Anda di halaman 1dari 33

PRESENTASI KASUS

KEHAMILAN DENGAN BEKAS SEKSIO SESAREA

Oleh:
Farid Nurdiansyah
109103000030
Pembimbing:
dr. Arvid Tardan, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK STASE OBSTETRI GINEKOLOGI


RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
2014

BAB I
PENDAHULUAN
1

Selama beberapa dekade yang lalu, parut uterus dipercaya merupakan kontraindikasi
untuk melakukan persalinan normal karena dapat mengakibatkan ruptur uterus. Pada tahun
1916, Cragin membuat pernyataannya yang dikenal Once a cesarean, always a cesarean.
Namun, saat ini pernyataan tersebut tidak lagi dipakai. Saat pernyataan tersebut dikeluarkan,
seksio sesarea dilakukan dengan sayatan vertikal pada korpus uteri (secara klasik). Sekarang
umumnya memakai teknik sayatan melintang pada segmen bawah rahim.1,2
Di Indonesia angka kejadian seksio sesarea pada tahun 2009 telah mencapai 29,6%.
Dengan meningkatnya frekuensi seksio sesarea ini, maka dapat meningkat pula angka
kejadian ibu hamil dengan riwayat pernah melahirkan dengan seksio sesarea serta penyulit
yang dialami saat persalinan. Di Inggris, frekuensi seksio sesarea ulangan pada ibu yang
pernah seksio sesarea sebelumnya sekitar 28% dari kelahiran yang ada. Selain itu, di
Australia selatan sekitar 56,6% seksio sesarea elektif dan 13,9% seksio sesarea emergensi
dialami oleh ibu yang pernah seksio sesarea sebelumnya. Di RSUP DR.M.Djamil Padang,
kasus persalinan pada ibu dengan riwayat seksio sesarea pada persalinan sebelumnya pada
tahun 2004 sekitar 8,90%.

Sebagai usaha untuk mengatasi peningkatan kelahiran sesarea,

American College of Obstetricans and Gynecologists (1998) merekomendasikan bahwa


sebagian besar wanita yang pernah sebelumnya satu kali menjalani kelahiran sesarea
transversal rendah harus dikonseling untuk mencoba persalinan pada kehamilan berikutnya.1
Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) atau Trial of Labor After Cesarean (TOLAC)
adalah proses persalinan per vaginam yang dilakukan terhadap pasien yang pernah
mengalami seksio sesarea pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi pada
dinding rahim (misalnya satu atau lebih miomektomi intramural). Sedangkan ERSC( Elective
Repeated Sectio Caesarean ) adalah cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada
dinding rahim bekas seksio sesarea sebelumnya dengan syarat rahim dalam keadaan utuh
serta berat janin di atas 500 gram.
Oleh karena itu, setidaknya ada 2 pilihan bagi ibu dengan riwayat persalinan seksio
sesarea sebelumnya yaitu TOLAC (Trial of Labor after Caesarean) atau ERSC ( Elective
Repeated Sectio Caesarean ).
Sehingga dalam tulisan ini akan dibahas tentang
keuntungan dan kerugiannya bagi calon ibu dan bayi.
2

kedua jenis opsi tersebut,

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Seksio sesarea
Seksio Sesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu
insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta
berat janin di atas 500 gram.4
Seksio sesarea merupakan salah satu tindakan operasi yang tertua dan terpenting
dalam bidang obstetri. Operasi ini bertujuan mengeluarkan janin melalui suatu jalan yang
dibuat pada dinding perut dan uterus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah kematian janin
maupun ibu sehubungan dengan adanya bahaya atau komplikasi yang akan terjadi bila

Per 100
Kelahiran

persalinan dilakukan pervaginam.5

TAHUN
Grafik 1 . Rasio Total Seksio Sesarea, Seksio Sesarea Primer dan VBAC, 19892007 6

Adapun Indikasi dilakukannya Seksio Sesarea adalah:4


Indikasi ibu
1. Panggul sempit absolut
2. Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi
3. Stenosis serviks/vagina
4. Plasenta previa
5. Disproporsi sefalopelvik
6. Ruptur uteri membakat
Indikasi janin
1. Kelainan letak
2. Gawat janin
Jenis Seksio Sesaria
Jenis seksio sesarea adalah sebagai berikut: 4
1. Seksio sesarea klasik : pembedahan secara Sanger (insisi mediana)
2. Seksio sesarea trans peritoneal profunda : pembedahan pada segmen bawah rahim
3. Seksio sesarea diikuti dengan histerektomi
4. Seksio sesarea ekstraperitoneal
5. Seksio sesarea vaginal

The incision made in the uterine wall for a cesarean birth may be low transverse, low vertical, or high vertical. The type of
incision made in the skin may not be the same type of incision made in the uterus.

VBAC versus ERCS


Resiko pada janin
Ruptur uterus dan komplikasi yang berkaitan dengannya meningkat pada percoabaan
persalinan. Salah satu penelitian yang dilakukan oleh Maternal Fetal Medicine Units Network
menyebutkan bahwa resiko terjadinya ruptur uteri lebih tinggi pad wanita yang menjalani
percobaan persalinan yaitu 7 per 1000 dan tidak terjadi ruptur uteri pada kelompok sesarea
elektif. Angka lahir mati dan hypoxic ischemic encephalopathy lebih besar pada kelompok
percobaan persalinan. Resiko absolut ruptur uterus akibat percobaan persalianan
menyebabkan kematian janin yaitu 1 per 1000. Penelitian lain, Smith dkk, menyebutkan
bahwa resiko kematian perinatal akbat pelahiran adalah 1,3 per 1000 di antara 15.515 wanita
yang menjalani VBAC.1

Tabel Komplikasi pada wanita dengan riwayat pelahiran sesarea di NICHD Maternal Fetal
Medicine Units Network, 1999-20021

Resiko pada ibu


Penelitian Landon, dkk (2004) menyebutkan bahwa angka mortalitasmaternal tidak
berbeda secara bermakna antara wanita yang menjalani persalinan percobaan dibandingkan
dengan wanita yang menjalani sesarea elektif berulang. Secara spesifik, angka kematian
maternal untuk wanita yang menjalani sesarea elektif berulang adalah 5,6 per 100.000
dibandingkan dengan 1,6 per 100.000 untuk menjalani percobaan persalianan. Penelitian
Rossi dan DAddrio (2008) juga melaporkan peningkatan insiden komplikasi maternal
keseluruhan yaitu wanita dengan VBAC yang gagal sebesar 17% dibandingkan dengan
VBAC yang berhasil 3%.1

Wanita yang mempertimbangkan pilihan untuk melahirkan setelah caesar sebelumnya


sebaiknya diinformasikan bahwa VBAC yang direncanakan memiliki resiko ruptur uterina
sebesar 22-74/10.000. Tidak ada resiko ruptur uterina pada wanita dengan ERCS.11
Ruptur uterina pada uterina tanpa skar sangat jarang sekitar 0.52.0/10,000 kelahiran,
resiko ini terutama pada wanita kelahiran multipara. Studi NICHD melaporkan bahwa resiko
untuk ruptur uterina simptomatik saat aterm sebesar 74/10,000 VBAC yang direncanakan.
Terdapat tanpa resiko pada wanita dengan ERCS. Studi dengan design metodologi berbeda
melaporkan perkiraan resiko ruptur uterina yang sama padaVBAC yang direncanakan. Pada
review sistematik dan non-sistematik sebesar 39,43, dan 62/10.000, studi retrospektif 22, 33,
35 dan 65/10.000. 11
Walaupun jarang, ruptur uterina berhubungan dengan morbiditas maternal dan
perinatal serta mortalitas perinatal. Terdapat bukti dari satu studi kasus-kontrol bahwa wanita
yang mengalami demam intrapartum dan postpartum pada kelahiran caesar sebelumnya
mengalami peningkatan resiko ruptur uterina pada persalinan VBAC direncanakan
selanjutnya (OR 4.02, 95% CI 1.0415.5). 11
Wanita yang mempertimbangkan pilihan untuk melahirkan setelah caesar sebelumnya
sebaiknya diinformasikan bahwa VBAC direncanakan dibandingkan dengan ERCS memiliki
tambahan resiko 1 % transfusi darah atau endometritis. 11
Wanita yang mengalami VBAC yang direncanakan dibandingkan dengan ERCS
memiliki resiko membutuhkan transfusi darah lebih besar (170/10,000 vs 100/10,000) dan
endometritis (289/10,000 vs 180/10,000). 11
Tidak ada perbedaan signifikan secara statistik antara VBAC yang direncanakan dan
ERCS dalam hubungannya dengan histerektomi (23/10,000 vs 30/10,000), penyakit
tromboembolik (4/10,000 vs 6/10,000) atau kematian maternal (17/100,000 vs 44/100,000).
Mayoritas kasus kematian maternal pada wanita dengan seksio cesarea sebelumnya akibat
penyakit medis (seperti tromboembolisme, embolisme cairan amnion, preeklampsia dan
komplikasi operasi). Kematian maternal dari ruptur uterina pada VBAC yang direncanakan
terjadi pada kurang dari 1/100.000 kasus di negara berkembang, perkiraan ini berdasarkan
informasi dari laporan kasus. 11
Wanita yang mengalami VBAC yang direncanakan sebaiknya diinformasikan bahwa
keputusan ini menyebabkan tambahan resiko kematian perinatal yang berhubungan dengan
kelahiran sebesar 23/10,000 dibandingkan ERCS. 11

Pada studi di large centre didapatkan VBAC yang direncanakan berhubungan


dengan resiko stillbirth antepartum di atas kehamilan 39 minggu sebesar 10/10,000 dan
4/10,000 resiko kelahiran berhubungan dengan kematian perinatal. Resiko ini bisa dikurangi
dengan ERCS saat awal minggu ke-39. 11
Wanita yang mempertimbangkan pilihan kelahiran setelah cesarea sebelumnya
sebaiknya diinformasikan bahwa VBAC yang direncanakan memiliki resiko bayi mengalami
hypoxic ischaemic encephalopathy sebesar 8/10.000. 11
Wanita yang mempertimbangkan untuk melahirkan setelah seksio cesarea sebelumnya
sebaiknya diinformasikan bahwa resiko komplikasi anestesi sangat rendah. Komplikasi yang
berhubungan dengan prosedur anestesi sangat jarang. Dari wanita yang mengalami seksio
cesarea (darurat dan elektif) pada studi NICHD, 93 % mendapat anestesi regional dan hanya
3 % prosedur regional gagal. Terdapat 1 kematian maternal (2.7/100,000) akibat masalah
anestesi (intubasi gagal). 11
Wanita yang mempertimbangkan untuk melahirkan setelah cesarea sebelumnya
sebaiknya diinformasikan bahwa ERCS meningkatkan resiko komplikasi serius pada
kehamilan selanjutnya. 11
Resiko yang meningkat dengan bertambahnya jumlah kelahiran caesar yang berulang
seperti plasenta akreta, jejas ke kandung kemih, usus atau ureter, ileus, perlunya ventilasi
post-operasi, ICU admission, histerektomi, transfusi darah membutuhkan 4 atau lebih unit
dan durasi waktu operasi dan perawatan RS. 11
Pada studi NICHD, plasenta akreta terjadi pada 0.24%, 0.31%, 0.57%, 2.13%, 2.33%
dan 6.74% wanita yang mengalami kelahiran caesar pertama, kedua, ketiga, keempat, kelima
dan keenam. Histerektomi dibutuhkan pada 0.65%, 0.42%, 0.90%, 2.41%, 3.49% dan 8.99%
wanita yang mengalami kelahiran caesar pertama, kedua, ketiga, keempat, kelima dan
keenam. Pada wanita dengan plasenta previa, resiko plasenta akreta sebesar 3%, 11%, 40%,
61%, dan 67% untuk kelahiran caesar pertama, kedua, ketiga, keempat dan kelima atau lebih.
Sebuah studi retrospektif di Saudi Arabia juga menunjukkan peningkatan resiko jejas
kandung kemih (0.3%, 0.8%, 2.4%), histerektomi (0.1%, 0.7%, 1.2%) dan membutuhkan
transfusi (7.2%, 7.9%, 14.1%) dengan riwayat 2, 3 dan 5 kelahiran caesar. 11

Bagan perencanaan VBAC atau ERCS7


National Institutes of Health. dalam NIH Consensus Development Conference:
vaginal birth after cesarean: new insights tahun 2010 menjelaskan berdasarkan hasil
penelitian terbaru tentang kelebihan dan kekurangan VBAC/TOLAC dibandingkan ERSC.

Manfaat jangka pendek


o High grade evidence: mortalitas maternal lebih rendah
o Moderate Grade of Evidence: Rasio histerektomi sama dengan ERSC
o Low grade evidence : Lama perawatan lebih sedikit dibandingkan ERSC
Kerugian jangka pendek
o High grade evidence: tidak ada
o Moderate Grade of Evidence: Risiko Ruptur uteri lebih besar dibandingkan ERSC
Keuntungan jangka panjang
o High grade evidence: tidak ada
o Moderate Grade of Evidence: berkurangnya risiko malposisi dan malformasi plasenta
pada kehamilan berikutnya,
o Low grade evidence : tidak ada
Kerugian Jangka Panjang
o High grade evidence: tidak ada
o Moderate Grade of Evidence: tidak ada
o Low grade evidence : tidak ada
Pengaruh TOLAC pada bayi
o High grade evidence: tidak ada
9

o Moderate Grade of Evidence: Mortalitas perinatal meningkat bila dibandingkan dengan


ERSC
Low grade evidence : Mortalitas janin dalam kandungan meningkat pada TOLAC bila
dibandingkan ERSC, risiko terjadinya Hypoxic ischemic encephalopathy juga meningkat
pada TOLAC

Skema penatalaksanaan VBAC


Menurut Scott et al, manajemen VBAC dapat dilihat di bawah ini12:

Kandidat untuk percobaan persalinan


Beberapa faktor pertimbangan seleksi kandidat untuk VBAC yaitu:1
1. satu kali riwayat seksio sesaria dengan insisi segmen bawah rahim
10

2. Panggul adekuat secara klinis


3. Tidak ada parut uterus lain atau ruptur sebelumnya
4. dokter mudah dihubungi selama persalinan aktif, dapat memantau persalinan dan
melakukan seksio sesaria emergensi
5. Tersedianya anestesi dan sarana untuk seksio sesaria emergensi
Kontraindikasi VBAC
Beberapa faktor untuk dilakuakan VBAC antara lain: 8
1.
2.
3.
4.

Riwayat seksio sesaria jenis klasik atau adanya parut uterus berbentuk T terbalik.
Riwayat histerotomi atau miomektomi yang masuk ke cavum uteri.
Riwayat ruptur uterus.
Adanya kontraindikasi persalinan pervaginam seperti plasenta previa atau

malpresentasi.
5. Ibu yang menolak VBAC dan permintaan ERCS
Satu satunya sistem skoring yang memiliki nilai ketepatan yang cukup baik adalah
sistem skoring oleh Flamm yang merupakan hasil penelitian prospektif multisenter.

Tabel . Sistem Skoring Flamm untuk VBAC


Presentasi angka keberhasilan VBAC dengan sistem skoring Flamm9
Skor
0-2

Angka keberhasilan (%)


49

60

67

77

88
11

93

8-10

95

Dalam analisis sekunder terkini pada penelitian MFMU Network, Grobman dkk
(2007) membuat sebuah nomogram untuk membantu memperkirakan presentasi keberhasilan
VBAC.1
Nomogram prediktif untuk probabilitas pada VBAC.1

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keberhasilan TOLAC


12

Meningkatnya kemungkinan kesuksesan10


-

Kelahiran pervaginam sebelumnya


Kelahiran spontan

Menurunkan kemungkinan kesuksesan


-

Umur kehamilan lebih dari 40 minggu


Bertambah tua umur ibu
Semakin besar berat janin
Obesitas ibu
Ras selain putih
Preeklampsia
Indikasi berulangnya seksio sesaria
Pendeknya jarak antar kehamilan

SOGC Canada pada tahun 2005 mengeluarkan rekomendasi terhadap VBAC:8


1) Apabila tidak ditemukan adanya kontraindikasi, wanita dengan 1 kali sesarea dengan
irisan transversa segemen bawah harus diberikan pilihan utnuk dilakukannya partus
percobaan, disertai dengan penjelasan menyeluruh terhadap keuntungan dan
kerugiannya. Proses ini harus didokumentasikan disertai dengan inforrmed consent
dari pasien.
2) Tujuan wanita melakukan partus percobaan setelah sesaria harus dengan jelas tertulis,
dan jenis parut uterus pada sesar sebelumnya harus terdokumentasikan.
3) Untuk keselamatan saat persalinan , TOLAC harus dilakukan di rumah sakit yang
memiliki kemampuan melakukan operasi sesar, memiliki dokter obstetric, anastesi,
pediatric dan staf operasi.
4) Setiap rumah sakit harus memiliki peraturan tertulis menyangkut pemberitahuan
dan/atau konsultasi dengan dokter yang bertanggung jawab melakukan operasi
sesarea sito.
5) Pada tindakan TOLAC, rentang waktu yang direkomendasikan untuk melakukan
laparotomi adalah 30 menit.
6) Pengawasan janin terus menerus menggunakan Continuous electronic fetal
monitoring pada wanita dengan partus percobaan sangat direkomendasikan.
7) Kecurigaan ruptur uteri membutuhkan perhatian lebih dan laparotomi eksplorasi
untuk menurunkan tingkat morbiditas dan mortalitas.
8) Penggunaan oksitosin pada wanita dengan TOLAC tidak merupakan kontraindikasi.
9) Induksi dengan oksitosin selama persalinan meningkatkan risiko rupture uteri dan
harus dilakukan dengan hati-hati .

13

10) Induksi

Persalinan

dengan

menggunakan

Prostaglandin

E2

(dinoprostone)

dihubungkn dengan peningkatan risiko rupture uteri, dan tidak dianjurkan digunakan
kecuali pada beberapa kondisi tertentu dan dengan konseling yang cukup.
11) Prostaglandin E1 (misoprostol) berhubungan erat dengan risiko tinggi rupture uteri
dan tidak boleh digunakan dalam TOLAC.
12) Foley kateter secara aman dapat digunakan untuk mematangkan serviks dalam proses
TOLAC.
13) Data yang tersedia saat ini menunjukkan pada pasien TOLAC dengan seksio sesarea
lebih 1 kali memiliki tingkat keberhasilan yang baik, tetapi berhubungan langsung
dengan meningkatnya risiko rupture uteri.
14) Hamil kembar tidak direkomendasikan menjalani TOLAC
15) Diabetes mellitus bukan merupakan kontraindikasi TOLAC
16) Kecurigaan janin makrosomia bukan merupakan kontraindikasi TOLAC
17) Wanita yang akan melahirkan dalam jangka waktu 18-24 bulan pasca seksio sesarea
harus melalui diskusi dengan dokter yang akan menangani wanita tersebut mngenai
peningkatan risiko rupture uteri
18) Post date bukan merupakan kontraindikasi TOLAC
19) Diusahakan untuk mendapatkan laporan operasi sesar sebelumnya untuk menentukan
jenis irisan yang dipakai. Jika informasi tentang irisan sulit didapat, alasan seksio
sesarea sebelumnya mungkin dapat membantu menentukan jenis irisan yang dipakai.
Jika kemungkinan penggunaan irisan transversal segmen bawah rahim pada sesar
sebelumnyabesar, pilihan untuk melaksanakan TOLAC dapat diberikan pada ibu.

Pematangan serviks dan stimulasi persalinan


Oksitosin
Induksi atau augmentasi persalinan dengan oksitosin telah dihubungkan dengan
peningkatan angka kejadian ruptur uteri pada wanita yang menjalani VBAC. Dalam
penelitian MFMU Network yang dilaporkan oleh Landon, dkk(2004), ruptur uteri lebih
sering terjadi pada wanita yang diinduksi oksitosin saja yaitu 1,1% dibandingkan dengan
wanita yang bersalin secara spontan yaitu 0,4%. 1 Augmentasi dengan oksitosin tidak
dikontraindikasikan pada wanita yang menjalani TOLAC. Perlu pengawasan yang ketat jika
memang sangat dibutuhkan.8

14

Misoprostol
Prostaglandin E1 (misoprostol) berhubungan dnegan tingginya risiko ruptur uterus
dan tidak boleh dipakai pada TOLAC.8
Dinoprostone
Induksi menggunakan prostaglandin ES (dinoprostone) berhubungan dengan
meningkatnya risiko ruptur uterus dan seharusnya tidak dipakai kecuali pada keadaan yang
sangat jarang dan pemberian konseling yang baik sebelumnya. 8
Kateter foley
Kateter foley dapat dipakai secara aman untuk mematangkan serviks pada wanita
dengan TOLAC. 8

Keadaan-Keadaan Khusus
Riwayat Seksio Sesaria Lebih Dari 1 Kali
Pasien dengan riwayat seksio sesaria lebih dari 1 kali mempunyai risiko ruptur uterus
yang lebih tinggi. Pasien dengan riwayat seksio sesaria 2 kali mempunyai risiko ruptur uterus
sekitar 1,8%-3,7%. Pada penelitian lain didapatkan pasien dengan riwayat seksio sesaria 2
kali mempunyai risiko ruptur uterus lima kali lebih besai dibanding pasien dengan riwayat
seksio sesaria 1 kali. ACOG menyarankan VBAC pada pasien dengan riwayat seksio sesaria
2 kali hanya dilakukan apabila pasien sudah pernah persalinan pervaginam sebelumnya. 1
Makrosomia
Wanita yang menjalani TOLAC dengan janin makrosomia (lebih dari 4000 gr-4500gr)
mempunyai kemungkinan sukses VBAC lebih rendah dibanding janin nonmakrosomia.
Wanita dengan riwayat seksio sesaria karena distosia juga mempunyai kemungkinan sukses
VBAC lebih rendah apabila berat janin yang sekarang lebih besar dibanding yang terdahulu.10
Terdapat bukti terbatas bahwa risiko ruptur uterus lebih besar pada wanita yang tidak
pernah persalinan pervaginam sebelumnya dan menjalani TOLAC dengan janin makrosomia.
Hal ini penting untuk diingat karena data ini bergantung pada berat janin sebenarnya, bukan
perkiraan, yang membatasi keputusan klinik antenatal. Walaupun taksiran berat janin harus
dipertimbangkan saat membuat keputusan, suspek makrosomia saja bukan kontraindikasi
untuk TOLAC.10
Kehamilan Kembar
15

Penelitian menunjukkan bahwa VBAC pada kehamilan kembar terbukti aman dengan
angka kesuksesan 69%-84% tanpa peningkatan morbiditas dan mortalitas ibu dan janin.
Dengan demikian, kehamilan kembar bukan kontraindikasi TOLAC.8
Indikasi Seksio Sesaria Sebelumnya
Indikasi pada seksio sesaria yang sebelumnya menentukan tingkat kesuksesan VBAC.
Pada indikasi presentasi bokong, angka kesuksesan mencapai 91%. Pada indikasi gawat
janin, angka kesuksesan 84%. Sedangkan pada indikasi distosia, angka VBAC yang bisa
dicapai adalah 68%.1
Jarak Antar Kelahiran (Inter Delivery Time)
Secara logis dapat kita simpulkan bahwa risiko ruptur uterus akan semakin tinggi
apabila waktu penyembuhan belum cukup. Shipp dan para koleganya pada tahun 2001 secara
retrospektif meneliti hubungan antara jarak kelahiran dengan ruptur uterus pada 2409 wanita
dengan riwayat seksio sesaria 1 kali. Terdapat 29 (1,4%) kasus ruptur uterus. Mereka
menemukan bahwa jarak antar kelahiran 18 bulan atau kurang berhubungan dengan
peningkatan risiko ruptur uterus tiga kali lipat dibanding dengan mereka yang jarak antar
kelahirannya lebih dari 18 bulan.1
Komplikasi
-

Ruptur uteri

Kematian janin

Untuk itu, informed consent harus dibuat secara tertulis, yaitu menyangkut berbagai
kemungkinan yang akan terjadi dengan segala risikonya, termasuk risiko untuk dilakukan
seksio sesarea kembali.

BAB III

Ikhtisar Kasus

16

Pada tanggal 6 Juni 2014 datang pasien Ny. RR umur 34 tahun , rujukan dari
Puskesmas Cisauk karena PEB.

Pasien mengaku hamil 36 minggu. Hari pertama haid

terakhir tanggal 3-10-2013, Taksiran persalinan tanggal 10-7-2014. ANC di bidan dan Rumah
bersalin, USG 2x, terakhir dikatakan hasilnya normal. Pasien datang dengan keluhan sakit
kepala sejak sejak 3 jam SMRS. Keluhan mules-mules (-), keluar lendir (-), darah (-), demam
(-), keputihan (-). Keluhan nyeri ulu hati (+), pandangan kabur (+), sesak nafas(-), kejang (-).
BAK normal seperti biasanya. Saat ini pasien merasakan gerakan janin aktif. Pasien dengan
riwayat BSC 1x (2011) karena PEB.
Pada pemeriksaan generalis didapatkan Tekanan darah 170/100 mmhg, konjungtiva
anemis, dan edema pada kedua tungkai. Pada pemeriksaan obstetri didapatkan TFU 29 cm,
janin presentasi kepala tunggal hidup, his -, DJJ 140 dpm. Pada pemeriksaan Inspeksi
ginekologi didapatkan v/u tampak tenang, perdarahan (-).Pada pemeriksaan inspekulo
didapatkan portio licin, ostium tertutup, fluor (-),fluxus (-), valsava (-),Pada pemeriksaan
vaginal touche didapatkan porsio kenyal, posterior, 0cm, t = 3 cm, selaput ketuban utuh,
Kepala HI-II.
Pada pemeriksaan laboratorium (6/6/2014) didapatkan Hb: 7,7 g/dl, leukosit 11.300
ribu/ul, MCV: 73,9 fl, MCH: 23,4 fl, protein urin +2.
Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan hamil aterm, JPKTH, air ketuban berkurang.
Pada pemeriksaan CTG didapatkan kesan reassuring.
Pasien didiagnosis dengan G4P3 hamil aterm, JPKTH, air ketuban berkurang, belum
inpartu, BSC 1x, PEB dengan impending eklampsia, dan anemia mikrositik hipokrom. Pasien
ditatalaksana dengan MgSO4 40% bolus 4 grlanjut 1 gr/jam, Nifedipin 4x10 mg, NAC
3x600 mg, Vitamin C 2x400 mg, dan rencana transfusi PRC 500 cc, kemudian direncanakan
SC cito atas indikasi PEB dengan impending eklampsia dan BSC 1x. Dilakukan SCTPP+TP,
lahir bayi laki-laki 2500 gram, 47 cm, AS 8/9.
Follow up pasca operasi didapatkan hemodinamik stabil dengan tekanan darah
140/90. Pada hari ketiga perawatan pasca operasi, klinis pasien baik, luka operasi baik dan
diganti verban, tekanan darah 130/90, protein urin (-) dan pasien diperbolehkan pulang.

17

BAB IV

Analisa Kasus

Pasien selama ini kontrol ANC di bidan dan rumah bersalin. Pasien sudah melakukan
USG 2x yang dilakukan oleh dokter kandungan dan dikatakan hasil normal, tetapi pasien
tidak melakukan ANC di RSF. Pasien dengan riwayat SC sebelumnya seharusnya melakukan
USG sebelum kehamilan 32 minggu untuk melihat letak dan implantasi plasenta karena
mereka berisiko tinggi mengalami plasenta previa bahkan plasenta akreta. Pasien hamil
dengan bekas seksio sesarea seharusnya melakukan ANC di rumah sakit sejak umur
kehamilan 12 minggu sampai kelahiran yang didalammnya ada informasi untuk kelahiran
normal (VBAC) atau kelahiran sesarean berulang (ERCS), USG, konseling VBAC atau
ERCS, dan persiapan seksio sesarea jika itu yang dipilih adalah ERCS.
Pada pasien ini telah memenuhi kriteria kandidat VBAC yaitu pasien dengan satu
riwayat seksio sesaria dengan insisi segmen bawah rahim, panggul adekuat secara klinis,
tidak ada parut uterus lain atau ruptur sebelumnya, adanya dokter yang ada saat persalinan
aktif yang dapat memantau persalinan dan melakukan seksio sesaria emergensi, tersedianya
anestesi dan sarana untuk seksio sesaria emergensi. Pada pasien tidak ditemukan
kontraindikasi menjalani TOLAC karena pasien tidak menjalani seksio sesaria sebelumnya
dengan jenis klasik atau t terbalik, lalu tidak adanya riwayat histerotomi atau miomektomi,
tidak adanya riwayat ruptur uterus, dan tidak adanya kontraindikasi persalinan pervaginam
seperti plasenta previa atau malpresentasi.
Nilai keberhasilan VBAC menurut Flamming :
No.

Kriteria

Nilai

Ket.

- sebelum dan setelah seksio sesarea

- setelah seksio sesarea pertama

- sebelum seksio pertama

- tidak pernah

Umur kurang dari 40 tahun

Riwayat persalinan pervaginam:

18

Indikasi seksio sesarea pertama selain dari partus tak maju

Pendataran serviks dalam persalinan

- > 75%

- 25 75 %

- < 25%

Dilatasi serviks 4 cm atau lebih

Total

Skor
0-2

Angka keberhasilan (%)


49

60

67

77

88

93

8-10

95

Nomogram prediktif untuk probabilitas pada VBAC.1

19

Poin total : 61,25

Probabilitas kelahiran per vaginam 80%


Pasien didiagnosis PEB dengan impending eklampsia karena dari anamnesis
didapatkan keluhan sakit kepala, nyeri ulu hati, dan pandangan kabur. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 170/100 mmHg, nyeri tekan epigastrium, dan edema kedua
tungkai. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan proteinuria +2.

Prinsip penanganan

PEB adalah mencegah terjadinya eklampsia dengan pemberian antikejang profilaksis


MgSO4, meningkatkan kemungkinan anak hidup dengan mempertimbangkan waktu
20

terminasi kehamilan, persalinan dengan trauma minimal, dan mencegah hipertensi menetap.
Pada pasien ini sudah diberikan MgSO4 40% loading dose 4 gr iv bolus dan maintenance
dose 6 gr/6 jam iv. Pemberian antihipertensi Nifedipin 4 x 10 mg po dimaksudkan untuk
mengontrol tekanan darah. Sementara pemberian N-Acetyl Cystein dan Vitamin C
dimaksudkan sebagai antioksidan karena patofisiologi preeklampsia melibatkan proses stres
oksidatif pada plasenta.
Pasien didiagnosis anemia mikrositik hipokrom karena pada pemeriksaan fisik
didapatkan konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 7,7 g/dl, Ht
24%, MCV 73,9 fl, MCH 23,4 pg.

Pada pasien dengan anemia mikrositik hipokrom

kemungkinan dapat disebabkan oleh defisiensi besi atau talasemia. Untuk itu pada pasien ini
disarankan untuk pemeriksaan serum besi, TIBC, ferritin, dan morfologi gambaran darah tepi.
Pada pasien rencana transfusi PRC 500 cc karena untuk persiapan seksio sesarea.
Pada pasien ini dilakukan sc cito karena pasien hamil aterm dengan riwayat bekas
seksio 1 kali dan PEB dengan impending eklampsia. Jika tidak dilakukan penanganan segera
dikhawatirkan terjadi eklampsia yang nantinya akan meningkatkan angka morbiditas dan
mortalitas pada ibu dan janin.
Pada pasien ini juga tidak dipertimbangkan untuk pematangan serviks dan induksi
untuk menjalani TOLAC karena hal tersebut membutuhkan waktu yang cukup lama dan
induksi pada kehamilan dengan bekas seksio sesarea dapat meningkatkan resiko ruptur uteri.
Pasien ini dilakukan kontrasepsi mantab karena usia ibu 34 tahun, anak hidup ada 3,
permintaan dari pasien, riwayat preeklampsia, dan untuk mengurangi resiko ruptur uteri

21

BAB V

Kesimpulan dan Saran

Kesimpulan
Penatalaksanaan pada pasien ini sudah sesuai. Pasien pada akhirnya tidak bisa
dilakukan VBAC karena terdapat kondisi yang membutuhkan persalinan segera dan tidak
bisa dilakukan induksi pada pasien.
Saran
Pasien dengan riwayat seksio cesaria harus dilakukan antenatal care hingga persalinan
ditempat yang memadai untuk melakukan pemantauan ketat dan seksio cesaria emergensi.
Pasien yang memenuhi kriteria untuk VBAC harus ditawarkan untuk menjalani VBAC.
Dokter harus mendiskusikan dan memberikan informasi tentang keuntungan dan kerugian
VBAC pada pasien. Walaupun pada akhirnya keputusan menjalani VBAC atau seksio cesaria
elektif diputuskan oleh pasien sendiri.

22

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD.
William Obstetrics 22th Edition. USA: McGrawHill Companies.
2. Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan. Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2010.
3. Afriani A, dkk. Kasus Persalinan dengan Bekas Seksio Sesarea Menurut Keadaan
Waktu Mausk di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP dr. M. Djamil Padang. Jurnal
Kesehatan Andalas;2(3);2013.
4. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi. Ilmu bedah kebidanan. Jakarta: PT.
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010
5. Hendler, I., Bujould, E., 2004. Effect of Prior Vaginal Delivery or Prior VaginalBirth
After Cesarean Delivery on Obstetrics Outcome in Women Undergoing Trial of
Labor. The American College of Obstet Gynecol
6. National Institutes of Health. NIH Consensus Development Conference: vaginal birth
after cesarean: new insights. Consensus Development Conference statement. Bethesda
(MD): NIH; 2010.
7. Warren R, Arulkumaran SS. Best practic in Labour and Delivery. UK: Cambridge
University Press;2009
8. Martel MJ, Mackinnon CJ, Arsenault MY, et all. Guidelines for Vaginal Birth After
Previous Caesarean Birth. No.155. SOGC. 2005
9. www.aafp.org
10. ACOG practice bulletin no. 115. Vaginal birth after previous sesarian delivery. Obstet
Gynecol. 2010;116(2):452
11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth After Previous Caesarean
Birth. RCOG Green-top Guideline No. 45. February 2007.
12. Scott J. Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2011: 118: 342-50
23

24

Lampiran Status Pasien


IDENTITAS PASIEN
No RM

: 0636097

Nama

: Ny. RR

Jenis kelamin : Perempuan


TTL

: Boyolali, 27 Mei 1980

Umur

: 34 tahun

Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat

: Jl. GSI (KORPRI) blok B9 no. 02 Suradita, Cisauk RT/RW 1/9


Tangerang Banten

ANAMNESIS
Dilakukan Autoanamnesis Tanggal 6 Juni 2014
Keluhan utama
Rujukan dari Puskesmas Cisauk karena PEB
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengaku hamil 36 minggu. Hari pertama haid terakhir tanggal 3-10-2013,
Taksiran persalinan tanggal 10-7-2014. ANC di bidan dan Rumah bersalin, USG
2x, terakhir dikatakan hasilnya normal. Pasien datang dengan keluhan sakit kepala
sejak sejak 3 jam SMRS. Keluhan mules-mules (-), keluar lendir (-), darah (-),
demam (-), keputihan (-). Keluhan nyeri ulu hati (+), pandangan kabur (+), sesak
nafas(-), kejang (-). BAK normal seperti biasanya. Saat ini pasien merasakan
gerakan janin aktif.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, Asma, Alergi makanan
atau obat-obatan disangkal. Riwayat operasi seksio cesaria tahun 2011 di RS
karena PEB.
Riwayat Penyakit Keluarga :
25

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma, alergi pada keluarga
disangkal.
Riwayat Menstruasi
Pasien pertama kali mengalami menstruasi usia 12 tahun, selama 7 hari, ganti
pembalut 2-3 kali sehari. Pasien tidak pernah mengalami nyeri saat menstruasi,
bercak/flek di luar siklus menstruasi.
Riwayat Pernikahan
Pasien 1x menikah, usia pernikahan 12 tahun.
Riwayat Obstetri
G4P3A0
Partus pertama pada tahun 2002, hamil 9 bulan, lahir bayi laki-laki, spontan di rumah
bersalin, berat lahir 3900 gr, saat ini dalam keadaan sehat
Partus kedua pada tahun 2006, hamil 9 bulan, lahir bayi perempuan, lahir spontan di
rumah bersalin,berat lahir 3900 gr, saat ini dalam keadaan sehat
Partus ketiga pada tahun 2011, hamil 9 bulan, lahir bayi perempuan, lahir sesarea di
rumah sakit, berat lahir 4000 gr, saat ini dalam keadaan sehat
Kehamilan keempat saat ini.
Riwayat KB :
Pasien belum pernah menggunakan KB

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Berat Badan

: 86 kg

Tinggi Badan

: 160 cm

Tanda vital
Tekanan Darah

: 170/100 mmHg

Frekuensi Nadi

: 88 x/menit

Frekuensi napas

: 20x/menit

Suhu

: 37.0 C

Kepala

: Normocephal, rambut hitam.


26

Mata

: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, Pupil bulat,

isokor,RCL +/+, RCTL +/+


Hidung

: Mukosa licin, hiperemis (-), pembesaran konka (-), sekret (-)

Gigi dan Mulut

: Hygene oral baik, caries (-)

Leher

: Trakea terletak ditengah, KGB dan tiroid tidak teraba

membesar
Thoraks

: Mamae simetris, areola hiperpigmentasi

Jantung
Auskultasi

: S1-S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Auskultasi

: suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-.

Paru

Abdomen
Inspeksi

: Tampak membuncit seperti kehamilan

Palpasi

: Hepar dan Lien susah dinilai, Nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi

: timpani seluruh lapang abdomen

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal.

Ekstremitas

: akral hangat, edema tungkai +/+, CRT < 2 detik.

STATUS OBSTETRI
Abdomen
Inspeksi

: Perut membuncit, letak memanjang sesuai kehamilan,


striae gravidarum (+)

Palpasi

:L1 : TFU 29 cm, teraba satu bagian bundar, lunak, tidak


melenting
L2 :Teraba keras seperti papan di sisi kanan dan teraba
bagian-bagian kecil di sisi kiri
L3 :Teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan melenting
L4 : tidak dilakukan
27

His : Auskultasi

: DJJ : 140 dpm teratur

STATUS GINEKOLOGI
Inspeksi

: v/u tampak tenang, perdarahan (-)

Inspekulo

: portio licin, ostium tertutup, fluor (-),fluxus (-), valsava (-)

VT

: porsio kenyal, posterior, 0cm, t = 3 cm, selaput ketuban

utuh, Kepala HI-II


Kesan : TFU 29 cm, JPKTH, gerak janin (+), his -, DJJ 140 dpm

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
VER/HER/KHER/RDW
VER
HER
KHER
RDW
HEMOSTASIS
APTT
PT
INR
Fibrinogen
D-dimer
GDS
Fungsi Hati
SGOT
SGPT
Fungsi Ginjal

Hasil

Nilai Rujukan

7,7 g/dl
24 %
11,3 ribu/ul
337 ribu/ul
3,31 juta/ul

11,7-15,5
33-45
5,0-10,0
150-440
3,80-5,20

73,9 fl
23,4 pg
31,6 g/dl
20,3%

80,0-100,0
26,0-34,0
32,0-36,0
11,5-14,5

28,5
12,6
0,92
362
100
68 mg/dL

27.4-39.3
11.3-14.7
212-433
<300
70-149 mg/dL

12
8

0-34 U/l
0-40 U/I

28

asam urat
Ureum darah
Kreatinin darah
URINALISA
Urobilinogen
Protein urin
Berat Jenis
Bilirubin
Keton
Nitrit
Ph
Lekosit
Darah/HB
Glukosa urin/Reduksi
Warna
Kejernihan
SEDIMEN URIN
Epitel
Lekosit
Eritrosit
Silinder
Kristal
Bakteri
Lain-lain

4,5
15
0,5

<7 mg/dl
20-40
0,6-1,5 mg/dl

0.2
Positif 2
>=1.030
Negative
Positif 2
Negative
6.5
Negative
Trace
Negative
Yellow
Clear

<1
Negative
1.005-1.030
Negative
Negative
Negative
4.8-7.4
Negative
Negative
Negative
Yellow
Clear

+
3-5
1-3
Granula 1-3
Negative
Negative
Negative

0-5
0-2
Negative
Negative
Negative
Negative

Ultrasonografi

29

30

Hasil:
Plasenta korpus belakang, JPKTH, gerak nafas dan gerak janin >2x/10
BPD 89,5/ HC 314,6/ AC 309,7/ HL 56,8/ FL 68,6/ TBJ 2648/ ICA 8,4/SDAU 2,54
DJJ 140 dpm
Tidak tampak kelainan kongenital mayor saat ini
31

Kesan hamil aterm, JPKTH, air ketuban berkurang


CTG

Hasil:
Baseline: 135 dpm
Variabilitas: 5-25 dpm
Aselerasi (+)
Deselerasi (-)
His (-)
Kesan : Reassuring

Diagnosis Kerja
-

G4P3 hamil aterm, JPKTH, air ketuban berkurang, belum inpartu, BSC 1x, PEB
dengan impending eklampsia

Anemia mikrositik hipokrom ec susp. Defisiensi besi dd/talasemia

32

Tatalaksana
Rdx/ Observasi KU, TV, His, DJJ, perburukan PEB
CTG
Rth/ Rencana terminasi kehamilan SC Cito
Tatalaksana PEB
MgSO4 40% bolus 4 grlanjut 1 gr/jam
Nifedipin 4x10 mg
NAC 3x600 mg
Vitamin C 2x400 mg
Persiapan darah PRC 500 cc
Laporan Operasi (6 Juni 2014, pukul 09.00-10.00)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pasien berbaring posisi terlentang di atas meja operasi dalam spinal anestesi
Dilakukan aseptic dan antiseptic daerah lapangan operasi dan sekitarnya
Dilakukan insisi mediana, mengikuti parut luka lama
Setelah peritoneum dibuka tampak uterus gravidarum
SBU bebas perlekatan
SBU disayat tajam, ditembus tumpul, dibebaskan tajam kearah lateral
Kemudian dengan meluksir kepala dilahirkan bayi laki-laki 2500 gram, 47 cm,AS

8/9
8. Air ketuban jernih jumlah sedikit
9. Plasenta lahir lengkap
10. SBU dijahit hemostasis dikedua ujung, dijahit 1 lapis dg safil 1.0
11. Dilakuakan eksplorasi, kedua tuba dan ovarium dalam batas normal
12. Dilakukan tubektomi pomeroy
13. Dipastikan tidak ada perdarahan, alat dan kassa lengkap
14. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis, kulit dijahit subkutikuler dengan safil
no.3.0
15. Jumlah perdarahan 300 cc, urin 150 cc jernih

33