Anda di halaman 1dari 18

BAB I

PENDAHULUAN

Letak sungsang merupakan salah satu penyebab terjadinya persalinan yang


sulit yang ditandai adanya hambatan kemajuan dalam persalinan (1). Angka
kejadiannya sekitar 3-4 % dari kehamilan(2). Scheer&Nubar melaporkan 16%
kejadian letak sungsang pada usia kehamilan 32 minggu, menurun hingga 7%
pada usia kehamilan 38 minggu dan 5% pada usia kehamilan 40 minggu (3). Letak
sungsang banyak terdapat pada kehamilan muda dan lebih banyak pada
primigravida.
Kematian anak pada letak sungsang kurang lebih 14%(1). Faber-Nijold
(1993), menyatakan bahwa tidak selalu ditemukan adanya disfungsi neurologis
yang ringan pada kelahiran letak sungsang(3).

BAB II
LETAK SUNGSANG

2.1 Definisi
Letak sungsang didefinisikan sebagai letak memanjang dengan bokong
sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong) (1).

2.2 Klasifikasi
Letak sungsang dibagi menjadi(1,2) :
1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi
bagian depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.
2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki,
baik teraba kedua kaki atau satu kaki.
3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua
kaki terletak sebagai bagian yang terendah.

2.3 Etiologi
Letak sungsang biasanya terjadi karena kegagalan versi spontan menjadi
presentasi kepala pada kehamilan aterm atau pada persalinan prematur sebelum
versi kepala terjadi(2).
Beberapa faktor predisposisi pada letak sungsang(1,2,4) :

Oligohidramnion

Hidramnion, karena anak mudah bergerak.

Anomali uterus, seperti uterus bikornis

Tumor-tumor dalam panggul

Plasenta abnormal, misalnya plasenta previa karena menghalangi turunnya


kepala ke dalam pintu atas panggul.

Multiparitas

Gemelli

Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang


sesuai dengan pintu atas panggul.

Letak sungsang pada kehamilan sebelumnya dikarenakan panggul sempit.

2.4 Diagnosis
2.4.1 Pemeriksaan Luar
Berdasarkan pemeriksaan Leopold akan teraba bagian keras, bundar, dan
melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi
perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas simfisis, akan

teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. Bunyi jantung terdengar pada
punggung anak setinggi pusat(1).

2.4.2 Pemeriksaan Dalam


Pada pemeriksaan dalam, jika pembukaan sudah besar dapat teraba tiga
tonjolan tulang, yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum, sedangkan
os scrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan prosesus
spinosus ditengah-tengah tulang tersebut(1).
Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak.
Persentasi bokong harus dibedakan dari muka karena pada letak muka jika caput
succedaneum besar, muka dapat disangka bokong karena kedua tulang pipi dapat
menyerupai tubera ossis ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum, sedangkan
mulut di sangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai
deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis medialis(1).
Bo s ka dep
(sakrum menjadi petunjuk)
Pada letak bokong kaki, teraba kaki di samping bokong
Perbedaan kaki dan tangan(1) :
1. Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang, yaitu mata kaki dan
calcaneus, sedangkan pada tangan hanya ada mata dipergelangan tangan.
2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut.

3. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.

2.4.3 Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan menggunakan Rntgen
dan USG. Namun karena adanya faktor resiko paparan radiasi maka USG lebih
sering digunakan pada saat ini. Dengan menggunakan USG dapat diketahui
presentasi, letak dan habitus dari bayi, adanya kehamilan multipel, lokasi dari
plasenta dan volume cairan amnion. (3)

2.5 Penatalaksanaan
2.5.1 Penatalaksanaan antepartum
Apabila telah ditegakkan diagnosis sungsang, seorang ibu harus
diobservasi apakah terjadi versi spontan menjadi presentasi kepala. Apabila posisi
sungsang tetap bertahan diatas usia kehamilan 36 minggu maka perlu
dipertimbangkan untuk dilakukan versi luar. (3)
2.5.2 Penatalaksanaan selama persalinan
Keputusan untuk menentukan cara kelahiran bayi, harus dibuat secara hatihati sesuai dengan kondisi individu. (tabel halaman berikutnya)
2.5.3. Seksio sesaria
Indikasi untuk seksio sesaria antara lain panggul sempit, janin besar (lebih
dari 3500 gr pada primi dan 4000 gr pada multigravida) atau tali pusat
menumbung.

Tabel. Kriteria persalinan pervaginam atau seksio sesaria pada letak sungsang (2)
Persalinan Pervaginam
- Letak sungsang bokong murni
- Umur kehamilan >=34 minggu

Seksio Sesaria
- Berat janin >3500 gr atau <1500 gr
- Ukuran pelvis yang sempit atau

- Taksiran berat badan janin 2000

perbatasan
- Kepala janin yang defleksi atau

3500 gr
- Kepala janin fleksi
- Ukuran pelvis yang memadai

hiperekstensi
- Pecah ketuban yang lama
- Bagian bawah janin yang tidak

- Tidak ada indikasi ibu maupun anak

engaged
- Primi tua

untuk seksio sesaria


- Janin yang preamatur (umur
kehamilan 25-34 minggu)
- Presentasi kaki
2.5.4 Persalinan pervaginam

Persalinan pervaginam spontan


Persalinan spontan pervaginam hanya dilakukan apabila taksiran
berat badan anak pada primipara kurang dari 3500 gr dan pada multipara
kurang dari 4000 gram serta tidak ada penyulit lain. Bila syarat-syarat ini
tidak terpenuhi, maka langsung dilakukan seksio sesaria. Persalinan
pervaginam pada letak sungsang biasanya ditolong secara Bracht dan pada
primigravida selalu didahului dengan episiotomi.
Pada persalinan secara Bracht, setelah bokong anak lahir, bokong
diangkat keatas searah dengan punggung anak supaya badan anak searah
dengan paksi jalan lahir dan tidak dilakukan tarikan. Keuntungan
pertolongan secara Bracht adalah bahwa tangan samasekali tidak masuk ke
dalam jalan lahir sehingga memperkecil kemungkinan terjadinya infeksi (1)

Hold the baby at the hips, but do not pull

Lovsets manoeuvre

Delivery of the shoulder that is posterior

The Mauriceau Smellie Veit manoeuvre

Ekstraksi sungsang parsial


Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir
karena rintangan baru timbul pada kelahiran bahu. Jika pusat sudah lahir
dan tidak ada kemajuan, misalnya karena his lemah atau karena rintangan
bahu, kita tidak boleh menunggu terlalu lama, karena pada saat ini, kepala
mulai masuk ke dalam rongga panggul dan tali pusat akan tertekan
diantara dinding panggul dan kepala hingga anak harus dilahirkan dalam

kurun waktu +/- 8 menit setelah tali pusat lahir. Dalam hal ini, untuk
melahirkan anak kita pergunakan ekstraksi parsial atau manual aid .
Ekstraksi disebut parsial karena sebagian tubuh anak sudah lahir. Oleh
karena itu, untuk melahirkan lengan depan sedangkan bahu terhenti di
pintu bawah panggul, dilakukan cara Muller yaitu melahirkan lengan
depan terlebih dahulu, kemudian lengan belakang. Sedangkan apabila
bahu masih tinggi, lengan dilahirkan dengan cara klasik dengan
melahirkan tangan belakang terlebih dahulu. Sedangkan untuk melahirkan
kepala anak, tangan luar melakukan tarikan ke arah bawah dan tangan
dalam memutar dagu ke belakang sampai suboksiput terdapat di bawah
simfisis. Kemudian badan anak dibawa keatas kearah perut ibu, sehingga
berturut-turut lahirlah dagu, mulut, hidung, dahi dan akhirnya belakang
kepala pada komisura posterior.(1,3)
Jika kepala anak sulit dilahirkan, dianjurkan perasat de Lee yaitu
dipasang spekulum pada dinding vagina belakang yang ditekan ke bawah
supaya hidung dan mulut anak bebas dan dapat bernafas walaupun kepala
belum lahir.

Ekstraksi sungsang totalis


Ekstraksi sungsang totalis dilakukan apabila didapatkan keadaan
gawat janin. Pada ekstraksi jenis ini, seluruh badan bayi dilahirkan secara
manual. Ekstraksi ini dilakukan dengan cara tangan penolong dimasukkan
lewat vagina untuk memegang kedua kaki bayi lalu ditarik dengan hatihati melalui vulva. Episiotomi harus dilakukan kecuali bila perineum
cukup elastis. Setelah kedua tungkai bayi terlihat, kemudian dilakukan
traksi untuk melahirkan badan anak. Lalu badan anak dibawa keatas
kearah perut ibu, sehingga berturut-turut lahirlah dagu, mulut, hidung, dahi
dan akhirnya belakang kepala pada komisura posterior. .(1,3)

2.6 Komplikasi

Anoksia
Kompresi dan prolaps pada tali pusat mungkin berhubungan
dengan persalinan letak sungsang terutama pada letak sungsang presentasi

bokong-kaki dan letak kaki. Kompresi dari tali pusat yang prolaps dapat
terjadi selama kontraksi uterus yang menyebabkan deselerasi yang sedang
sampai berat dari denyut jantung yang pada akhirnya akan menyebabkan
anoksia atau kematian janin. .(3)

Luka persalinan
Insidensi terjadinya trauma lahir selama persalina letak sungsang
pervaginam 13 kali lebih tinggi dibanding presentasi kepala. Jenis luka
perinatal yang pernah dilaporkan selama persalinan sungsang diantaranya
robeknya tentorium cerebelum, sefal hematom, brachial palsy, fraktur
tulang panjang dan rupturnya otot sternocleidomastoideus. Persalinan
sungsang pervaginam juga penyebab utama perlukaan terhadap kelenjar
adrenal, hepar, anus, genital, tulang belakang dan sendi panggul bayi. .(3)

2.7 Prognosis
Bagi ibu pada letak sungsang tidak banyak berbeda dengan prognosis pada
letak kepala, mungkin ruptura perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya,
prognosis bagi anak dengan letak sungsang lebih buruk terutama jika anaknya
besar dan ibunya seorang primigravida. Kematian anak dengan letak sungsang
kurang lebih 14%, jika kematian karena prematuritas dikurangi, kematian anak
dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian anak letak
kepala.
Penyebab kematian anak pada letak sungsang :
1. Setelah tali pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam rongga
panggul, sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga

10

panggul. Diduga, bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit setelah tali
pusat lahir, supaya anak dapat lahir selamat.
2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala
dilahirkan dengan cepat.
3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak.
4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung, karena
bagian depan anak kurang baik menutup bagian bawah rahim.
Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi, karena mungkin
terjadi fraktur dari humerus atau clavicula pada waktu melahirkan lengan,
paralisis lengan karena tekanan atau tarikan pada pleksus brachialis pada
waktu melahirkan kepala dengan cara Mauriceau. .(1)
2.8 Versi
Versi merupakan prosedur yang digunakan untuk mengubah letak bokong
menjadi letak kepala atau sebaliknya.
2.8.1 Versi Luar
Merupakan suatu tindakan untuk mengubah letak janin dalam rahim yang
dikerjakan dari luar melalui dinding abdomen.

Indikasi dilakukannya versi luar : (4)


1. Letak lintang pada kehamilan lebih dari 34 minggu
2. Letak sungsang pada kehamilan lebih dari 36 minggu

11

Syarat dilakukannya versi luar :


1. Pada letak sungsang, bagian terendah bayi masih dapat dimobilisasi
2. Bunyi jantung janin baik
3. Ketuban belum pecah
4. Pada persalinan, pembukaan serviks kurang dari 3 cm
Kontraindikasi dilakukannya versi luar : (3)
1. Kepala sudah masuk pintu atas panggul
2. Oligohidroamnion
3. Plasenta previa
4. Anomali uterus
5. Gestasi multipel
6. Ketuban pecah sebelum waktunya.
7. Riwayat operasi pada uterus sebelumnya

(miomektomi atau

metroplasti).
8. Suspek malformasi kongenital atau abnormalitas (IUGR)
Komplikasi dilakukannya versi luar : (3)
1. Solusio plasenta
2. Ruptura uteri
3. Emboli cairan amnion
4. Kelahiran preterm
5. Gawat janin
6. Lilitan tali pusat
7. Ketuban pecah
2.8.2 Versi Dalam
Versi dalam saat ini sudah jarang dilakukan mengingat tingginya
morbiditas dan mortalitas janin dan ibu sehubungan dengan prosedur yang
digunakan.
Prosedur dilakukannya versi dalam : (3)
1.

Perbaiki kedaan umum ibu dengan pemasangan infus dan


pengadaan persediaan darah untuk kemungkinan dilakukannya
tranfusi.

12

2.

Dilakukan anestesi untuk relaksasi uterus.

3.

Pasien diletakkan dalam posisi dorsolitotomi. Kemudian salah satu


tangan dimasukkan ke dalam lubang serviks menyusuri badan janin
sampai menemukan kedua kaki yang kemudian menariknya keluar.
Setelah itu, dilakukan ekstraksi bokong yang diikuti dengan
kelahiran badan dan kepala bayi.

13

Obstetric manoeuvres for breech delivery:

Maternal expulsion
delivers the frank breech
from the lower birth canal,
while the contractile forces
of the uterus maintain
flexion of the fetal head.

Inappropriate traction on
the breech at this point
may lead to extension of
the fetal head, or
entrapment of an arm
behind the head (nuchal
arm).

After spontaneous
expulsion of the breech to
the umbilicus, the
obstetrician delivers the
extended legs. The fingers
splint the thigh, while
flexing and abducting the
hip.

Note the lateral rotation of


the thighs on the hips, to
deliver the legs. The
obstetrician must avoid
the instinctive manoeuvre
of hooking the thigh
down, thus bending the
knee in the wrong
direction.

14

Note the lateral rotation of


the thighs on the hips, to
deliver the legs. The
obstetrician must avoid
the instinctive manoeuvre
of hooking the thigh
down, thus bending the
knee in the wrong
direction.

Further maternal efforts


deliver the fetal abdomen
and the obstetrician gently
hooks down a loop of
umbilical cord, to avoid
occlusion of the
circulation. At this point in
the delivery, the breech
should hang downwards,
while maternal efforts
expel the infant until the
lower border of the
scapula is visible below
the pubic arch. Gentle
traction by the
obstetrician ensures the
back does not rotate
posteriorly. For delivery of
the shoulders and arms,
the obstetricians thumbs
overlie the sacrum with
the fingers around the
iliac crests, so that the
hands cradle the fetal
pelvis.
If the fetal arms have not
become extended, the
obstetrician passes the
index and middle fingers
over the shoulder, and
sweeps the left arm
medially across the chest,
thus delivering it.

15

If the fetal arms have


extended, the obstetrician
applies Lovset's
manoeuvre. Lateral flexion
of the fetus is
exaggerated to enable
descent of the posterior
shoulder below the sacral
promontory.
Lovset's manoeuvre.
(Continued). The
obstetrician then rotates
the body with the back
uppermost, 180 degrees.
(b) The posterior shoulder
has been rotated
anteriorly, and lies
beneath the symphysis.
The obstetrician hooks the
arm downwards, then
rotates the body back 180
degrees, to deliver the
other arm in the same
manner.
Gentle elevation of the
fetal trunk allows the
obstetrician access to the
fetal airway. The
obstetrician must avoid
over-extension, because
of the risk of fetal cervical
injury, with
hyperextension of the
fetal head.

Application of Piper's
forceps to the fetal head,
the preferred method of
delivering the head.

16

When Piper's forceps have


been applied, the fetal
trunk, wrapped in a
'breech towel', is
supported by one hand,
while the other exerts
gentle traction on the
forceps in the direction of
the pelvic axis (arrow).

While an assistant
supports the fetal trunk,
avoiding hyperextension,
the obstetrician kneels, to
facilitate application of the
forceps, and subsequent
traction in the axis of the
pelvis.
The Mauriceau-SmellieVeit manoeuvre, although
not as desirable as Piper's
forceps, can prove useful
when events progress
rapidly, and the
obstetrician has
inadequate time to apply
forceps. The fetal trunk
lies astride the
obstetrician's forearm,
and the obstetrician's
middle finger, placed in
the fetal mouth, gently
flexes the head. The upper
hand on the fetal back
enables gentle downward
and backward traction,
while the middle finger of
the upper hand pushes
upwards on the occiput,
encouraging flexion of the
head, to avoid damage to
the fetal cervical spine.

17

DAFTAR PUSTAKA
1. Sastrawinata, et all. editor. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri Patologi Edisi
2.2003.Jakarta EGC
2. De Cherney, Alan H. Current Obstetric and Gynecologic Diagnmosis and
Treatment. 9thEdition.2003. India. The McGraw Hill Companies Inc.
3.Cunningham, T Gary, Williams Obstetrics 22nd Edition.2005.USA.McGraw-Hill
Companies,Inc
4. Krishadi, Sofie R.et all.editor.Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan
Ginekologi Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin. Bagian
Pertama.2005.Bandung.Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Perjan
RSHS
5. Article by Richard Fisher MD. Breech Presentation. 2005.www.eMedicine.com
6. Moon Dragon Birthing Service. www.moondragon.com
7. WHO International. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth
A guide for doctors and midwives.2005.www.who.int

18