Scenario F Blok 27 Tahun 2014

Seorang anak lakilaki, usia 3 tahun, berat badan 13 kg, datang dengan kejang. Dari
rekam medis tercatat bahwa masih kejang saat datang ke RS. Setelah diberikan diazepam per
rektal 2 kali dan intravena 1 kali kejang juga belum teratasi. Kejang berhenti setelah diberikan
drip fenitoin. Kejang didahului demam. Pascakejang anak tidak sadar.
Saat ini sekitar 3 jam setelah masuk rumah sakit, kesadaran penderita nampak membaik.
Orang tua memperthatikan lengan dan tungkai sebrlah kanan nampak lemah dan penderita sering
tersedak.
Pada riwayat penyakit sebelumnya, saat usia 9 bulan, penderita mengalami kejang
dengan demam tinggi. Dirawat di rumah sakit dengan diagnosis meningitis. Penderita dirawat di
RS selama 15 hari.
Pada usia 1 tahun penderita mengalami kejang dengan demam sebanyak 2 kali. Pada usia
18 bulan penderita kembali mengalami kejang yang disertai demam tinggi. Penderita berobat ke
dokter dan diberi obat asam valproate. Setelah 5 bulan berobat, orang tua menghentikan
pengobatan karena penderita tidak pernah kejang. Penderita sudah bisa bicara lancar, sudah bisa
memakai baju sendiri dan mengendarai sepeda roda tiga.
Pada pemeriksaan fisik anak tampak sadar, suhu: 38,5oC , TD: 90/45mmHg (normal
untuk usia) , nadi:1290x/menit, laju nafas : 40x/menit.
Pada pemeriksaan neurologis pergerakan lengan dan tungkai kanan nampak terbatas dan
lebih lemah dibanding sebelah kiri. Lengan dan tungkai kanan dapat sedikit diangkat, namun
sama sekali tidak dapat melawan tahanan dari pemeriksa. Lengan dan tungkai kiri dapat
melawan tahanan kuat sewajar usianya. Tonus otot dan refleks fisiologis lengan dan tungkai
kanan meningkat, dan ditemukan refleks babinsky di kaki sebelah kanan.

Klarifikasi istilah
1. Kejang: suatu kondisi medis saat otot tubuh mengalami fluktuasi kontraksi dan
peregangan dengan sangat cepat sehingga menyebabkan gerakan tidak terkendali.
2. Diazepam: benzodiazepine yang digunakan sebagai agen antianxietas, sedative, agen
antipanik, agen antitremor, relaksan otot rangka, anti konvulsan, dan dalam
penatalaksanaan gejala akibat penghentian pemkaian alcohol.
3. Fenitoin: antikonvulsi digunakan terutama untuk mencegah dan mengobati bangkitan
epileptic.
4. Meningitis: radang pada membrane pelindung yang menyelubungi otak dan sumsum
tulang belakang yang secara keseluruhan disebut meningen.
5. Asam valproate: dipropilasetat atau 2 propilpentanoat adalah obat pilihan utama untuk
obat epilepsy umum seperti serangan mioklonik, tonik-klonik umum, serta epilepsy
parsial.
6. Refleks babinsky:
7. Refleks fisiologis:

Identifikasi masalah
1.

Seorang anak lakilaki, usia 3 tahun, berat badan 13 kg, datang dengan kejang. Dari rekam
medis tercatat bahwa masih kejang saat datang ke RS. Setelah diberikan diazepam per rektal
2 kali dan intravena 1 kali kejang juga belum teratasi. Kejang berhenti setelah diberikan drip
fenitoin. Kejang didahului demam. Pascakejang anak tidak sadar.

2.

Saat ini sekitar 3 jam setelah masuk rumah sakit, kesadaran penderita nampak membaik.
Orang tua memperthatikan lengan dan tungkai sebrlah kanan nampak lemah dan penderita
sering tersedak.

3.

Pada riwayat penyakit sebelumnya, saat usia 9 bulan, penderita mengalami kejang dengan
demam tinggi. Dirawat di rumah sakit dengan diagnosis meningitis. Penderita dirawat di RS
selama 15 hari.

4.

Pada usia 1 tahun penderita mengalami kejang dengan demam sebanyak 2 kali. Pada usia 18
bulan penderita kembali mengalami kejang yang disertai demam tinggi. Penderita berobat ke
dokter dan diberi obat asam valproate. Setelah 5 bulan berobat, orang tua menghentikan
pengobatan karena penderita tidak pernah kejang. Penderita sudah bisa bicara lancar, sudah
bisa memakai baju sendiri dan mengendarai sepeda roda tiga.

5.

Pada pemeriksaan fisik anak tampak sadar, suhu: 38,5oC , TD: 90/45mmHg (normal untuk
usia) , nadi:1290x/menit, laju nafas : 40x/menit.

6.

Pada pemeriksaan neurologis pergerakan lengan dan tungkai kanan nampak terbatas dan
lebih lemah dibanding sebelah kiri. Lengan dan tungkai kanan dapat sedikit diangkat, namun
sama sekali tidak dapat melawan tahanan dari pemeriksa. Lengan dan tungkai kiri dapat
melawan tahanan kuat sewajar usianya. Tonus otot dan refleks fisiologis lengan dan tungkai
kanan meningkat, dan ditemukan refleks babinsky di kaki sebelah kanan.

Analisis masalah
1.

Seorang anak lakilaki, usia 3 tahun, berat badan 13 kg, datang dengan kejang. Dari rekam
medis tercatat bahwa masih kejang saat datang ke RS. Setelah diberikan diazepam per rektal
2 kali dan intravena 1 kali kejang juga belum teratasi. Kejang berhenti setelah diberikan drip
fenitoin. Kejang didahului demam. Pascakejang anak tidak sadar.
a.

Apa etiologi dan mekanisme kejang? 1

b. Bagaimana farmakodinamik dan farmakokinetik fenitoin ? 2

c.

Bagaimana farmakodinamik dan farmakokinetik diazepam? 3

d. Bagaimana status pertumbuhan anak pada kasus? 4

e.

Apa saja klasifikasi kejang? 5

f.

Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan kejang? 6

Data mengenai insidensi kejang agak sulit diketahui. Diperkirakan bahwa 10% orang akan
mengalami paling sedikit satu kali kejang selama hidup mereka dan sekitar 0,3% sampai
0,5% akan didiagnosis mengidap epilepsi (didasarkan pada kriteria dua atau lebih kejang
spontan/tanpa pemicu). Laporan-laporan spesifik-jenis kelamin mengisyaratkan angka yang
sedikit lebih besar pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan. Insidensi berdasarkan
usia memperlihatkan pola konsisten berupa angka paling tinggi pada tahun pertama
kehidupan, penurunan pesat menuju usia remaja, dan pendataran secara bertahap selama usia
remaja, dan pendataran secara bertahap selama usia pertengahan untuk kembali memuncak
pada usia setelah 60 tahun

g.

Mengapa kejang belum teratasi saat diberikan diazepam dan teratasi saat
diberikan fenitoin? 7

Fenitoin merupakan obat golongan antiepilepsi. Mekanisme kerja utamanya pada korteks
motoris yaitu menghambat penyebaran aktivitas kejang. Kemungkinan hal ini disebabkan
peningkatan pengeluaran natrium dari neuron dan fenitoin cenderung menstabilkan ambang
rangsang terhadap hipereksitabilitas yang disebabkan perangsangan berlebihan atau
kemampuan perubahan lingkungan di mana terjadi penurunan bertahap ion natrium melalui
membran. Ini termasuk penurunan potensiasi paska tetanik pada sinaps. Fenitoin
menurunkan aktivitas maksimal pusat batang otak yang berhubungan dengan fase tonik dari
kejang tonik-klonik (grand mal). Waktu paruh plasma setelah pemberian oral rata-rata adalah
22 jam (antara 7-42 jam).

2.

Saat ini sekitar 3 jam setelah masuk rumah sakit, kesadaran penderita nampak membaik.
Orang tua memperthatikan lengan dan tungkai sebrlah kanan nampak lemah dan penderita
sering tersedak.

3.

a.

bagaimana keterkaitan antara pasca kejang dengan lengan dan tungkai tampak lemah ? 8

b.

bagaimana keterkaitan antara pasca kejang dengan sering tersedak? 9

Pada riwayat penyakit sebelumya, saat usia 9 bulan, penderita mengalami kejang dengan
demam tinggi. Dirawat di RS dengan diagnosis meningitis. Penderita dirawat di RS selama
15 hari.

4.

a.

Bagaimana keterkaitan kejang 9 bulan yang lalu dengan kejang sekarang ? 10

b.

Bagaimana keterkaitan meningitis dengan kejang sekarang? 11

c.

Bagaimana cara pemeriksaan cerebrospinal? 12

Pada usia 1 tahun penderita mengalami kejang dengan demam sebanyak 2 kali. Pada usia 18
bulan penderita kembali mengalami kejang yang disertai demam tinggi. Penderita berobat ke
dokter dan diberi obat asam valproate. Setelah 5 bulan berobat, orang tua menghentikan
pengobatan karena penderita tidak pernah kejang. Penderita sudah bisa bicara lancar, sudah
bisa memakai baju sendiri dan mengendarai sepeda roda tiga.
a.

Bgaimana farmakologi asam valproate? 13

b. Apa dampak dari penghentian penggunaan asam valproate secara mendadak ? 14

Penghentian secara mendadak dapat menyebabkan kejang berulang pada penderita.
Utamanya pemeberhentian penggunaan obat anti epilepsy adalah setelah 2 tahun bebas
kejang atau lebih. Serta pengurangan dosis secara bertahap

5.

Pada pemeriksaan fisik anak tampak sadar, suhu: 38,5oC , TD: 90/45mmHg (normal untuk
usia) , nadi:1290x/menit, laju nafas : 40x/menit.

6.

a.

Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pada kasus? 15

b.

Bagaimana mekanisme abnormal pada pemeriksaan fisik? 16

Pada pemeriksaan neurologis pergerakan lengan dan tungkai kanan nampak terbatas dan
lebih lemah dibanding sebelah kiri. Lengan dan tungkai kanan dapat sedikit diangkat, namun
sama sekali tidak dapat melawan tahanan dari pemeriksa. Lengan dan tungkai kiri dapat
melawan tahanan kuat sewajar usianya. Tonus otot dan refleks fisiologis lengan dan tungkai
kanan meningkat, dan ditemukan refleks babinsky di kaki sebelah kanan.
a.

Bagaimana interpretasi pemeriksaan neurologis pada kasus? 17

b.

Bagaimana mekanisme abnormal pemeriksaan neurologis pada kasus? 18

7. Apa diagnosis banding pada kasus ini? 19

DIAGNOSIS ATAU
PENYEBAB YANG

GEJALA DAN TANDA KLINIS

MENDASARI
Meningitis

Malaria Serebral (hanya pada

anak

Sangat gelisah/iritabel

Kuduk kaku atau ubun-ubun cembung

Pemeriksaan

a, b

yang

terpajan

parasit malaria

apusan

darah

positif

Plasmodium

Falsiparum;

sering terjadi musiman)

Ikterus

Anemia

Kejang

Hipoglikemi

Glukosa darah rendah; memberikan

Hipoglikemi (cari penyebab

misalnya malaria berat, dan
obati

penyebabnya

untuk

perbaikan dengan terapi glukosa.c

mencegah kejadian ulang)

Cedera kepala
Keracunan
Syok

kesadaran,

Ada gejala dan riwayat trauma kepala

Riwayat terpajan bahan beracun atau

overdosis obat

(dapat

letargis

menyebabkan

atau

hilangnya

namun

jarang

menyebabkan kejang)

Glomerulonefritis akut dengan

ensefalopati

Ketoasidosis Diabetikum

Perfusi yang jelek

Denyut nadi cepat dan lemah

Tekanan darah meningkat

Edema perifer atau wajah

Hematuri

Produksi urin menurun atau anuri

Kadar gula darah tinggi

Riwayat polidipsi dan poliuri

Pernapasan Kussmaul

8. Bagaimana cara menegakkan diagnosis kasus ini? 20

9. Apa working diagnosis pada kasus ini? 21
10. Bagaimana patogenesis kasus ini? 22

11. Apa saja faktor risiko pada kasus ini? 23

12. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini? 24
13. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus? 25
14. Bagaimana langkah preventif untuk kasus ini? 26
Prinsip pencegahan primernya adalah menghindari dari factor resiko dan factor
pencetus. Kecuali untuk factor resiko yang tidak dapat diubah seperti factor genetic.
. Cedera kepala merupakan salah satu penyebab utama yang dapat dicegah.
Ibu-ibu yang mempunyai resiko tinggi (tenaga kerja, wanita dengan latar belakang sukar
melahirkan, pengguna obat-obatan, diabetes, atau hipertensi) harus di identifikasi dan
dipantau ketat selama hamil karena lesi pada otak atau cedera akhirnya menyebabkan
kejang yang sering terjadi pada janin selama kehamilan dan persalinan.
Program skrining untuk mengidentifikasi anak gangguan kejang pada usia dini, dan
program pencegahan kejang dilakukan dengan penggunaan obat-obat anti konvulsan
secara bijaksana dan memodifikasi gaya hidup merupakan bagian dari rencana
pencegahan ini.
Pencegahan juga seharusnya dilakukan pasca seorang anak mengalami kejang dengan
demam pertama kali. Pencegahan dilakukan agar anak tidak mendapat serangan yang
berulang atau epilepsy . pencegahannya antara lain:
1. Memberantas kejang secepat mungkin
Diberikan dengan segera obat anti konvulsan , obat pilihan utama
adalah diazepam secara intravena. Ditunggu 15 menit. Bila masih
kejang diulangi dg dosis yang sama, juga intravena. Setelah 15
menit suntikan kedua masih kejang, diberikan suntikan ketiga
secara intramuskuler dengan dosis yang sama, bila tidak berhenti,
dapat diberi fenobarbital intravena
2. Pengobatan penunjang
Contohnya :
Memprhatikan posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah
aspirasi lambung, baju yang ketat dibuka, membebaskan jalan
napas, pemberian oksigen , intubasi jika perlu, memperhatikan

fungsi vital, kortikosteroid diberikan untuk mencegah edema

serebral, bila suhu tinggi dilakukan kompres es atau alcohol.
3. Memberikan pengobaant rumat
Diberikan obat anti konvulsan yang punya daya kerja panjang,
misalnya fenobarbital atau difenilhidrantoin
Pengobatan ini dibagi menjadi 2 bagian :
-profilaksis intermiten : diberika antikonvulsan dan antipiretik
pada saat anak mengalami demam. Tujuannya adalah agar kejang
tidak terjadi kembali
-profilaksis jangka panjang
Gunanya untuk menjamin terdapatnya dosis terapeutik yang stabil
dan cukup di dalam darah untuk mencegah terulangnya kejang di
kemudian hari
Obat yang dipakai :
-fenobarbital
-asam valproat
-fenitoin
Pemberian antikonvulsan

ini

minimal

tahun

dan

menghentikannya harus perlahan lahan dengan mengurangi dosis

selama 3 atau 6 bulan
4. Mencari dan mengobati penyebab

15. Bagaimana prognosis pasien pada kasus ini? 27

Perjalanan dan prognosis penyakit untuk anak-anak yang mengalami kejang bergantung
pada etiologi, tipe kejang, usia pada awitan, dan riwayat keluarga serta riwayat penyakit.
Pasien epilepsi yang berobat teratur, sepertiga akan bebas serangan 2 tahun, dan bila lebih
dari 5 tahun sesudah serangan terakhir, obat dihentikan, pasien tidak mengalami sawan
lagi, dikatakan telah mengalami remisi. Diperkirakan 30% pasien tidak akan mengalami
remisi. Meskipun minum obat dengan teratur.Sesudah remisi, kemungkinan munculnya
serangan ulang paling sering didapat pada sawan tonik klonik dan sawan parsial
kompleks. Demikian pula usia muda lebih mudah relaps sesudah remisi.

Prognosis setelah dilakukan terapi status epileptikus lebih baik daripada dilaporkan
sebelumnya.

Mayoritas

anak

kemungkinan

tidak

mengalami

gangguan

intelektual.Kemungkinan besar anak yang menderita gangguan kognitif atau meninggal

dunia sudah memiliki riwayat keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan,
abnormalitas neurologik, atau menderita penyakit serius yang berulang.

16. Apa SKDI pada kasus ini? 28

Hipotesis
Seorang anak laki-laki usia 3 tahun diduga mengalami kejang tonik-klonik hemiparesis kanan et
causa meningitis saat usia 9 bulan