PRESENTACION DE CASO

CLINICO
CURSO BIMENSUAL DE
RESIDENTES DE
CARDIOLOGIA SETIEMBRE
2013

MR3 ARTURO LAMAS NIZAMA HOSPITAL NACIONAL EDGARDO

REBAGLIATI MARTINS

PRESENTACION DE CASO CLINICO

CIV POST INFARTO
A PROPOSITO DE UN CASO, HNERM
2013.

MR3 ARTURO LAMAS NIZAMA HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

CASO CLINICO
PACIENTE MUJER DE 62 AOS, NATURAL
DE CHINCHA:

ANTECEDENTES

HTA+. DLP+. ARTRITIS REUMATOIDE (DESDE HACE 14).

NIEGA DMII, TABACO, IMA PREVIO. NO ANTECEDENTE DE

ANGOR O DISNEA PREVIOS.

ARRITMIA VENTRICULAR? (HACE 14).

MH: PREDNISONA 10MG QD, ATENOLOL 50MG QD,

CLOROQUINA 1TB QD, IBUPROFENO 400MG QD.

RAM: NIEGA

CASO CLINICO

ANAMNESIS: TE: 72 horas.

7/6/13 19:00 HORAS, INICIA CON DT OPRESIVO IRRADIADO A

MSI + SNV. ACUDE A ESSALUD CHINCHA, CURSO CON
EPISODIOS RECURRENTES QUE CEDIERON CON
MEDICACIN, PRIMER EKG DEL 08/06/13, 00:28 HRS.

11/6/13 01:00HRS, PRESENTA NUEVAMENTE EPISODIO DE

DOLOR RETROESTERNAL EVA 4/10, POR LO CUAL ES
REFERIDA A LAS 16:00HRS CON DX IMA ANTERIOR.

11/6/13 20:57HRS, INGRESO A EMG HNERM NO DT, PERO

CURSA CON TAQUICARDIA.

CASO CLINICO

ANAMNESIS:

EN EMERGENCIA HNERM SE LE ENCUENTRA CON PA:

128/78MMHG, FC: 110, FR: 16, SATO2: 95%, FIO2: 0.21.

EKG: RS, STE II, III, AVF, V1 V5.

EKG2: RS, rS V1-V2, QS V3 V4, Qr II III AVF.

DESPUES DE HALLAZGOS DE EXAMEN FISICO,

INGRESA A SALA DE HEMODINAMICA PARA REALIZAR
CATETERISMO CARDIACO + COLOCACION DE BCIAO.

CASO CLINICO

EXAMEN FISICO:

REG, REH, LOTEP, IY (-).

PA: 130/80MMHG FR: 22X

TYP: MV DISMINUIDO EN BASES, CRPITOS ESCASOS EN

FC: 118X SO2: 97% (FIO 0:21%)

BASES.

CV: RCR SS III/VI RUDO PARAESTERNAL IZQUIERDO.

RESTO NO CONTRIBUTORIO.

EKG

EKG

EKG

EKG

RX DE TRAX

CASO CLINICO

DIAGNOSTICOS:

IMA Q APICAL KKII (96 HRS DE EVOLUCION).

CIV APICAL POST INFARTO.

ARTRITIS REUMATOIDEA (ANTECEDENTE).

CASO CLINICO

ECOCARDIOGRAMA:

SIV: 16MM

VEL E: 91 CM/SEG

VID: 41 MM

VEL A: 117 CM/SEG

VIS: 28 MM

TDE: 263 M/SEG

PPVI: 13

RAIZ DE AORTA: 35 MM

FE: 48% (SIMPSON).

VD AD: 22 MMHG

PSAP: 32MMHG

CASO CLINICO

ECOCARDIOGRAMA:

CONCLUSIONES:

11/6: FE 45%, ACINESIA APICAL, CIV SHUNT IZQ A DER X

ROTURA.

16/06: FE 48%, DD I, HIPOCINESIA MEDIAL SEPTAL

ANTERIOR, ANTERIOR E INFERIOR, ACINESIA LATERAL
APICAL, ANTERIOR APICAL, REGION SEPTAL POSTERIOR E
INFERIOR APICALES ANEURISMATICAS. CIV AMPLIO
MEDIO APICAL CON SHUNT IZQ A DER DE 20MM, GC
2,8L/MIN, IC 1,9L/M2.

CASO CLINICO

ECOCARDIOGRAMA:

CONCLUSIONES:

21/6: FE 48%, CIV AMPLIO 24MM EN DISTOLE A

NIVEL MEDIO APICAL DE SIV.

24/6: FE 45% DD I, ACINESIA ANTERIOR E

HIPOCINESIA SEPTAL, DEFECTO SEPTAL
CORREGIDO.

ECOCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

IMA APICAL CON ROTURA DE SEPTUM VENTRICULAR

IMA APICAL CON ROTURA DE SEPTUM VENTRICULAR

EXAMENES DE LABORATORIO
12/06/13

13/06/2013

15/06/2013

21/06/2013

HEMOGLOBINA

9.70

10.5

10.4

10.2

LEUCOCITOS

12880

9250

8010

10 330

ABASTONADOS

3%

0%

0%

4%

PLAQUETAS

269 000

242 000

225 000

376 000

CREATININA

0.92

0.74

0.73

0.78

UREA

29

62

56

61

EXAMENES DE LABORATORIO
11/06/13

13/06/2013

15/06/2013

CPK - MB

102

8.40

4.30

TNT

1.56

2.01

1.30

COLESTEROL

288

HDL - C

73

TRIGLICERIDOS

204

LDL C

189

PCR

1.97
MG/DL

CATETERISMO CARDIACO Y
COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO

CATETERISMO CARDIACO Y
COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO

CATETERISMO CARDIACO Y
COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO

CATETERISMO CARDIACO Y
COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO

CATETERISMO CARDIACO Y
COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO

CATETERISMO CARDIACO Y
COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO

CATETERISMO CARDIACO Y
COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO

CATETERISMO CARDIACO Y
COLOCACION DE BALON INTRAAORTICO

CALCULOS HEMODINAMICOS
12/06/13

13/06/13

14/06/13

21/06/13

AD

14

PCP

10

10

12

26

PAPM

22

24

18

36

PAS MEDIA

76

80

80

80

GC

2.56

2.4

3.33

4.2

IC

1.85

1.7

2.22

2.7

RVS

2144

2400

1849

1352

RVP

384

466

144

480

CALCULOS HEMODINAMICOS
12/06/13

13/06/13

14/06/13

21/06/13

SATO2AD

54

50

68.2

64

SATO2 VI

96

94.2

98.1

94

SATO2AP

82/81

73.7

85.9

81

HB

10.5

10.5

11

10.4

QP/QS

2.8

2.1

2.3

2.7

CASO CLINICO

DIAGNOSTICOS:

IMA Q APICAL KKII (96 HRS DE EVOLUCION).

CIV APICAL POST INFARTO.

TERAPEUTICA INICIAL
11/06/2013

NPO.

NACL 0.9% 1000CC: 20CC/HR

ENOXAPARINA 60MG SC C/ 12 HORAS.

BCIAO 1:1.

FUROSEMIDA 20MG 1 AMP EV C/12 HORAS.

ASPIRINA 100MG 1 TB QD.

ATORVASTATINA 10MG 4 TAB QD.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Mantener adecuado gasto cardiaco indexado.

PCP: menor de 18 mmHg.
Presin arterial media entre 65 80mmHg.
Diuresis > 0.5 ml/kg/ hora.
Lactato srico < 2 mmol/L.
SatO2 > 94%.

EVOLUCION

PACIENTE INGRESA A UCICOR POST CATETERISMO CON

PA: 120/57, FC: 87, FR: 20X MINUTO, SATO2: 96%, FIO2: 0.21,
NO CREPITOS, TOLERANDO DECUBITO.

DENTRO DE SUS EXAMENES DE RUTINA SE ENCONTRO

EXAMEN DE ORINA PATOLOGICO (E COLI SENSIBLE A
CEFTRIAXONA, 13/06/2013), CON SINTOMAS URINARIOS
BAJOS, FEBRICULA, POR LO CUAL SE INICIO CEFTRIAXONA
2GR EV CADA 24 HORAS.

EVOLUCION

LA PACIENTE SE MANTUVO SIN SIGNOS CLINICOS DE

CONGESTION PULMONAR, MANTENIENDO DIURESIS
ADECUADA, ADEMS NO PRESENT DOLOR TORACICO. EL
DIA 21/06/2013 CURSA CON SIGNOS DE CONGESTION
PULMONAR, PA: 110/50, FC: 78, FR: 21, IY+, CUADRO QUE
RESPONDE A TERAPIA CON DIURETICOS EV.

DEBIDO A FALTA DE INSUMOS PARA REALIZAR CIRUGIA DE

CIERRE DE CIV + BY PASS AO CO A DA A LA BREVEDAD
SE CONTINUO CON MANEJO MEDICO HASTA EL DIA
22/06/2013, DIA EN QUE LA PACIENTE INGRESO A SOP.

TERAPEUTICA
21/06/2013

ASPIRINA 100MG 1TB C/ 24 HORAS.

ENALAPRIL 20MG TAB BID.

ENOXAPARINA 60MG SC C/12 HORAS.

FUROSEMIDA 20MG 1 AMP C/ 8 HORAS.

ATORVASTATINA 10MG 4 TAB C/ 24 HORAS

BISOPROLOL 5MG TAB DIA.

BCIAO 3:1

REPORTE OPERATORIO (22/06/13)

DX PRE - QX: ROTURA DE SIV APICAL POST IMA + ECOC

QX: REPARACIN DE ROTURA DE SIV C/PPB + BPAC

AO-DA C/VSAF C/ CEC.

TCEC: 2H13M

TC. AO: 2H6M

TQX: 3H

HALLAZGOS:

DEFECTO SEPTAL POST IMA DE APROX 2X2CM APICAL.

REA NECRTICA DE 4X3CM APICAL, PARED LIBRE DELGADA

COMPLICACIONES:

NINGUNA, SALE DE BOMBA CON LATIDO ESPONTNEO Y APOYO DE

DOBUTAMINA.

EVOLUCION POST CIRUGIA

AUN EN VM, SE RETIRA APOYO CON BCIAO EL DIA 22/06/13 A LAS

22:00HRS, MANTENIENDO ADECUADA PAM.

DESTETADA DE VM EL DIA 24/06/2013, CON MODO CPAP DESDE

EL DIA PREVIO, CURSA CON LEVE CONGESTION PULMONAR, ES
TRANSFERIDA A UCICOR EL DIA 25/06/2013, CON EVOLUCION
FAVORABLE, HASTA EL DIA DE ALTA 01/07/2013.

ECO CONTROL: FE: 45%, NO DEFECTO RESIDUAL (CIV).

EXAMENES DE LABORATORIO
22/06/13

23/06/2013

25/06/2013

26/06/2013

HEMOGLOBINA

10.80

12.1

11.4

13.8

LEUCOCITOS

13552

9410

15770

11770

ABASTONADOS

18%

6%

4%

4%

PLAQUETAS

151 000

159 000

174 000

189 000

CREATININA

0.69

0.85

0.71

0.63

UREA

49

67

60

49

EXAMENES DE LABORATORIO

22/06/13

25/06/2013

26/06/2013

CPK - MB

26.70

3.40

3.30

TNT

0.571

0.293

0.260

TERAPEUTICA
01/07/2013

ASPIRINA 100MG 1 TAB VO C/ 24 HORAS.

ATORVASTATINA 40MG 1 TAB QD.

IRBESARTAN 150MG 1 TAB BID.

AMLODIPINO 10MG TAB DIA.

FUROSEMIDA 40MG TAB DIA.

ESPIRONOLACTONA 25MG 1 TAB DIA.

BISOPROLOL 5MG 1 TAB DIA.

CONTROL POST QX

CONTROL POST QX

CONTROL POST QX

CONTROL POST QX

CONTROL POST QX

CONTROL POST QX

CIV POST INFARTO

CONCLUSIONES

LOS CUADROS DE CIV POST INFARTO DEBEN SOSPECHARSE

TRAS INFARTOS ANTERIORES O INFERIO POSTERIORES (Y/O
LATERALES) CON O SIN EVIDENCIA DE COMPROMISO
HEMODINAMICO Y LA PRESENCIA DE UN SOPLO SISTOLICO
RUDO PARAESTERNAL.

TRAS ESTA PRESENTACIN, LA REALIZACION DE UNA

ECOCARDIOGRAFIA DE FORMA URGENTE ES MANDATORIA.

CONCLUSIONES

EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE UN CIV POST INFARTO DEBE

REALIZARSE DE MANERA URGENTE, A PESAR DEL ALTO RIESGO
QUIRURGICO, DEBIDO A LA POSIBILIDAD LATENTE DE
PROGRESIN DEL DEFECTO Y MAYOR DETERIORO
HEMODINAMICO DEL PACIENTE.

CONCLUSIONES

EL TRATAMIENTO PERCUTNEO DEL CIV POST INFARTO SE

MANTIENE AUN COMO ALTERNATIVA AL TRATAMIENTO
QUIRURGICO INICIAL, CON MEJORES RESULTADOS EN
AQUELLOS PACIENTES SIN SHOCK CARDIOGENICO. DEBERA AUN
ESTABLECERSE SU PAPEL EN EL CIERRE PRIMARIO DE CIV,
CIERRE DE DEFECTOS RESIDUALES POST QX Y COMO PUENTE A
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEFINITIVO.

MUCHAS GRACIAS