Presentasi Kasus
Presentasi Kasus
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. L
Umur
: 47 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Aceh
Pekerjaan
Alamat
CM
: 0-92-14-35
Tanggal Masuk
: 19 April 2014
Tanggal Pemeriksaan
: 20 April 2014
II.
ANAMNESIS
a.
Keluhan Utama
: Sesak nafas
b.
Keluhan Tambahan
c.
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sering timbul
sejak 2 tahun yang lalu dan semakin memberat 4 hari yang lalu sebelum
masuk RS. Sesak nafas mulai timbul saat beraktivitas dan membaik saat
pasien beristirahat. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca, maupun debu.
Pasien juga sering terbangun secara tiba-tiba saat malam hari karena sesak
nafas. Pasien lebih nyaman tidur menggunakan 2 sampai 3 buah bantal, dan
jika merasakan sesak napas, pasien merasa lebih nyaman dengan posisi duduk.
Pasien juga mengeluhkan nyeri dada dan nyeri ulu hati yang timbul
sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk RS. Nyeri terasa perih dan
menyesak, pasien juga mengeluhkan perut terasa kembung, sering
sendawa dan mual namun pasien menyangkal ada riwayat muntah,
sebelumnya pasien sudah pernah mendapat rawatan dan diberikan obat
lambung yaitu sulcralfate, omeprazole dan domperidone namun nyeri
masih juga tidak berkurang.
Pasien juga mengeluhkan rasa cepat lelah dan yang dirasakan sejak
8 bulan yang lalu dan semakin memberat pada 1 bulan terakhir. Jika
berjalan ke kamar mandi ( 6-7 m), pasien merasa kelelahan dan menjadi
sesak napas. pasien tidak mengeluhkan kakinya bengkak. Dan sering batuk
dimalam hari. Batuk tidak berdahak dan tidak ada bercampur darah.
Pasien juga mengeluhkan sulit tidur sejak 2 hari lalu.
d.
Riwayat DM disangkal
e.
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien. Riwayat hipertensi, dan diabetes mellitus ada dalam keluarga
pasien.
f.
g.
h.
Status Present
Keadaan Umum
: Sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Frekuensi Jantung
: 86 x/menit, reguler
Frekuensi Nafas
: 24x/menit
Temperatur
: 36.60C (aksila)
b.
Status General
Kulit
Warna
: Sawo Matang
Turgor
: Cepat kembali
Ikterus
: (-)
Anemia
: (-)
Sianosis
: (-)
Kepala
Bentuk
: Kesan Normochepali
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Bibir
Gigi Geligi
: Karies (-)
Lidah
Mukosa
: Basah (+)
Mulut
Tenggorokan
Faring
: Hiperemis (-)
Leher
Bentuk
: Kesan simetris
Peningkatan TVJ
: R + 2 cmH20
Axilla
Pembesaran KGB (-)
Thorax
Thorax depan
1.
Inspeksi
Bentuk dan Gerak
Tipe Pernafasan
: Thorako-abdominal
Retraksi
: (-/-)
2. Palpasi
3.
4.
Stem Fremitus
Paru kanan
Paru kiri
Normal
Normal
Paru kanan
Paru kiri
Sonor
Sonor
Redup
Redup
Redup
Redup
Suara Pokok
Paru kanan
Paru kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Perkusi
Auskultasi
Suara Tambahan
Paru kanan
Paru kiri
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (+), Wh (-)
Rh (+), Wh (-)
Rh (+), Wh (-)
Rh (+), Wh (-)
Thoraks Belakang
1.
Inspeksi
Tipe pernafasan
: Thorako-abdominal
Retraksi
: (-/-)
2.
3.
4.
Palpasi
Paru kanan
Paru kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Paru kanan
Paru kiri
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Redup
Redup
Suara pokok
Paru kanan
Paru kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Suara tambahan
Paru kanan
Paru kiri
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Genetalia
Anus
Ekstremitas
Ekstremitas
Superior
Inferior
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Sianotik
Edema
Clubing Finger
Pucat
Hasil
Nilai rujukan
Hemoglobin
10,2
12-14 gr/dl
Leukosit
12,1
4.1-10.5 x 103/ul
Trombosit
624
150-400 x 103/ul
Hematokrit
31
37.0-48.0 %
0.69
0.6-1.1 mg/dl
Ureum darah
18
20-45 mg/dl
105
<200 mg/dl
Eritrosit
3,8
4,7-6,1 x 103/ul
Troponin I
<0,1
<1,5 ng/mL
CK-MB
14,00
<68 ng/mL
Bacaan:
Cor
Pulmo
Kesimpulan
B.
: Sinus
2. Qrs rate
: 95x/I
3. Interval PR
: 0,16 s
4. Axis
: Normoaxis
5. Morfologi
- Gel P
: 0,04 s
:
:-
:-
- Gelombang T
- Q patologis
: V1,V2
- QR pattern
:-
- LVH
:-
- RVH
:-
- Hipertrofi
6. Kesimpulan
-
V.
RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada dan ulu hati sejak 2 hari SMRS,
sesak napas juga dirasakan sejak 2 tahun hari yang lalu dan memberat 4 hari
SMRS. Sesak napas timbul karena berkativitas, memberat saat malam hari (+),
rasa cepat lelah (+) dan batuk pada malam hari (+).
Dari hasil pemeriksaan tanda vital, dijumpai tekanan darah 120/80 mmHg,
nadi 84 x/menit, regular, frekuensi pernapasan 24 x/menit, suhu 36.6C. Dari
pemeriksaan fisik, dijumpai adanya peningkatan TVJ yakni R+2 cmH2O,
dijumpai suara ronkhi basah basal di kedua lapangan paru. Pada pemeriksaan fisik
jantung, ictus cordis teraba di ICS VI 3 jari lateral LMCS, dan batas jantung
kanan di 3 jari lateral LPSD. Dari hasil EKG di dapatkan gelombang T inverted di
sadapan V2,V3,V4,V5 menunjukkan adanya iskemik anterior ekstensif.
VIII. PENATALAKSANAAN
UMUM
Oksigen 2 4 L/menit
Omeprazole 1 x 20 mg
Domperidone 3x 10 mg
Sucralfade syrup 3 x C1
ISDN 2 x 5 mg
Simvastatin 2 x 5 mg
Alprazolam 1 x 0,5 mg
PLANNING DIAGNOSTIK
Echocardiography
IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad Functionam
: Dubia ad malam
Olahraga teratur
berlebih
-
ANALISA KASUS
Gagal jantung adalah suatu sindroma klinis yang kompleks yang
disebabkan oleh kelainan struktur dan fungsional jantung sehingga terjadi
gangguan pada ejeksi dan pengisian.3 Pada keadaan ini jantung tidak lagi mampu
memompa darah secara cukup ke jaringan untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.
Dari hasil anamnesa terhadap pasien didapatkan:
Sesak napas sejak 2 tahun yll, memberat hari 4 hari sebelum masuk rumah
sakit
Nyeri dada dan nyeri ulu hati yang timbul sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit
gagal
sebenarnya timbul
dikarenakan:
-
beraktivitas berat. Hal ini harus dipertimbangkan terhadap derajat latihan fisik
yang menyebabkan timbulnya gejala. Pada awalnya, secara khas gejala hanya
akan muncul saat beraktivitas fisik, tetapi dengan bertambah beratnya gagal
jantung, toleransi terhadap latihan semakin menurun dan gejala-gejala muncul
lebih awal dengan aktivitas yang lebih ringan.
11
Gagal jantung kiri dalam jangka waktu panjang dapat diikuti dengan gagal
jantung kanan. Demikian juga gagal jantung kanan dalam jangka waktu lama
dapat diikuti gagal jantung kiri. Dan bila kedua hal tersebut terjadi dalam waktu
yang bersamaan, itu dinamakan gagal jantung kongestif. Gagal jantung kongestif
biasanya dimulai lebih dulu oleh gagal jantung kiri dan secara lambat diikuti gagal
jantung kanan.
Peningkatan TVJ merupakan tanda dari gagal jantung kanan, hal ini
memberikan arti terjadi tekanan aliran vena cava superior.
Pada perkusi ditemukan batas jantung melebar, hal ini bisa diartikan
bahwa pada pasien ini telah terjadi kardiomegali akibat dari kompensasi jantung
untuk meningkatkan cardiac output. Mekanisme kompensasi mencakup
mekanisme frank-starling, hipertrofi ventrikel dan aktifasi neurohormonal. Pada
awalnya hipertrofi ventrikel ini memungkinkan jantung untuk berkontraksi lebih
kuat, tetapi efek dari hipertrofi jantung harus diikuti oleh peninggian tekanan
diastolic ventrikel yang lebih tinggi dari normal, dengan demikian tekanan atrium
juga meningkat, akibat dari kekakuan dinding yang mengalami hipertrofi. Yang
pada akhirnya menurunkan cardiac output.
Pada auskultasi paru didapatkan ronchi basal sebagai akibat ekstravasasi
cairan dari kapiler paru ke alveoli akibat peningkatan tekanan ventrikel kiri.
Auskultasi juga ditemukan S3 gallop atau ventricular gallop. Bunyi janutng ini
menandakan adanya darah yang mengalir dalam ventrikel yang lebih lebar dari
normal, sehingga terjadi pengisian yang cepat pada ventrikel. S3 gallop sangat
khas pada overload volume dan gagal jantung.
13
Foto thoraks
15
acitng dapat diganti dengan dengan long acting seperti ramipril dan
lisinopril. Selain itu efek lainnya seperti menurunkan after-load,
menurunkan aktivitas saraf simpatis, menurunkan sekeresi aldosteron,
dan mnurunkan sekresi vasopresin yang semuanya berguna untuk
penderita CHF.
3. Meningkatkan ejection fraction dengan penggunaan Beta Blocker.
Pada pasien ini digunakan bisporolol 1 x 1,25 mg. Pemberian blocker seperti bisoprolol merupakan penyekat -1 selektif yang
bekerja lama, mampu menekan variasi sirkandia sehingga efektif
dalam mengurangi total iskemik burden dan dapat meningkatkan
Ejection Fraction, memperbaiki gejala dan menurunkan angka
kematian pada pasien gagal jantung. Bisoprolol juga menghambat
adenoreseptor-3, efek anti-oksidan, dan menurunkan tekanan darah.
Pemberian -bloker harus mengikuti Start low and go slow sehingga
semua pasien harus dalam kondisi relatif stabil yaitu sudah tidak
terlalu sesak, tidak udem pretibial atau asites. Start Low artinya mulai
dengan dosis awal sangat rendah yaitu 1/8-1/10 dosis target. Bisoprolol
mempunyai dosis target 5 mg/hari maka mulai dengan 1/8 tablet/hari.
Go slow artinya dosis dinaikkan pelan-pelan dengan supervisi ketat
yaitu apabila kondisi pasien membaik maka setiap 1-2 minggu dosis
ditingkatkan 1/8 tablet sampai mencapai dosi target.
4. Pemberian spironolakton yang merupakan aldosterone receptor
blockers sesuai dengan rekomendasi Canadian Cardiovascular
Society. Spironolakton menghambat reseptor aldosteron yang berperan
dalam terjadinya retensi natrium dan air. Aldosteron merupakan
produk dari RAAS. Dalam RAAS, pelepasan rennin memiliki peran
yang penting. Spironolakton disebut diuretik hemat kalium karena
meningkatkan kadar kalium dalam plasma sehingga obat ini selalu
dikombinasikan dengan furosemide untuk mencegah terjadinya
hipokalemia.