dan

NAMA PASIEN
OPERATOR
NO.MHS

:
:
:

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
BAGIAN PROSTHODONSIA
KARTU STATUS GIGI TIRUAN
JENIS PERAWATAN
RA : GT Lengkap/ GTS Lepasan
GT Cekat
RB : GT Lengkap/GTS Lepasan
GT Cekat

No
:........
Tanggal :

Nama Pasien :..

Nama Operator:
Jenis Kelamin: Pria/Wanita
NIM
: ....
Usia:
Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
Alamat Rumah (RT/RW) :
Telepon :
A. ANAMNESIS
1. Status Umum
a. Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan pembuatan gigi tiruan: Diabetes/jantung/Kelainan
darah seperti : anemia,hemophilia,leukemia/
Alergi/Gastrointestinal/Penyakit Infeksi seperti KP, Lues,Hepatitis,AIDS/tidak ada(*)
b. Penyakit lain :
c. Nama Dokter Kelurga/Telepon : ..
d. Kesimpulan Medis : ..

2. Status Khusus
a. Apakah pernah merasa giginya goyang? Ya/Tidak (*)
Kalau ya dibagian mana?
RA
: Depan ki/ ka (*) , belakang ki/ ka (*)
RB
: Depan ki/ ka (*) , belakang ki/ ka (*)
b. Apakah pernah merasa perdarahan dalam rongga mulut? Ya/ Tidak (*)
Kalau Ya, Spontan / Tidak (*), sejak
c. Sebab kehilangan/kerusakan gigi : Lubang besar/ gigi goyang/ benturan (*)
Pencabutan terakhir RA: gigi :..
Pencabutan terakhir RB : gigi :.
d. Apakah pernah dibuatkan gigi tiruan? Pernah / Tidak (*)
Pernah : -Pada RA/ RB/ RA & RB
-Bentuk : Gigi tiruan lepasan/ gigi tiruan Cekat (*)
-Pengalaman dengan gigi tiruan lama :......................
..
e. Mengapa pasien ingin dibuatkan gigi tiruan ( tujuan )?.....................................................................

B. PEMERIKSAAN KLINIK

1. Ekstra Oral
a. Muka
b. Profil
c. Pupil
d. Tragus
e. Hidung
f. Rima Oris
g. Bibir Atas
h.
i.

j.

k.

: Lonjong/ persegi/ segi tiga /kombinasi (*) simetris/ asimetris (*)

: Lurus/ Cembung/ Cekung (*)
: Sama Tinggi/ Tidak (*)
: Sama Tinggi/ Tidak (*)
: Simetris/asimetris (*) pernafasan melalui hidung: lancar/ tidak (*)
: Sempit/ Normal/ Besar
: Hipotonus/ Normal/ Hipertonus (*) Tebal / Tipis (*)
Simetris/asimetris (*) Panjang/ Pendek (*)
Bibir Bawah : Hipotonus/ Normal/ Hipertonus (*) Tebal / Tipis (*)
Simetris/asimetris (*) Panjang/ Pendek (*)
Kelenjar Getah Bening
- Submandibular kanan
: Sakit/ Tidak (*), teraba/ tidak (*)
- Submandibular Kiri
: Sakit/ Tidak (*), teraba/ tidak (*)
- Sublingualis
: Sakit/ Tidak (*), teraba/ tidak (*)
Sendi Rahang :
- Kiri
: Bunyi/ tidak (*), nyeri/ tidak (*), sejak .
- Kanan
: Bunyi/ tidak (*), nyeri/ tidak (*), sejak
- Buka Mulut :
Deviasi ke kiri/ kanan / Tidak Deviasi (*)
Trismus : mm/ Tidak Trismus (*)
Kelainan lain
Pembengkakan/ celah bibir/ celah langit-langit/ tic douloureux/ angular cheilitis/ pasca
bedah maksilotomi/ mandibulektomi/ THT (*)/

2. Intra Oral
a. Pemeriksaan Umum
1) Higiene mulut
2) Kalkulus
3) Stain
4) Saliva
5) Lidah

: Baik/ Sedang/ Buruk (*)

: Ada / Tidak (*)
: Ada / Tidak (*)
: Kuantitas
: Sedikit/ Normal/ Banyak (*)
Konsistensi : Encer/ Normal / Kental (*)
: Ukuran
: Kecil/ Normal/ Besar (*)
: Posisi Wright : Kelas I/ II/ III (*)
: Mobilitas
: Normal/ Aktif (*)
: Tinggi / Rendah (*)
: Sehat / ada kelainan (*)

6) Refleks Muntah
7) Mukosa Mulut
8) Gigitan
- Ada/ Tidak (*), bila ada : Stabil/ tidak stabil (*)
- Overbite
: Aterior .mm, Posterior .mm
- Overjet
: Aterior .mm, Posterior .mm
- Gigitan Terbuka
: Ada/ Tidak (*)
- Gigitan silang
: Ada / Tidak (*)
-Hubungan Rahang : Orthognati/ Retrognati/ Prognati (*)
9) Artikulasi :
- Cuspid protected/ group function/ artikulasi seimbang (*)
Ada
Tidak Ada
Kiri
Kanan
- Kontak Prematur
: Ada/ Tidak (*)
- Blocking
: Ada/ Tidak ada (*)
10) Daya Kunyah
: Normal/ Besar (*)

11) Pemeriksaan Rontgen :

Detal
: Perlu/ tidak (*), untuk gigi-gigi : .

Panoramik
: Perlu/ tidak (*), untuk gigi-gigi : .
TMJ
: Perlu/ tidak (*), untuk gigi-gigi : .
Interpretasi Foto : ..
.
12) Kebiasaan Buruk :
Bekertak gigi/ clenching/ menggigit bibir- benda keras/ mendorong lidah/
mengunyah satu sisi ki atau ka/ permobilitas rahang/ ...(*)
b. Pemeriksaan Gigi

1)
2)
3)

c.

Fraktur
:
Elemen
: Horisontal/ diagonal/ vertical (*)
Diagnosis : ..
..
Lain-lain : Gigi kerucut/ mesiodens/ diastema/ impaksi/ ekstrusi/ miring/ berjejal /
hipoplasia/ (*)

Pemeriksaan Lain
1) Vestibulum
RA
RB
2) Processus alveolaris
Rahang Atas
Bentuk
Ketinggian
Tahanan jaringan

Posterior kiri
Dlm/sdg/dgl (*)
Dlm/sdg/dgl (*)

Posterior kanan
Dlm/sdg/dgl (*)
Dlm/sdg/dgl (*)

Anterior
Dlm/sdg/dgl (*)
Dlm/sdg/dgl (*)

Segi 4/oval/Segi3 (*)

Tinggi/sedang/rendah (*)
Flaby/tinggi/ rendah (*)

Segi 4/oval/Segi3 (*)

Tinggi/sedang/rendah (*)
Flaby/tinggi/ rendah (*)

Segi 4/oval/Segi3 (*)

Tinggi/sedang/rendah (*)
Flaby/tinggi/ rendah (*)

Rahang Bawah
Bentuk
Segi 4/oval/Segi3 (*)
Segi 4/oval/Segi3 (*)
Ketinggian
Tinggi/sedang/rendah (*) Tinggi/sedang/rendah (*)
Tahanan jaringan Flaby/tinggi/ rendah (*)
Flaby/tinggi/ rendah (*)
Relasi Rahang
Anterior
: Prognati/ normal/ retrognati (*)
Posterior
: Kiri
: Normal/ gigitan silang (*)
Kanan
: Normal/ gigitan silang (*)
3) Frenulum
Labialis Superior
: Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Labialis Inferior
: Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Bukalis RA Kiri
: Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Bukalis RA Kanan
: Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Bukalis RB Kiri
: Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Bukalis RB Kanan
: Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Lingualis
: Tinggi/ sedang/ rendah (*)
4) Palatum
Persegi/ oval/ segi 3
: Dalam/ sedang/ dangkal (*)
Torus Palatina
: Besar/ Kecil/ tidak ada (*)
Palatum molle
: House kelas I/ II/ III (*)
5) Tuberositas alveolaris
Kiri
: Besar/ kecil
6) Undercut

Kanan

: Besar/ Kecil (*)

Segi 4/oval/Segi3 (*)

Tinggi/sedang/rendah (*)
Flaby/tinggi/ rendah (*)

Kiri
Kanan

RA
Ada/ Tidak ada (*)
Ada/ Tidak ada (*)

RB
Ada/ Tidak ada (*)
Ada/ Tidak ada (*)

7) Ruang retromilohioid
Kiri
: Dalam/ sedang/ Dangkal (*) Kanan
: Dalam/ sedang/ Dangkal (*)
8) Bentuk Lengkung rahang
: RA Persegi/ oval/ segi 3 (*)
: RB Persegi/ oval/ segi 3 (*)
9) Ruang Protesa
: Besar/ sedang/ kecil (*)
10) Perlekatan Dasar Mulut
: Tinggi/ normal/ rendah (*)
11) Lain-lain
Eksostosis
: Ada/ Tidak ada (*), Ada, regio :
Torus Mandibularis
: Ada/ Tidak ada (*)

C. SIKAP PASIEN : Filosofi/ exacting/ indifferent/ histerical

D. KUMPULAN DATA UTAMA ( HUBUNGAN DENGAN PROSTHODONSIA )

.
.

E. DIAGNOSIS
..

F. RENCANA PERAWATAN
Dibagi menjadi dua bagian :
1. Gigi Tiruan Lepasan
RA : Sebagian/ Lengkap (*), elemen
RB : Sebagian/ Lengkap (*), elemen
2. Gigi Tiruan Cekat
RA : Mahkota Tiruan/ Mahkota pasak/ GT jembatan (*), elemen
RB : Mahkota Tiruan/ Mahkota pasak/ GT jembatan (*), elemen.
1) Gigi Tiruan Lepasan : Sebagian/ Lengkap (*)
a. Perawatan PraProsthodontik
1. Perawatan periodontal
: Ada / tidak ada (*)
2. Perawatan bedah
: Ada/ tidak ada (*)
Ada
: Pencabutan gigi, elemen
Lain-lain : .
3. Konservasi Gigi
: Ada/ Tidak ada (*), Ada pada gigi-gigi .
4. Rekontouring
: Ada/ Tidak ada (*)
Ada : - Pembuatan mahkota
- Pengasahan gigi miring ..
- Pengasahan gigi ekstrud..
- Lain-lain..
5. Persiapan tempat cengkeram
: Ada/ Tidak ada (*)
Ada pada gigi-gigi.
6. Macam Cetakan :
a. RA
: mukostatis/ mukokompresi/ mukofungsional/ selective pressure (*)
b. RB
: mukostatis/ mukokompresi/ mukofungsional/ selective pressure (*)
7. Warna gigi
: .
b. Desain

2) Gigi Tiruan Cekat

a. Perawatan PraProsthodontik
1) Perawatan periodontal : Ada/ Tidak ada (*), Ada, pada gigi .
2) Konservasi Gigi
: Ada/ Tidak ada, Ada, pada gigi
3) Pencabutan gigi
: Ada/ Tidak ada, Ada, pada gigi
4) Pengasahan Selektif
: Ada/ Tidak ada, Ada, pada gigi
5) Perawatan Orthodonsi : Perlu/ tidak perlu (*)
6)
b. Mahkota Tiruan
Tipe
: Penuh/ sebagian (*)
Elemen
: ..
Warna :
Bahan
: .
Catatan Gigit : perlu/ tidak perlu (*)
Bahan Cetak
: Alginate/ rubber base (*)..
Macam Artikulator : Okludator/ Artikulator rata-rata/ semi adjustable (*)/.
c. Mahkota Pasak
Tipe
: Terpisah/bersatu (*) (detached/attached)
Elemen
: .
Warna :
Bahan
: Pasak : .
Mahkota : .
Catatan Gigit
: perlu/ tidak perlu (*)
Bahan Cetak
: Alginate/ rubber base (*)..
Macam Artikulator : Okludator/ Artikulator rata-rata/ semi adjustable (*)/..
d. Gigi Tiruan Jembatan
Tipe
: Rigid/ semi rigid/ cantilever/ Adhesive bridge (*)
Elemen
: .
Warna :
Bahan
: .
Catatan Gigit : perlu/ tidak perlu (*)
Bahan Cetak : Alginate/ rubber base (*)..
Macam Artikulator : Okludator/ Artikulator rata-rata/ semi adjustable (*)/.
e. Desain

G. PROGNOSIS

: Baik/ sedang/ Buruk (*)

H. DISKUSI
1. Pada Tanggal

: .

2. Catatan

: ..
.
..
Dosen,

I. PEMERIKSAAN ULANG
1. Relining

: Regio : tanggal :

2. Reparasi

: Regio : tanggal :
Sebab :

3. Lain-lain

: . tanggal : .

4. Keterangan

: ..
..

REKAPITULASI NILAI STATUS PROSTHODONSIA

A. ANAMNESIS
1. Status Umum 0 0.5 1
2. Status Khusus ... 0 0.5 1
B. PEMERIKSAAN KLINIK
1. Ekstra Oral ..
2. Intra Oral
a. Pemeriksaan umum
b. Pemeriksaan gigi
c. Pemeriksaan Lain ..

012
012
012
012

C. SIKAP PASIEN .

0 0.5 1

D.

0 0.5 1

KUMPULAN DATA UTAMA

E. DIAGNOSIS .

123

F.

RENCANA PERAWATAN
1. Gigi Tiruan Lepasan : Sebagian / Lengkap
a. Perawatan PraProsthodontik .. 0.5 1 1.5
b. Desain 0.5 1 1.5
atau
2. Gigi Tiruan Cekat
a. Perawatan PraProsthodontik . 0 0.5 1
1) Mahkota Tiruan
2) Mahkota Pasak
0 0.5 1
3) Gigi Tiruan jembatan
b. Desain 0 0.5 1

G.

PROGNOSIS . 0 0.5 1

H.

DISKUSI 4 7 10

I.

PEMERIKSAAN ULANG...

0 0.5 1

Total Nilai .
( 30 )

BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Pasien

: .( L/P ) No. Rekam Medis : ..

Nama Mahasiswa : ..... NIM : .

Tanggal Kunjunga
n
Ke - 1
Lab
Ke-2

Ke-2

Lab

Ke- 3
Lab
Ke- 4

Lab
Ke- 5
Lab
Ke-6
Lab

Ke- 7
Ke- 8
Ke- 9

Macam Pekerjaan
Status
Cetakan pertama RA
Cetakan pertama RB
Study cast RA/RB ( 2 buah )
Diskusi
Sendok cetak pribadi RA
Sendok cetak pribadi RB
( outline,wax spacer,stopper )
Uji Coba sendok cetak pribadi
(foto )
Muscle Trimming RA
Cetak Akhir RA
Muscle Trimming RB
Cetak Akhir RB
Working cast RA/RB ( 2 buah )
PPS ( Posterior Palatal Seal )
Blocking papilla incisivum & torus
palatinus
Wax up basis
Basis Akrilik ( Fleat akrilik )
Uji Coba basis akrilik
Bite Rim
Uji coba Bite Rim ( foto )
Penentuan dimensi vertical dan
maxilla-mandibular relathionship
(foto )
Pemasangan cast pada artikulator
Penyusunan gigi Anterior RA
Uji coba Estetik ( foto )
Penyusunan gigi Anterior RB
Penyusunan gigi Posterior RA
Penyusunan gigi Posterior RB
Uji Coba GTP malam ( foto )
Flasking
Boiling Out
Curing
Polishing dan hasil akhir
Insersi GTP RA
Insersi GTP RB
Kontrol -1 ( setelah 3 hari )
Kontrol 2 ( setelah 1-2 minggu )
Total

BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI

Bobot

Nilai

30

1- 2- 3- 4

10

4- 6- 8- 10

1- 2- 3- 4

1- 2- 3- 4

1- 2- 3- 4

1- 2- 3- 4

2- 4- 5- 6

4
4

1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4

4
4
4
4

1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4

2- 4- 5- 6

1- 2- 3- 4

100

Paraf

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN

Nama Pasien

: .( L/P ) No. Rekam Medis : ..

Nama Mahasiswa : ..... NIM : .

Tanggal Kunjunga
n
Ke - 1
Lab

Ke-2

Ke- 3
Lab

Ke- 4
Ke-5
Ke-6

Macam Pekerjaan
Status
Cetakan pertama RA
Cetakan pertama RB
Study cast RA/RB ( 2 buah )
Diskusi
Surveying dan design
Sendok cetak pribadi RA
Sendok cetak pribadi RB
( outline,wax spacer,stopper )
Uji Coba sendok cetak pribadi
Muscle Trimming RA ( Kls I )
Cetak Akhir RA
Muscle Trimming RB ( Kls I )
Cetak Akhir RB
Working cast RA/RB ( 2 buah )
Wax up basis
Bite Rim
Uji coba Bite rim
Penentuan dimensi vertical /oklusi
sentrik
Pemasangan cast pada artikulator
Pemasangan cengkeram
Gigi 1
Gigi 2
Gigi 3
Gigi 4 ..
Penyusunan Gigi RA
Penyusunan gigi RB
Kontur gusi
Flasking
Boiling Out
Curing
Polishing dan hasil akhir
Insersi GTS RA
Insersi GTS RB
Kontrol - 1 ( setelah 3 hari )
Kontrol 2 ( setelah 1-2 minggu )
Total

Bobot

Nilai

30

1- 2- 3- 4

10

4- 6- 8- 10

1- 2- 3- 4

1- 2- 3- 4

1- 2- 3- 4

1- 2- 3- 4

2- 4- 5- 6

4
12

1- 2- 3- 4
6- 8- 10- 12

4
4

1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4

2- 4- 5- 6

1- 2- 3- 4

100

Paraf

BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Pasien

: .( L/P ) No. Rekam Medis : ..

Nama Mahasiswa : ..... NIM : .

Tanggal Kunjunga
n
Ke - 1
Lab
Ke-2

Lab

Ke-3
Ke-4
Ke- 5
Ke- 6

Macam Pekerjaan

Bobot

Nilai

Status
Cetakan RA
Cetakan RB
Model Diagnostik ( 3 buah )
Diskusi
Preparasi gigi sandaran I
Preparasi gigi sandaran II
Preparasi sandaran III

30

1- 2- 3- 4

10
12
12

4- 6- 8- 10
6- 8- 10- 12
6- 8- 10- 12

Cetakan model kerja

Mahkota Sementara
Model Kerja
Pemasanagan okludator/artikulator
Pola lilin jembatan
Pemendaman
Burning out
Pengisian Akrilik
Polishing
Hasil Akhir GTC
Try in GTC ( Foto )
Insersi sementara GTC
Insersi Tetap GTC( Foto )
Kontrol - 1 ( setelah 3 hari )
Kontrol 2 ( setelah 1-2 minggu )
TOTAL

4
4

1- 2- 3- 4
1- 2- 3- 4

4
6

1- 2- 3- 4
3- 4- 5- 6

10

4- 6- 8- 10

1- 2- 3- 4

100

BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI

PERMINTAAN BAHAN PEMBUATAN GTL/ GTS

Nama Pasien

: .( L/P ) No. Rekam Medis : ..

Nama Mahasiswa : ..... NIM : .

Kasus RA
: GTL / GTS ( gigi depan ..Cangkola ) : Rp ..
Kasus RB

: GTL / GTS (.gigi depan ..Cangkola ) : Rp ..

Paraf

( Pakai / tidak pakai lingual bar )

: Rp ...

Biaya seluruhnya : Rp .. ( )
Disetujui oleh dosen / asisten : drg. .
Paraf : .

Tanggal

Bahan
Kompon

Jumlah
buah

Alginat
Gips biasa
Moldano
Shellac
Xantigen
Pasta ZOE
--- RA
--- RB
Moldano
Gips Biasa
Malam
Gigi
bh
Full set
cm

Kawat
Akrilik
Total

Pembayaran
25 %
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
25 %
Rp
Rp
25 %
Rp
Rp
Rp
25 %
Rp
Rp

Paraf Dosen

Paraf Petugas

BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI

PERMINTAAN BAHAN PEMBUATAN GTC

Nama Pasien

: .( L/P ) No. Rekam Medis : ..

Nama Mahasiswa : ..... NIM : .

Kasus

: Mahkota Tiruan/ Mahkota Pasak/ Jembatan (*)

Biaya seluruhnya : Rp .. ( )
Disetujui oleh dosen / asisten : drg.
Paraf : ..

Tanggal

Bahan
Disposible injeksi

Jumlah

Anastetikum
Alginat
Moldano
Rubber base
Xantigen
Lilin model
Inlay wax
Moldano
Orden/logam
Akrilik
Fletcher
Semen
polycarboxylat

Pembayaran
25 %
Rp
Rp
25 %
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
50 %
Rp
Rp
Rp
Rp

Total

Rp

Paraf Dosen

Paraf Petugas