Anda di halaman 1dari 4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Berwarna
3 x 4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama Lengkap (sesuai ijazah)

NIP

--

Pangkat dan golongan ruang

--

Tempat Lahir/Tgl. Lahir

Kabupaten Tempat Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status Perkawinan

Pria/Wanita *)
Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
9

Alamat

c. Kecamatan

Rumah

d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut

10

Keterangan

d. Bentuk muka

Badan

e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

11

Kegemaran (Hobby)
*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN

1
1

SD

SLTP

SLTA/SMK

DI

DIII

S1

TEMPAT

NAMA KEPALA
SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN
PROMOTOR

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

NAMA KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL
BLN/THN/S/D
TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN

TEMPAT

KETERANGAN

III.

RIWAYAT PEKERJAAN
MULAI

NO

JABATAN

IV.

DAN

SURAT KEPUTUSAN

SAMPAI

GOL. RUANG
PENGGAJIAN

GAJI
POKOK

JABATAN

NOMOR

TANGGAL

PENGALAMAN KELUAR NEGERI


NO
1

NEGARA
2

TUJUAN KUNJUNGAN
3

LAMANYA
4

YANG MEMBIAYAI
5

V. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO
1

NAMA
2

TEMPAT
LAHIR
3

TANGGAL
LAHIR
4

JENIS
KELAMIN
3

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
NIKAH
5

PEKERJAAN

KET.

2. Anak
NO
1

NAMA
2

TANGGAL
LAHIR
5

PEKERJAAN

KETERANGAN

3. Bapak dan Ibu kandung


NO
1

NAMA
2

TGL. LAHIR/UMUR
3

PEKERJAAN
4

KETERANGAN
5

4. Bapak dan Ibu mertua


NO
1

NAMA
2

TGL. LAHIR/UMUR
3

PEKERJAAN
4

KETERANGAN
5

5. Saudara Kandung
NO
1

NAMA
2

JENIS
KELAMIN
3

TANGGAL
LAHIR/UMUR
4

PEKERJAAN
5

KETERANGAN
6

VI. KETERANGAN ORGANISASI


1.

Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah


NO
1

NAMA
ORGANISASI
2

KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
3

DALAM TH
S/D TH
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi


NO
1

NAMA
ORGANISASI
2

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TH
S/D TH
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai


NO
1

NAMA
ORGANISASI
2

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TH
S/D TH
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN


NO
1

NAMA KETERANGAN
2

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK / SKCK

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA /


NAPZA

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4

TANGGAL

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP


PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

()

PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan CAPITAL/BALOK DAN TINTA HITAM.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di
atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. kolom yang kosong diberi tanda z.

Beri Nilai