Pendahuluan

NIPPV merupakan salah satu strategi yang digunakan untuk mengurangi penggunaan
ventilasi mekanik secara invasif, dimana dapat menghindari komplikasi yang berhubungan
dengan penggunaan ventilasi mekanik dan endotrakheal tube. Strategi ini memiliki keunggulan
menggunakan dua tekanan positif dalam ventilasi. Pada situasi yang berbeda penggunaan NIPPV
lebih unggul daripada CPAP. Keuntungan dari NIPPV dimulai terutama saat transmisi secara
intermitten dimana terjadinya peningkatan dari tekanan positif intranasal sampai ke saluran
napas bagian bawah, sehingga menimbulkan dampak diantaranya meningkatnya volume tidal
dan mengurangi episode apnue. Semakin tinggi tekanan arteri rerata maka dapat meningkatkan
pertukaran gas di alveolus dan menambah volume paru. Penggunaan NIPPV sesuai untuk
pencegahan dan penatalaksanaan kejadian apnu pada bayi premature. Penggunaan ventilator
sebagai pernafasan bantuan setelah extubasi dan penatalaksanaan pada kasus tertentu dari
hipokesmia karena kegagalan nafas. NIPPV juga digunakan sebagai resusitasi pada saat bayi
lahir.
Penggunaan ventilasi mekanis invasif memerlukan tindakan intubasi endotrakea atau trakeostomi
pada keadaan gagal napas akut mengancam jiwa. Efektivitas ventilasi invasif lebih tinggi
daripada ventilasi noninvasif namun dapat memberikan berbagai komplikasi berat berupa risiko
trauma jalan napas, pneumonia nosokomial, VAP, memperpanjang masa perawatan di ruang
intensif akibat kesulitan penyapihan (weaning). Penderita yang diintubasi mempunyai risiko
sebesar 1% tiap hari untuk terjadinya VAP. Penelitian selama 3 minggu di Perancis pada 42
ruang rawat intensif mendapatkan kejadian pneumonia nosokomial sebesar 10% pada ventilasi
noninvasif dan 19% pada intubasi endotrakea, angka kematian lebih rendah pada ventilasi
noninvasif (22%) dibandingkan dengan intubasi endotrakea (40%).9 Teknik ventilasi noninvasif
saat ini mulai digunakan secara luas pada keadaan gagal napas akut karena mempunyai beberapa
keuntungan dibandingkan dengan ventilasi invasif seperti tidak memerlukan pemakaian obat
penenang, memungkinkan penderita untuk tetap berkomunikasi dengan petugas kesehatan dan
fungsi menelan serta batuk masih dapat dipertahankan secara alamiah. Ventilasi mekanis
noninvasif terdiri atas dua bagian yaitu ventilasi tekanan negatif dan ventilasi tekanan positif.

Ventilasi tekanan negatif

Prinsip ventilasi tekanan negatif adalah memberikan tekanan pada dinding toraks dan abdomen
untuk mencapai tekanan di bawah tekanan atmosfir saat inspirasi. Tekanan ini menyebabkan
rongga toraks mengembang dan terjadi penurunan tekanan di pleura dan alveolar sehingga
menimbulkan perbedaan tekanan yang memungkinkan udara masuk ke alveoli. Saat ekspirasi,
tekanan dinding toraks kembali sama dengan tekanan atmosfir dan ekspirasi terjadi secara pasif
dengan daya elastik rekoil paru. Ventilator tekanan negatif mempunyai dua komponen utama
yaitu keadaan kedap udara (airtight) dibuat melalui ruang yang menutupi rongga toraks dan
abdomen secara ketat serta pompa untuk menimbulkan perbedaan tekanan di dalam ruang
tersebut. Jenis ventilator tekanan negatif antara lain tank ventilator (Iron lung), shell ventilator
(chest cuirras), wrap ventilator (pneumobelt) dan rocking bed. Kondisi tertentu seperti penyakit
neuromuskular, kelainan dinding dada, hipoventilasi sentral dan paralisis diafragma, penggunaan
ventilasi tekanan negative lebih banyak memberikan manfaat.Manfaat lain ventilasi tekanan
negatif bila dibandingkan dengan ventilasi tekanan positif yang menggunakan sungkup muka
(mask) adalah penderita masih dapat berbicara, batuk, menelan dan makan selama penggunaan
ventilator. Jalan napas yang bebas pada ventilasi tekanan negative memungkinkan untuk
dilakukan penghisapan jalan napas dan tindakan diagnostic maupun terapi dengan menggunakan
bronkoskop serat optic.
Ventilasi tekanan positif
Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) atau ventilasi tekanan positif merupakan
ventilasi noninvasif yang lebih efektif dan nyaman dibandingkan dengan cara ventilasi
noninvasif lainnya dan lebih banyak digunakan selama decade terakhir.Ventilasi tekanan positif
menggunakan sungkup atau alat pengubung (interface) untuk menghantarkan udara dari
ventilator tekanan positif melalui hidung atau mulut sehingga udara masuk jalan napas. Prinsip
ventilasi tekanan positif adalah memberikan udara dengan tekanan positif atau diatas tekanan
atmosfir secara intermiten ke dalam jalan napas, meningkatkan tekanan transpulmoner sehingga
terjadi pengembangan paru. Proses ekspirasi terjadi secara pasif karena daya rekoil paru dan
bantuan otot bantu napas. Penggunaan ventilasi tekanan positif tergantung dari sistem ventilator
yang digunakan dan dirancang secara efektif

supaya penderita merasa nyaman saat memakai sungkup dan kebocoran udara dapat dikurangi.
Ventilasi tekanan positif dapat digunakan pada keadaan gagal napas akut
maupun kronik. Definisi gagal napas menurut British Thoracic Society (BTS) adalah
terjadinya kegagalan proses pertukaran gas secara adekuat ditandai dengan tekanan gas darah
arteri yang abnormal. Gagal napas tipe 1 (hipoksemik) bila PaO2 < 8 kPa (60 mmHg) dengan
PaCO2 normal atau rendah. Gagal napas tipe 2 (hiperkapnik) terjadi bila PaO2 < 8 kPa (60
mmHg) dengan PaCO2 > 6 kPa (45 mmHg). Gagal napas dapat akut, acute on chronic dan
kronik. Pembagian keadaan ini penting untuk menentukan terapi terutama pada gagal napas tipe
2. Gagal napas hiperkapnik akut terjadi bila penderita mempunyai gangguan napas minimal yang
mengawali keadaan tersebut dengan analisis gas darah menunjukkan PaCO2 yang tinggi, pH
rendah dan bikarbonat normal. Gagal napas hiperkapnik kronik apabila terdapat penyakit paru
kronik, PaCO2 tinggi, pH normal dan bikarbonat meningkat. Gagal napas hiperkapnik acute on
chronic apabila terjadi perburukan tiba-tiba pada seseorang yang sudah mengalami gagal napas
hiperkapnik sebelumnya, ditandai dengan PaCO2 yang tinggi, pH rendah dan bikarbonat yang
meningkat.
Indikasi penggunaan
Indikasi penggunaan NIPPV pada neonates dibagi menjadi dua secara garis besanya yaitu secara
primer maupun sekunder. Primer salah satunya adalah PPOK, apnoe pada premature , gagal
napas dan sekunder adalah post pemasangan ventilasi mekanik .
1. Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Ventilasi noninvasif menjadi pilihan terapi utama dalam penatalaksanaan PPOK eksaserbasi
berdasarkan berbagai penelitian.Berkurangnya tindakan intubasi, lama perawatan dan angka
kematian dengan pemakaian ventilasi noninvasif pada penderita PPOK didapatkan dari
penelitian meta analisis. Keberhasilan ventilasi noninvasif pada PPOK eksaserbasi dapat
diprediksi apabila terdapat keadaan asidosis ringan, tidak ada penyakit penyerta, pemasangan
sungkup adekuat, perbaikan pH dan berkurangnya frekuensi napas selama pemakaian ventilasi
noninvasif. Penggunaan ventilasi noninvasif pada 236 penderita PPOK eksaserbasi di Inggris
menurunkan tindakan intubasi dari 27% menjadi 15% dan menurunkan angka kematian dari 20%
menjadi 10%.4 Plant dkk dikutip dari 18 mendapatkan penurunan tindakan intubasi, angka

kematian serta perbaikan pH darah, frekuensi napas dan keluhan sesak napas pada penderita
PPOK yang mendapat ventilasi noninvasif. Penelitian Todisco dkk pada penderita gagal napas
kronik yang mengalami eksaserbasi, menggabungkan penggunaan iron lung (ventilasi tekanan
negatif) dengan NPPV pada 152 penderita mendapatkan angka keberhasilan sebesar 81,6%
mengurangi tindakan intubasi dan trakeostomi (13,8%) serta mempersingkat masa perawatan.
2. Asma
Ventilasi noninvasif tidak direkomendasikan untuk digunakan secara rutin pada penderita asma
karena kurangnya penelitian tentang hal tersebut. Penelitian dalam jumlah besar masih
diperlukan untuk mendukung penggunaan ventilasi noninvasif pada keadaan status asmatikus.
Penderita asma yang mendapat terapi ventilasi noninvasif harus diawasi ketat dan apabila tidak
didapatkan perbaikan dalam 1-2 jam pertama, maka segera dilakukan intubasi mengingat
perburukan yang cepat sangat mungkin terjadi.
3. Edema paru kardiogenik
Penggunaan ventilasi noninvasif pada keadaan ini didukung oleh banyak penelitian. Keuntungan
yang didapatkan adalah peningkatan kapasiti residu fungsional, terbukanya alveoli yang kolaps,
peningkatan compliance paru dan berkurangnya kerja otot pernapasan. Peningkatan tekanan
intratoraks juga akan memperbaiki kerja jantung karena berkurangnya beban ventrikel sebelum
dan sesudah kontraksi. Penelitian meta analisis menemukan bahwa terdapat penurunan tindakan
intubasi dan angka kematian pada penderita dengan menggunakan ventilasi noninvasif.
4. Gagal napas pada penderita immunocompromised.
Penderita yang mendapat transplantasi organ atau sumsum tulang yang menggunakan ventilasi
noninvasif menunjukkan penurunan tindakan intubasi, angka kematian di ruang intensif dan
berkurangnya lama perawatan.Hasil yang sama juga didapatkan pada penderita acquired immune
deficiency syndrome (AIDS) diperkirakan karena ventilasi noninvasif mengurangi terjadinya
risiko infeksi akibat tindakan intubasi termasuk VAP, infeksi nosokomial lainnya dan syok sepsis

5. Apnue pada pasien prematur

Apnue pada pasien prematur memiliki karakter hilangnya aliran udara pada jalan napas lebih dari
20 detik, atau kurang dari 20 detik jika disertai bradikardi atau turunnya saturasi oksigen ( <80)
Apnue dapat disebabkan oleh berbagai macam hal karena immatur dari kemoreseptor respirasi,
dimana pergerakan nafas terganggu atau terobstruksi. Atau terdapat gerakan nafas namun aliran
udara tidak dapat masuk, ataupun campuran. Apnue obstruktif dikarenakan terdapat sumbatan
pada saluran nafas pada tingkat tertentu biasanya dari nasal sampai ke laring atau trakea .
Kolapsnya saluran nafas bagian bawah, pada akhir ekspirasi daapt menyebabkan apnue. Terapi
konservatif pada apnue biasanya pengaturan postur yang dapat menguatkan otot diafragma dan
menstabilisasikan dada, dimana neonatas diletakkan pada posisi ventral decubitus ; rangsang
taktil pada episode apnue; penggunaan faramakologi seperti caffeine atau teofilin. Jika cara
tersebut tidak berhasil biasanya akan dipertimbangkan unutk penggunaan CPAP ataupun NIPPV.
Keuntungan dari penggunaan CPAP dalam terapi apnue termasuk menstabilisasikan jalan napas,
menunda terjadinya kolaps dan meningkatkan perukaran udara tingkat alveolar, meningkatkan
kapasitas residu, menghindari terjadinya asinkronisasi dari pernafasan thorakoabdominal.
Penggunaan NIPPV termasuk keuntungan CPAP ditambah meningkatnya volume minute,
memininalisasikan terjadinya hipoventilasi.
6. Alat Seleksi dan Post ekstubasi dari ventilasi support
Ekstubasi dini adalah salah satu strategi untuk mengurani seringnya dan komplikasi serius dari
penggunaan MV pada periode neonatus seperti bronchopulmonary displasia, lesi traumatik pada
laring dan trakea, sepsis dan air-leak syndrome (penumothorax,pneumomediastinum dan
emfisema interstisial). Saat neonatus dapat bernafas secara nyaman, dengan frekuensi ventilator
diantara 16-20 x/menit dan FiO2 kurang 40-45%, ekstubasi dapat dilakukan. Pada tahap ini
penggunaan CPAP atau NIV sebagai penyokong ventilator dapat dipikirkan , untuk mengurani
resiko dari kegagalan ekstubasi.
7. Terapi dari Hipoksemia karena Kegagalan Nafas
Penggunaan NIV sebagai pengganti invasaif MV pada beberapa kasus dari kegagalan nafas pada
periode neonatus harus dbuktikan dari segi keefektifitasannya. Sebagai seleksi dini dari invasif
MV dan transisi ke NIV pada 1 jam pertama kehidupan, setelah pemberian surfaktan pada
neonatus dengan RDS memberikan hasil yang baik. Pada bayi baru lahir dengan RDS,

penggunaan NIV menurunkan efek yang tidak diinginkan pada penggunaan invasif MV. Pada
bayi baru lahir dengan umur gestasi < 32 minggu dan berat badan lahir diantara 600 s/d 1250 g
yang dilakukan ekstubasi dini, diatas 90 menit setelah menerima surfaktan dan dipantau
menggunakan SNIPPV menunjukkan tidak terdapat kegagalan napas.
8. Resusitasi pada Kamar Bersalin
Sampai sekaraang, ventilasi menggunakan tekanan positif pada kamar bersalin digunakan
seluruhnya pada cara yang tidak invasif menggunakan masker dan bag ventilasi, tidak
menggunakan PEEP. Untuk memperluas penggunaan dari PEEP menuju ventilasi non invasif
saat resusitasi neonatus pada kamar bersalin, terdapat perangkat baru yang dapat
menyeimbangkan PIP dan PEEP seperti Neopuff Infant Resucitator, Babypuff dan Vent Logos
Penggunaan NIV ini mengurangi penggunaan intubasi ataupun perlunya kompresi jantung.
Kontraindikasi pada NIPPV
Beberapa keadaan yang tidak memungkinkan untuk penggunaan ventilasi noninvasif antara lain
gangguan kesadaran, hipoksemia berat, sekret jalan napas yang banyak dan keadaan lainnya
Keuntungan penggunaan ventilasi noninvasif antara lain mengurangi tindakan intubasi atau
pemasangan endotracheal tube, waktu perawatan lebih singkat dan berkurangnya angka kematian
pada penderita gagal napas akut. Keuntungan lain ventilasi noninvasif adalah mekanisme
pertahanan jalan napas tetap utuh dan fungsi menelan tetap dapat dipertahankan.Perlu dipahami
bahwa ventilasi noninvasive bukanlah sebagai terapi pengganti intubasi trakea atau ventilasi
invasif apabila secara jelas terbukti bahwa ventilasi invasif merupakan pilihan terapi untuk
penderita.

Tipe - tipe perangkat

Sebagian besar telah dipelajari bahwa penggunaan NIV pada neonatus berkembang dengan
penggunaan sinkronisasi dengan ventilasi sebagai salah cara untuk mendeteksi a wal dari usaha
bernafas pasien dan langsung berespon dengan siklus dari ventilasi. Untuk bersinkronisasi pada
periode neonatal, cara yang terbaik adalah dengan penggunaan Graseby kapsul, sebuah balon
kecil yang berisi dengan udara, sensitive terhadap variasi tekanan, terhubung dengan transduksi
tekanan dan terhubung dengan alat ventilasi mekanik. Alat ini terfiksasi padadinding abdomen,
dibawah dari proce .Xiphoid, sehingga dapat mendeteksi awal dari kontraksi abdomen. Beberapa
alat yang lain tidak dapat tersinkron pada NIV karena cara kerjanya yang mendeteksi aliran
atau variasi tekanan pada jalan masuk dari saluran napas. Jalannya Sinkronisasi harus ideal
karena disaat fase inspirasi dari NIV sejalan dengan inspirasi dari neonates dan saat terbukanya
glottis ,terdapat distensi minimal dari traktus saluran pencernaan sehingga berkurangnya
ventilasi yang tidak efektif . Hampir seluruh ventilator yang digunakan untuk NIV pada neontus
sama dengan yang biasanyadigunakanpadaventilasimekanik yang infasif. Tekanan yang
diberikan juga bersifat terbatas dan tidak dapat dikendalikan sehingga tidak mempunyai
kemungkinan untuk menahan tekanan secara konstan di jalan napas jika terjadi kebocoran udara,
sehingga pada ventilator seperti ini volume tidalnya bervariasi dan tidak diketahui secara pasti.
Hal hal inilah yang merupakan batasan bagi alat-alat yang digunakan untuk neonatus. Tetapi
pada beberapa perangkat lainnya dengan sumber daya yang lebih, secara teori dapat
diprogramkan NIV pada perawatan neonatus.

Berbagai macam model seperti Volume-

Controlled Ventilation (VCV), Pressure Controlled Ventilation (PCV), Pressure Regulated

Volume Controlled Ventilation (PRVC) dan Pressure Support Ventilation (PSV), ditambahkan ke
PEEP.

Alat Infant Flow dikembangkan sebagai alat tambahan pada CPAP dengan menggunakan sistem
yang berbeda. Pada sistem ini dapat mendeteksi tekanan yang terjadi pada perangkat yang
bergitu dekat dengan generator dan mengubah energi kinetik dari aliran udara menjadi tekanan.
Aliran dari 5 sampai 11 L/min menjalankan tekanan secara konstan dari 2 menjadi 10 cmH2O
(CPAP). Saat inspirasi, aliran udara berjalan dari generator dan saluran udara, dan terjadinya
ekspirasi dibantu oleh aliran balik menuju cabang ekspirator . Tantangan yang dihadapi dalam
penggunaan sistem ini dibandingkan dengan konvensional CPAP adalah sifat stabilitas dan
resisten dari ekspirasi yang dapat mengurangi kerja pernafasan. Infant flow dapat memproduksi
volume tidal lebih besar daripada CPAP. Infant flow memiliki 3 mekanisme kerja :
1. Saat terdeteksi periode apnu dari sensor abdominal,alat ini dapat menambah tekanana
untuk menstimulasi napas spontan ( apnue monitor mode)
2. periodic pressure support dengan dua tingkatan tekanan yang berebeda , with a preset rate
3. pressure support yang tersinkronisasi dengan pasien (flow sensibility), with a pre-set
rate (SIMV).

Peak Inspiratory Pressure

Tekanan yang lebih tinggi menandakan perburukan yang signifikan pada kompliansi paru
dan atau pada resistensi saluran udara, yang

menandakan

tidak efektifnya

NIV.

Ketidaknyamanan lain dalam penggunaan tekanan tinggi adalah menghilangnya resistensi

esophagus dengan deviasi volume pada perut, sehingga meningkatkan resiko dari komplikasi.
Jika dalam penggunaan tekanan tinggi tidak ada perbaikan maka harus dievaluasi kembali untuk
melihat adanya kehilangan udara dan dilakukan koreksi. Jika masih tidak ada perbaikan makan
harus dipertimbangkan kemungkinan gagal NIV, intubasi kembali dan kembali ke invasif MV.
Respiration Rate
Pada umumnya digunakan range diantara 10-25 x/m pada IMV atau SIMV. Pada mode
assited control , ventilator dalam response pemicu usaha napas bagi pasien dan memiliki
ventilasi cadangan , jika pasien mengalami apnea.

PEEP
Tidak ada metode sederhana untuk mengidentifikasi PEEP yang ideal pada periode neonatus.
PEEP diantara 5-6 cmH2O telah digunakan pada keduanya baik invasiv dan noninvasif MV. Saat
kompliansi paru menjadi turun, PEEP dapat digunakan diatas 8-10 cmH2O pada invasif MV.
Tetapi , strategi ini tidak dapat digunakan pada NIV, karena resiko dari distensi gaster.
Flow
Pada perangkat dimana aliran butuh diatur diantara 6-10 L/min. Penggunaan alran udara melalui
sirkuit membatasi aliran untuk inspirasi, meningkatkan kerja nafas. Volume minute umumnya
salah satu faktor yang menentukan aliran udara. Umumnya dapat diatur 6 L/min.
FiO2
Fi02 seharusnya disesuaikan untuk menahan SaO2 diantara 89 dan 94%.
Perawatan pada neonatus dengan NIV
Penting untuk memilih nasal kanul yang besar, yang sesuai dengan ukuran naris, tanpa
menyebabkan tekanan yang berlebihan pada nostril dan septum nasal. Kanul yang kecil,
menyebabkan kebocoran udara yang signifikan. Diameter yang sesuai dari kanul penting untuk
minimalisasikan kebocoran udara dan mengurangi usaha untuk nafas. Posisi kanul juga penting
untuk menghindari lesi pada nostril. Diletakkan sehingga mengurangi contact dengan kulit pada
area diantara bibir atas dan jalan masuk naris atau diberikan plester hydrocolloid.
Aliran udara seharusmya hangat dan humidified untuk mempertahankan sekresi cairan dan
mengurani kerusakan mukosa membran nasal dan mempertahankan pengaturan tekanan positif.
Sekresi nasal harus diaspirasi teratur. Walaupun lebih gampang untuk mengurus neonatas dengan
NIV pada posisi supinasi, posisi yang seharusnya adalah pronasi karena mengurani periode
apnea dan meningkatkan dinamikan ventilator, stabilisasi diafragma dan pengosongan gaster.
Untuk posisi ini kepala bisa difiksasikan dengan meletakkan pengalas pada bagian bawah wajah.

Pemberian diet dengan NGT tidak dilarang, tetapi harus diperhatikan beberapa hal : 1. Aspirasi
udara dari perut sebelum pemberian diet. 2. Untuk memulai diet secara lambat ( diantara 1
sampai 2 jam ) 3. Menunda diet yang terjadwal jika residu gaster lebih dari 20% dari total
volume yang diberikan.
Komplikasi dari NIV
Komplikasi yang sering terjadi adalah lesi traumatik dari nostril dan septum nasal yang jika tidak
diobati dapat menyebabkan nekrosis. Distensi abdominal pada berbagai tingkatan umumnya
sering terjadi dan dapat menunda progresi dari diet enteral atau mengurani keefektifan dari
ventilator. Sering dilaporkan terjadinya distensi gaster dan perforasi intestinal lebih tinggi pada
NIV daripada invasif IMW.

KESIMPULAN
1. Ventilasi mekanis dapat diberikan dengan cara invasif maupun noninvasif.
2. Ventilasi noninvasif menjadi alternatif karena dapat menghindari risiko yang ditimbulkan pada
penggunaan ventilasi invasif, mengurangi biaya dan lama perawatan di ruang intensif.
3. Ventilasi noninvasif terbagi 2 yaitu ventilasi tekanan negatif dan ventilasi tekanan positif.
4. Ventilasi noninvasif tekanan positif memerlukan alat penghubung seperti sungkup muka,
sungkup nasal, keping mulut, nasal pillow dan helmet.
5. Ventilator yang digunakan dapat berupa ventilator kontrol volume, tekanan, BiPAP dan CPAP.