan 1367
KUHPerdata
29

Aspek Hukum Pidana

15

16/06/2014

Penipuan dari Aspek Hukum Pidana (1)


Tindak Pidana Penipuan dalam KUHP diatur
pada Buku II Bab XXV tentang Kejahatan
terhadap Harta Kekayaan, Pasal 378 - 395
KUHP. yaitu berupa penyerangan terhadap
kepentingan hukum orang atas harta benda
yang dimilikinya.
Secara umum, unsur-unsur tindak pidana
terhadap harta kekayaan Mencakup unsur
obyektif dan unsur subyektif.
31

Unsur Obyektif
a) Unsur perbuatan materiel, seperti perbuatan
mengambil (dalam kasus pencurian), memaksa (dalam
kasus pemerasan), memiliki / mengklaim (dalam kasus
penggelapan, menggerakkan hati / pikiran orang lain
(dalam kasus penipuan) dan sebagainya;
b) Unsur benda / barang;
c) Unsur keadaan yang menyertai terhadap obyek benda
yakni harus merupakan milik orang lain;
d) Unsur upaya-upaya tertentu yang digunakan dalam
melakukan perbuatan yang dilarang;
e) .

16

16/06/2014

Unsur Subyektif
1) Unsur kesalahan yang dirumuskan dengan katakata seperti dengan maksud, dengan sengaja,
yang diketahuinya / patut diduga olehnya dan
sebagainya; dan
2) Unsur melawan hukum baik yang ditegaskan
eksplisit / tertulis dalam perumusan pasal maupun
tidak.

33

Pasal 378 KUHP


Barang siapa dengan maksud untuk
menguntungkan diri sendiri atau orang lain dengan
melawan hukum, dengan memakai nama palsu atau
martabat palsu, dengan tipu muslihat ataupun
dengan rangkaian kebohongan menggeraKkan orang
lain untuk menyerahkan sesuatu benda kepadanya,
atau supaya memberi hutang maupun
menghapuskan piutang, diancam karena penipuan
dengan pidana penjara paling lama 4 (empat)
tahun" .

17

16/06/2014

Pasal 381 KUHP


Barang siapa dengan jalan tipu muslihat
menyesatkan penanggung asuransi mengenai
keadaan-keadaan yang berhubungan dengan
pertanggungan sehingga disetujui perjanjian, hal
mana tentu tidak akan disetujuinya atau setidaktidaknya tidak dengan syarat- syarat yang
demikian, jika diketahuinya keadaan-keadaan
sebenarnya diancam dengan pidana penjara
paling lama satu tahun empat bulan.
35

Aspek Hukum Perdata

18

16/06/2014

Fraud dalam aspek Hukum Perdata


Hukum perdata adalah hukum yang mengatur hubungan hukum
antara orang yang satu dengan orang lainnya sebagai anggota
masyarakat dan menitikberatkan kepentingan perorangan yang
bersifat pribadi.
Suatu kasus perdata baru timbul bila pihak yang merasa dirugikan
melakukan gugatan. Kebenaran formil merupakan hal yang sangat
dominan pada kasus perdata.
Perbuatan curang atau Fraud dalam aspek Hukum Perdata dapat
dipandang pada saat perbuatan itu diwujudkan dalam perjanjian
atauantara para pihak.
Temuan yang mengandung unsur kerugian keuangan dan
merupakan kasus perdata, pada umumnya lahir dari masalahmasalah yang bersumber pada perikatan. Pengertian perikatan
lebih luas daripada perjanjian karena perikatan dapat timbul karena
perjanjian atau karena undang-undang.
37

Siapa penegak hukum fraud dalam


pelayanan kesehatan?
Pengalaman di US
Pengalaman di Indonesia

19

16/06/2014

Lembaga Pengawasan dan Penanganan Fraud


Pelayanan Kesehatan di Amerika Serikat:

Departemen Kehakiman
Divisi kriminal
Divisi perdata
FBI
Departemen Kehakiman bekerja sama dengan
FBI dan inspektur jendral dari Departemen
kesehatan membentuk Health Care Fraud and
Abuse Control Program (HCFAC)

FBI
Tidak punya otoritas penuntutan, tetapi diberi
tugas untuk penyelidikan kecurangan
pelayanan kesehatan kriminal
FBI saat ini mempunyai ratusan personel tetap
yang spesial ditugasi untuk penyelidikan
pelayanan kesehatan kriminal
Bekerjasama dengan inspektorat jendral untuk
menyelidiki skema kecurangan pada program
Medicaid (jamkesmas)

20

16/06/2014

PENGAWASAN MEDICAID / PBI


Medicaid Fraud Control Unit is a single
identifiable entity of state government, annually
certified by the Secretary of the U.S.Department of
Health and Human Services,
that conducts a statewide program for the investigation
and prosecution of health care providers that defraud the
Medicaid program.
Pendanaan : 75% ditanggung pemerintah pusat
(dianggarkan melalui Department of Health and Human
Services.) dan 25% oleh Negara Bagian.

Di Indonesia:
Belum jelas siapa yang
akan menangani
penindakan hukum?

Apakah KPK setara


dengan FBI
Apakah Badan Reserse
Kriminal?
Apakah polisi biasa?

21

16/06/2014

Bagian 4:
Bagaimana
Skenario Fraud di
JKN?

Beberapa skenario
Skenario A: Tidak ada fraud di JKN karena
moral dan perilaku pemberi pelayanan dan
BPJS bersifat baik;
Skenario B: Ada fraud di pelayanan kesehatan,
BPJS membiarkan, tidak ada pencegahan dan
tidak ada penegakan hukum
Skenario C: Ada fraud di pelayanan kesehatan,
BPJS berusaha mencegah, ada tindakan dari
penegak hukum

22

16/06/2014

Skenario A:
Tidak ada fraud di JKN
karena moral dan perilaku
pemberi pelayanan dan
BPJS bersifat baik;

Bagaimana
Probabilitasnya?

Skenario B:
Ada fraud di pelayanan
kesehatan, BPJS
membiarkan, dan tidak
ada penegakan hukum.

Bagaimana
probabilitasnya?
Ada kemungkinan
terjadi karena
pengalaman di negara
lain.

23

16/06/2014

Mengapa fraud mungkin terjadi di


Indonesia?
Kompensasi karena persepsi pemberi pelayanan
akan besaran INA CBG yang dianggap rendah
IT di RS belum siap untuk memperoleh data
fraud. Data fraud yang ditemukan PT Askes saat
ini masih jauh di bawah 1%
Pemberantasan Fraud masih belum mempunyai
kekuatan hukum: KPK belum memikirkan sampai
penyelidikan; Otoritas Jasa Keuangan masih
dalam situasi observasi.
Motivasi mencari keuntungan ekonomi
merupakan naluri dasar manusia.

Yang terjadi dalam skenario B:


RS tidak ada kegiatan pencegahan
OJK dan DJSN tidak ada kegiatan terkait dengan
fraud;
BPJS tidak melakukan apa-apa;
KPK baru bergerak dalam tahap Pencegahan; KPK
tidak mempunyai tenaga cukup untuk penindakan;
KPK mempunyai kesulitan penindakan di RS Swasta
Polisi tidak melakukan penindakan karena tidak
memahami masalahnya

24

16/06/2014

Kekawatiran:
Kerugian negara
diperkirakan akan
bertambah namun
bukti sulit didapat;

Tanpa ada pencegahan


dikawatirkan fraud akan
menjadi budaya kerja tenaga
kesehatan dan manajer
rumahsakit
Ada kemungkinan terjadi
fenomena menular.
Keberhasilan sebuah RS untuk
melakukan fraud tanpa
ditindak akan mendorong RS
lain melakukan hal serupa

Skenario C:
Ada fraud di pelayanan
kesehatan, BPJS berusaha
mencegah, ada tindakan
dari penegak hukum

Berapa kemungkinan
skenario ini?
Terjadi situasi yang
mirip di Amerika Serikat
dimana pengawasan
eksternal dan tindakan
dari penegak hukum
dijalankan bersama.

25

16/06/2014

Siapa yang melakukan Pencegahan dan


Pengawasan?
Internal di RS:
Ada tim pencegahan fraud
Internal di BPJS:
Unit anti Fraud dalam
struktur BPJS yang saat ini
sudah dibentuk

Eksternal BPJS;
Dewan SJSN
Pengawas Independen:
OJK
KPK (khususnya untuk
pencegahan).
Kemenkes/Dinas
Kesehatan (?)
Polisi (Bareskrim)

Penutup
Anda percaya skenario
mana yang akan
berjalan?
Skenario mana yang
seharusnya ditempuh?

26

16/06/2014

Skenario C:
Aspek negatif
Dapat menyakitkan kalau
memang ada dokter atau
manajer rumahsakit yang
masuk penjara karena
fraud.

Aspek positif
Terjadi pencegahan dan
penindakan yang
diharapkan mampu
mengurangi kerugian
negara akibat fraud
Mencegah fraud menjadi
penyakit menular dalam
manajemen JKN

Terimakasih
Materi detail dapat dipelajari di
www.mutupelayanankesehatan.net

27