Anda di halaman 1dari 22

0

0 KARS Pantun KTS (Panduan & Tuntunan Ketua Tim Survei) KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT Jl. H.R.

KARS

Pantun KTS

(Panduan & Tuntunan Ketua Tim Survei)

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950, Telp. (021) 526.5717, 529.63487, 347.2306, 520.15 90 Ext.4012 Fax (021) 526.5717 Email : kars.akreditasi@rocketmail.com; Web : ww w.kars.or.id

Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakar ta a.n Komisi Akreditasi RS, Rek No.0011802402

Edisi I - 17Januari 2013

1

KATA PENGANTAR

Buku kecil ini disiapkan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sebagai upaya penyeragaman pola kerja Ketua Tim Surveior dalam memimpin proses survei, se- hingga diharapkan keseragaman proses surveinya.Pantun KTS perlu dimiliki oleh setiap Surveior, karena setiap Surveior dapat menjadi Ketua Tim. Pimpinan RS dan jajarannya sebaiknya juga mempelajari buku ini agar proses sur- vei dapat terlaksana secara optimal.

Jakarta, 17 Januari 2013 Penyusun

------------------

1. Komunikasi KARS dgn RS

RS agar menghubungi Ketua Tim Survei.

2. Persiapan Dokumen Pra Survei

a. Aplikasi Survei.

b. Surat Pernyataan Dirut / Direktur : akan menghadiri seluruh kegiatan survei.

c. Pernyataan Surveior / Surveior Magang : kerahasiaan informasi, rangkap 2 (untuk diberikan ke RS & arsip KARS).

d. Formulir kajian proses evaluasi Keperawatan / Tenaga Kes lainnya.

e. Lembar kerja kualifikasi Staf Medis.

f. Format Telaah Rekam Medis Tertutup.

g. Denah RS.

h. Lembar kerja perundang-undangan.

i. Lembar rekomendasi badan audit eksternal.

j. Dokumen pribadi : Daftar Dokumen/Regulasi yg akan diperiksa, Ske-nario Telusur, dsb.

k. Daftar nama Tim Survei KARS untuk disiapkan tanda nama (name tag) yang memberi izin kegiatan telusur di seluruh bagian RS.

3. Sebelum Acara Pembukaan (jam 7.30)

a. Briefing Tim Surveior KARS, untuk mengingatkan KTS membacakan Ko- de Etik Surveior,Nilai KARS : Integritas – Profesionalisme – Komitmen – Team Work, Surveior sebagai “Duta KARS& Pejuang Mutu”, membahas tentang proses survei, kepatuhan terhadap jadwal, tentang proses pem-

buatan & penyatuan laporan hasil survei, dijelaskan Surveior Magang

2

tidak boleh mengajukan pertanyaan langsung ke RS; bila ada pertanyaan hanya melalui Surveior, pembuatan laporan tiap oleh Surveior Magang.

b. Jika dinilai perlu peningkatan ketajaman kajian Surveior; dapat diundang masukan Surveior Magang untuk tambahan pertanyaan. Surveior dapat memberikannya penugasan untuk pencatatan terkait telaah dan telusur.

c. Pertemuan singkat Pimpinan RS, Koordinator/Panitia survei untuk mem-

bicarakan logistik, keperluan survei di lapangan / unit kerja RS, ruang ker- ja Surveior, penyediaan staf penghubung (liaison officer, LO)untuk 1 orang bagi setiap Surveior,yang mendampingi selama seluruhkegiatan survei. Jika ada peninjau resmi yang disetujui RS, RS menyediakan daf- tar yang mencakup nama, jabatan, organisasi dan hubungannya dengan RS. KTS memberitahu/izin kehadiran Surveior Magang, sekaligus menye- rahkan lembar pernyataan kerahasiaan informasi yang ditanda-tangani Surveior dan Surveior Magang.

4.

Pembukaan dan sambutan2

5.

Perkenalan& Penjelasan jadwal acara survei

a. Setelah sambutan selesai maka KTS KARS mengambil alih memimpin acara, danmenjelaskan bahwa selama 3 atau 4 hari kegiatan survei, KTS yang akan akan mempimpin seluruh acara survei.

b. Permohonan izin akses terhadap semua data dan informasi.

c. Memperkenalkan Tim Surveior, termasuk Surveior Magang, bila ada.

d. Undang Pimpinan RS memperkenalkan jajarannya.

e. Menjelaskan proses, jadwal surveisecara rinci, topic demi topik

6.

Penjelasan tentang Pertemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs

a. Tujuan : Direktur memberi presentasi tentang pelayanan yang tersedia,

program, kegiatan stratejik dan proses peningkatan mutu dan kesela- matan pasien serta MDGs. Informasi ini memberi gambaran pada sur- veior tentang program mutu dan keselamatan pasien dan MDGs yang akan membantu kegiatan survei selanjutnya

b. Materi pembahasan : penjelasan tentang organisasi dan pelayanan RS,

tentang Program dan proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien, tentang pelaksanaan MDGs

c. Dokumen / bahan yang diperlukan :struktur organisasi, contoh pening- katan mutu, program MDGs.

d. Prosesnya :

1)

Pimpinan RS menjelaskan struktur organisasi RS, pelayanan yang

2)

tersedia dan kegiatan strategis. Pimpinan RS menjelasan pelaksanaan MDGs.

3

3) Pimpinan RS memaparkan tentang struktur organisasi komite/tim mutu dan keselamatan pasien serta metoda yang diterapkan dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

4)

Presentasi harus menggambarkan bagaimana alur informasi tentang

5)

mutu dan keselamatan pasien melalui struktur RS/komite Presentasi harus menjelaskan hal-hal dibawah ini :

Bagaimana indikator mutu dan keselamatan pasien ditetapkan

Bagaimana indikator diberi prioritas pengumpulan data.

Bagaimana data dikumpulkan dan dianalisis.

Bagaimana hasil analisis dikomunikasikan dan digunakan untuk

perbaikan perencanaan. 6) RS dapat memilih contoh peningkatan mutu untuk menunjukkan metodanya dan peningkatan yang sudah dicapai.

Surveior akan mengajukan pertanyaan; jika diperlukan untuk klari- fikasi informasi yang diperolehnya atau meminta informasi tambahan yang dapat digunakan kemudian.

7)

7. Rehat kopi, Surveior meminta :

a. Daftar pasien pulang 4 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk te-

laah RM Tertutup.

b. Daftar pasien rawat inap (atau daftar jenis pasien di tiap ruang rawat inap) yang ada hari ini, dan memilihnya untuk telusur pasien.

8. Penjelasan tentang Telaah Dokumen

a. Proses :

1)

Bagi setiap Surveior tersedia di 1 ruangan dan meja tersendiri.

2)

Tersedia staf yang dapat memberi jawaban atas setiap pertanyaan surveior secara langsung.

3) Dokumen terdiri dari dokumen regulasi dan dokumen implemen-

4)

tasi/bukti pelaksanaan. Semua dokumen harus selalu tersedia bagi tim surveior selama survei dilakukan. Jika ada dokumen yang sesaat diperlukan oleh RS, dokumen ini dapat dipisahkan. Surveior mungkin akan melakukan telaah dokumen kedua kalinya.

5)

Jika informasi diberikan dari monitor komputer, syarat dibawah ini berlaku :

Setiap surveior harus diberi monitor komputer.

Printer harus tersedia untuk digunakan surveior jika diperlukan untuk membuat kopi dokumen yang diberikan. Staf mungkin dibutuhkan untuk membantu surveior agar dapat menunjukkan lokasi dokumen di komputer.

4

6) Tim surveior mungkin akan meminta dokumen tambahan untuk kla- rifikasi atau ingin mengetahui kebijakan, prosedur atau kinerja. Staf RS sedapat mungkin proaktif memenuhi permintaan dokumen.

b. Tujuan : telaah dokumen dilakukan untuk meneliti standar yang meng- haruskan adanya bukti tertulis, seperti program kewaspadaan bencana atau dokumen hak pasien. Sebagai tambahan, acara ini dapat memberi informasi pada surveior tentang struktur RS dan manjemennya.

c. Materi pembahasan :Hampir semua standar mengharuskan adanya dokumen tertulis dari perencanaan, kebijakan, pedoman dan prosedur.

d. Dokumen/bahan yang diperlukan :

1) Monitoring mutu. 2) Perencanaan RS. 3) Kebijakan, pedoman, panduan, standar prosedur, dokumen tertulis,

atau Peraturan Internal (Bylaws). 4) Risalah rapat komite-komite penting; bagi RS yang baru pertama kali survei,risalah yang harus tersedia adalah dalam kurun waktu 4 bulan sebelum survei, bagi RS dalam survei ulang maka risalah yang ha- rus disiapkan adalah dalam kurun waktu 12 bulan sebelum survei dilaksanakan; tentang peningkatan kinerja, pencegahan dan pe- ngendalian infeksi, keselamatan pasien, rapat pimpinan, sistem pengobatan. 5) Daftar pasien yang menerima layanan pada waktu survei dilakukan. 6) Daftar operasi dan atau tindakan invasif yang direncanakan hari itu:semua operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasi jantung, endoskopi (bronkoskopi, gastroskopi, kolonoskopi dll), serta fertili-sasiin vitro dan in vivo. 7) Peta RS yang terakhir dan masih berlaku. 8) Contoh semua jenis formulir rekam medis. 9) Daftar peraturan perundangan di bidang perumah sakitan dan yang terkait; baik yang berlaku di area tertentu maupun secara nasional.

9. Telaah Rekam Medis Tertutup

a. Tujuan :Sesi ini diadakan untuk memastikan kepatuhan RS menyediakan pencatatan balik kebelakang (track record)semua rekam medis (4 bulan untuk survei awal dan 12 bulan untuk survei 3 tahunan).

b. Proses : menggunakan lembar yang dikhususkan untuk formulir medis, keperawatan, tenaga professional lain :

1) KTS KARS meminta 10 sampai 15 rekam medik untuk ditelaah. Rekam medis diminta jika surveior ingin memastikan (validasi) RS melakukan pecatatan balik kebelakang (track record - 4 bulan atau

5

12 bulan), serta kepatuhannya mencatat proses layanan yang di- syaratkan berdasar informasi dari kegiatan telusur. 2) Tim surveior juga menetapkan jangka waktu pencatatan balik

3)

kebelakang : 4 bulan untuk survei awal atau 12 bulan untuk survei ulang. Staf RS harus menjelaskan kepada tim surveior tentang ba- gaimana RS melengkapi rekam medik setelah pasien pulang. Tim surveior melakukan wawancara terhadap panitia rekam medis,

ditelaah. Jika lebih dari 5 rekam medis yang ditelaah, surveior akan

4)

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan perawat pelak- sana terkait dengan ketentuan pengisian rekam medis. Surveior menelaah rekam medis yang dipilh dan melakukan wa-

5)

wancara ulang bila dianggap perlu, sesuai temuan yang ada di re- kam medis tersebut; dengan bantuan staf RS, surveior melengkapi formulir. Satu kolom formulir dipakai untuk satu rekam medis yang

menggunakan formulir lain. Surveior akan memeriksa persyaratan yang diminta dan dan akan

6)

mencontreng “Y” (ya) di formulir untuk menunjukkan bahwa per- syaratan elemen dipenuhi, “T” (tidak) jika elemen tidak dipenuhi, atau “TDD” jika elemen tidak berlaku di rekam medik pasien. Tim surveior akan mengumpulkan formulir yang telah diisi untuk di- pakai menentukan skor. Temuan yang diperoleh secara telaah aktif atau pasif dari rekam medik digabungkan untuk membuat skor ga- bungan.

c. KTS menyimpan formulir dan menggunakan formulir ini agar dapat me- nunjang temuannya dalam kegiatannya melakukan survei.

10. Penjelasan tentang Perencanaan Survei

a. Tujuan : Surveior membahas data dan informasi tentang RS dan agenda survei;serta memilih pasien telusur, DPJP dan Perawat Penanggung Ja- wab Pelayanan (PPJP)/perawat pelaksana pelayanan.

b. Peserta : semua Surveior, Koordinator survei RS/ Ketua Tim Akreditasi RS.

c. Siapkan :

1)

Data peningkatan kinerja, termasuk risalah rapat komite peningkatan

2)

mutu pelayanan. Bagi RS yang baru pertama kali survei maka data yang harus tersedia adalah dalam kurun waktu 4 bulan sebelum survei, bagi RS yang sudah survei ulang maka data yang harus di- siapkan adalah dalam kurun waktu 12 bulan sebelum survei dilak- sanakan. Data surveilans Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), ter- masuk risalah rapat Panitian PPI RS. Bagi RS yang baru pertama

6

kali survei maka data yang harus tersedia adalah dalam kurun waktu 4 bulan sebelum survei, bagi yang sudah survei ulang maka data yang harus disiapkan adalah dalam kurun waktu 12 bulan sebelum survei dilaksanakan. 3) Evaluasi rencana Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK). Surveior akan evaluasi dokumen ini sebagai persiapan melaksa- nakan peninjauan keliling RS.

4)

Risalah pertemuan MFK antar unit. Bagi RS yang baru pertama kali

5)

survei maka data yang harus tersedia adalah dalam kurun waktu 4 bulan sebelum survei, bagi yang sudah survei ulang maka data yang harus disiapkan adalah dalam kurun waktu 12 bulan sebelum survei dilaksanakan. Daftar departemen/unit/instalasi/area/program/layanan diRS

6)

Daftar terkini pasien rawat inap, termasuk nama, diagnosis, umur,

7)

tanggal masuk rawat, dokter yang merawat, dan unit/ pelayanan. Daftar jadwal operasi dan tindakan invasif yang dilakukan hari itu,

8)

termasuk semua operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasi jantung, endoskopi dan fertilisasi in vitro dan in vivo. Daftar rencana kunjungan rumah pasien operasi (untuk perawatan

9)

luka), termasuk jenis layanan, disiplin, tanggal masuk dirawat dan lokasi (bila ada). Nama staf RS yang dapat membantu surveior dalam merencanakan memilih telusur.

11. Penjelasan tentang Telusur Individual & Sistem

Telusur Individual.

a.

Tujuan :Telusur mengikuti alur yang dialami oleh individu pasien untuk

menilai kinerja RS melaksanakan standar.

b.

Proses :

 

1) Surveior melakukan pembicaraan denganstaf RS terkait dengan asuhan pasienybs : perawat, dokter, manajer kasus, tenaga farmasi, tenaga laboratorium dan staf lainnya.

2)

Mengikuti alur pelayanan, perlakuan, asuhan yang diberikan kepada

3)

pasien oleh RS dan di RS, yang dicatat di dalam rekam medik. Melakukan evaluasi tata hubungan antara disiplin ilmu, departemen, program, layanan atau unit dalam melaksanakan fungsinya membe- rikan layanan, perlakuan atau asuhan, termasuk kontinuitas pela- yanan.

c.

Telusur & telaah asuhan melalui elemen2 a.l. :

1) Telaah rekam medik bersama dengan orang yang bertanggung ja- wab terhadap asuhan, tindakan dan pelayanan. Jika orang yang

7

2)

bertanggung jawab tidak ada, surveior dapat membicarakan dengan staf lain. Kehadiran supervisor dalam pembicaraan ini dibatasi. Staf lain yang terlibat dalam asuhan pasien akan bertemu dengan sur- veior pada waktu telusur dilakukan. Observasi langsung asuhan pasien.

3)

Observasi proses pengobatan.

4) Observasi penanganan masalah pencegahan dan pengendalian infeksi.

5)

6) Diskusi tentang data yang digunakan, termasuk data yang digu-

Observasi proses perencanaan asuhan.

7)

nakan dalam menangani peningkatan mutu, informasi yang sudah diolah, peningkatan yang sudah terlaksana menggunakan data dan deseminasi data. Observasi dari dampak terhadap keselamatan lingkungan.

8)

Peran staf dalam menekan risiko lingkungan.

9)

Telaah tentang proses dan penanganan peralatan emergensi.

10) Wawancara dengan pasien atau keluarga pasien (jika disetujui pa- sien atau keluarganya). Pembicaan terfokus pada asuhan yang diterima pasien dan mencocokkan masalah yang diketahui surveior

se-lama telusur. 11) Jika mengunjungi unit gawat darurat, surveior akan menelaah tentang manajemen kedaruratan dan masalah alur pasien. Masalah alur pasien juga dapat diamati di area pelayanan penunjang atau

ditempat lain. Sebagai contoh, jika pasien menerima transfusi darah, surveior mengunjungi bank darah. 12) Surveor mencari dua atau tiga rekam medik pasien untuk menco- cokkan masalah yang telah dicatat sebelumnya. Surveior akan me- minta bantuan staf di unit, program atau pelayanan untuk menelaah rekam medik tambahan. Kriteria berikut ini digunakan surveior untuk memilih rekam medik tambahan.

13)

Diagnosis atau pemeriksaan (test) yang sama atau mirip.

14)

Pasien yang akan pulang.

15)

Diagnosis sama tetapi dokter berbeda.

16)

Pemeriksaan sama tetapi lokasi berbeda.

17)

Umur atau kelamin sama.

18)

Lama dirawat.

19)

Wawancara staf.

20)

Telaah risalah atau prosedur jika diperlukan.

d. Kriteria pemilihan telusur, pasien2 :

8

2)

Psikiatri

3)

Anak atau pasien neonatal

4)

Kebidanan

5)

Menerima layanan pencitraan (imaging)

6)

Menerima layanan rehabilitasi medik

7)

Terkait dengan telusur sistem, seperti pencegahan dan pengenda-

8)

lian infeksi dan manajemen pengobatan Yang diterima dari RS lain dengan perawatan panjang, pasien pe-

9)

langgan dari RS jiwa yang berobat jalan, dan pasien yang menerima pelayanan di rumah/home care (bila ada). Yang akan keluar hari itu atau keluar keesokan harinya.

10)

Yang menerima program silang :

Pasien yang direncanakan menerima layanan di rumah (home

care). Pasien yang masuk atau keluar RS untuk keperluan layanan lanjutan. Telusur Sistem : MPO.

a.

Tujuan sesi ini ialah membahas proses RS mengelola manajemen dan penggunaan obat termasuk membahas risiko dalam sistem ini.

b.

Sistem telusurMPO terdiri 3 bagian :

1)

Bagian ini terdiri dari telusur obat mulai dari perintah (order) pesanan

sampai penyerahan kepada pasien dan monitoringnya. Obat yang dipilih sebagai telusur adalah pada umumnya obat risiko tinggi/ke- waspadaan tinggi. 2) Pertemuan dengan kelompok kecil yang terlibat dengan sistem pengobatan perlu diadakan. Topik diskusi meliputi:

 

Telaah kebijakan.

Telaah evaluasi sistem manajemen dan penggunaan obat di- adakan setiap tahun dan tindak lanjutnya untuk memperbaiki sistem berdasar evaluasi tadi. Telaah berdasar data terkait dengan layanan baru atau peru-

 

3)

bahan dari sistem pengobatan. Bagian terakhir terdiri dari telaah data terkait kesalahan medis (me- dical error), nyaris cedera dan reaksi obat yang membahayakan. Data ini ditelaah di sesi ini dan bukan di sesi Sistem Telusur PMKP.

Telusur Sistem : PPI

a.

Tujuan : mampu melaksanakan hal-hal sbb. :

1)

Identifikasi kekuatan dan masalah potensial di program PPI.

2)

Mulai tetapkan tindakan yang perlu untuk menyelesaikan masalah yang diketemukan dalam proses PPI.

9

 

3)

Mulai menetapkan derajat kepatuhan terhadap standar.

4)

Tetapkan masalah pencegahan dan pengendalian yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.

b.

Proses :

 

1)

Telusur akan dimulai dengan diskusi kelompok kecil dengan per-

2)

orangan yang bertanggung jawab terhadap Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi / Infection Prevention and Control Nurse (IPCN) dan Panitia PPI-RS. Dalam diskui kelompok, surveior akan memperoleh manfaat untuk

3)

memahami program pencegahan dan pengendalian infeksi, sistem pengawasannya dan akan menentukan area potensial yang akan dapat diperiksa pada waktu melakukan kunjungan ke area pasien dan area bermasalah lainnya yang memerlukan pembicaraan lebih lanjut dengan staf yang mempunyai pengetahuan tentang Program Pencegahan dan Ppengendalian Iinfeksi. Surveior akan berpindah ke area lain untuk melakukan telusur ten-

4)

tang proses pencegahan dan pengendalian infeksi diseluruh RS. Surveior akan mengamati staf dan melibatkan mereka dalam diskusi tentang praktek pencegahan dan pengendalian infeksi di setiap area

yang telah dikunjungi pada waktu melakukan kegiatan sistem telusur dilakukan. Telusur Sistem : PMKP

a.

Tujuan :Sesi ini fokus pada kegiatan-kegiatan di RS dalam peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui penggunaan data untuk mengelola risiko.

b.

Standar & masalah yang dibahas : PMKP, PPI, TKP, MPO

c.

Dokumen atau bahan yang diperlukan :

1)

Laporan dari indikator klinis dan manajerial

2)

Root Cause Analysis (RCA)

3)

Asesmen risiko secara proaktif

4)

Pedoman praktek klinik dan clinical pathways

5)

Komite Mutu/Tim KPRS

Telusur Sistem : MFK

a.

Tujuan : Sesi ini memberikan pedoman untuk evaluasi MFK dan kinerja

manajemen risiko. Surveior dan RS akan melaksanakan hal-hal dibawah ini:

1)

Identifikasi masalah dan kekuatan didalam proses MFK.

2)

Identifikasi atau menetapkan langkah menanggulangi masalah.

3)

Evaluasi atau tentukan tingkat kepatuhan RS terhadap standar.

b.

Proses :

10

1)

Waktu menyelenggarakan sesi ini kurang lebih 60 – 90 menit. Ke- giatan diskusi kelompok (bagian pertama dari sesi) merupakan 30% dari sesi ini dan berlangung setelah surveior menelaah dokumen dibawah ini :

2)

Evaluasi tahunan rencana MFK yang terkait dengan risiko lingkungan. Risalah pertemuan antar disiplin di tim MFK selama 12 bulan terakhir untuk survei ulang dan 4 bulan untuk urvei awal. Juga penting bahwa pemantauan MFK yang dilakukan oleh anggota

Surveior mengamati dan evaluasi kinerja RS dalam mengelola risiko

3)

lain tim surveior juga dibicarakan dalam sesi ini.

4)

MFK. Kegiatan ini merupakan 70% dari sesi dan berlangsung se- telah acara diskusi kelompok. Proses manajemen risiko yang dipilih untuk melakukan observasi dan evaluasi lebih lanjut didasarkan atas :

Dokumen MFK yang telah ditelaah sebelumnya. Pengamatan oleh tim survei lain.

Pengetahuan yang diperoleh selama diskusi kelompok

12. Pertemuan Tim Surveior tiap sore hari

a. Tujuan :terlaksananya penilaian, telaah, telusur yang adekuat, seragam dan proporsional. Persiapan untuk pertemuan esok pagi Masukan & Kla- rifikasi.

b. Proses :

1) Masing-masing surveior menyampaikan pengalaman penilaiannya, temuan yang penting, pencocokan tentang tercapai penuh / sebagian / tidak / TDD.

2)

Diskusi.

3)

Hal-hal yang akan disampaikan esok pagi, termasuk untuk Exit Con- ference.

13. Penjelasan Masukan &Klarifikasi

a. Tujuan : Untuk memahami proses dari survei dan temuannya yang dapat

berpengaruh terhadap keputusan survei.

b. Proses : Surveior memberikan :

1)

Memberi rangkuman kegiatan survei yang telah selesai dilakukan

2)

sehari sebelumnya, Memberi komentar umum tentang masalah penting dari hasil ke-

3)

giatan survei sehari sebelumnya. Mencatat secara spesifik temuan positif.

4) Memperhatikan pola dan kecenderungan yang menjadi masalah penting yang dapat berpengaruh terhadap ketidakpatuhan terhadap

11

5)

6)

standar. Surveior tidak memberi laporan tentang observasi tunggal yang tidak berpengaruh pada skor. Beritahu RS bahwa temuan akhir dari standar apapun hanya mung- kin jika semua kegiatan survei diselesaikan dan dikumpulkan. Beri kesempatan RS memberi informasi yang belum sempat disam- paikan waktu survei berlangsung sehari sebelumnya.

Beri kesempatan RS memberi informasi yang belum sempat disam- paikan waktu survei berlangsung sehari sebelumnya.

7) Perhatikan permintaan RS untuk membahas temuan dan berita-

8)

9)

hukan kapan diskusi ini dapat dilakukan. Sediakan waktu untuk mengadakan diskusi mendalam atau mem- buat telaah dari bukti kepatuhan tentang masalah yang timbul. Bahas acara survei untuk hari berikutnya (termasuk penunjukkan telusur pasien) dan buat penyesuaian seperlunya sesuai kebutuhan RS atau kebutuhan untuk melakukan asesmen terhadap sebuah ma-

pasien) dan buat penyesuaian seperlunya sesuai kebutuhan RS atau kebutuhan untuk melakukan asesmen terhadap sebuah ma-

salah di dalam mata acara “kegiatan survei terfokus”. 10) Tutup acara briefing harian dan alihkan ke acara berikut sesuai acara

c. Surveior “Do Not” :

1)

Mengulangi pengamatan yang telah disampaikan sehari sebelumnya kecuali hal itu terkait dengan masalah sistemik yang diketemukan.

2)

Bahassecara rinci, setiap kegiatan survei, pencatatan spesifik, dan

3)

pembicaraan yang dilakukan selama melakukan kegiatan telusur. Menunda kegiatan survei hari itu hanya karena harus membahas masalah yang terjadi sehari sebelumnya.

14. Penjelasan Wawancara dgn Pimpinan – TKP

a. Tujuan :Tujuan wawancara ini untuk mengkaji komunikasi antara Direktur Utama, Direksi dan Staf di RS dalam rangka menyelesaikan masalah

yang berhubungan dengan kinerja RS.

b. Peserta :

1)

Direktur Utama dan Direksi RS.

2)

Pimpinan RS yang lain.

3)

Dewan Pengawas RS / yang mewakili pemilik.

4)

Ketua Komite Medik.

5)

Pimpinan keperawatan RS.

6)

Ketua Komite/Tim Mutu RS.

7)

Pimpinan senior lainnya.

c. Masalah yang dibahas :

1)

Tata kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP).

2)

Kualifikasi Staf dan Pendidikan (KPS).

3)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK).

4)

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB).

12

5)

Pelayanan Pasien (PP).

6)

Manajemen dan PenggunaanObat (MPO).

7)

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI).

d. Bahan yang dibutuhkan :

1)

Struktur organisasi RS.

2)

Uraian Visi dan Misi RS.

3)

Anggaran belanja.

4)

Dokumen rencana strategik.

5)

Manajemen sumber daya manusia.

6)

Rencana manjemen Informasi.

7)

Rencana manajemen mutu.

8)

Lembar kerja (work sheet)peraturan dan perundangan.

15. Exit Conference

a. Tujuan :melaporkan kepada pimpinan RS temuan surveior dan menye- lesaikan masalah interpretasi yang diketemukan selama survei.

b. Peserta :

1)

Direksi RS.

2)

Pimpnan RS yang lain.

3)

Ketua Dewan Pengawas.

4)

Ketua Komite Medik.

5)

Pimpinan keperawatan.

6)

Peserta lain, sesuai arahan pimpinan RS.

c. Proses :

1)

Diskusi dengan pimpinan kunci tentang laporan survei dan proses tindak lanjutnya, termasuk telaah Perencanaan Perbaikan Stratejik (PPS) .

2)

Diskusi meliputi topik:

Tujuan pertemuan.

Ringkasan temuan terkait standar.

Diskusi tentang temuan yang masih dipertanyakan atau ada

perbedaan perspektif. Isi laporan resmi.

Tindak lanjut temuan survei, seperti PPS atau tindak lanjut survei terfokus.

3)

Penyajian resmi garis besar laporan kepada pimpinan RS.

16. Penjelasan Penilaian

a. Penilaian akreditasi RS dilakukan melalui evaluasi penerapan Standar

Akreditasi RS KARS v.2012 yang terdiri dari 15 Bab

13

b. Penilaian suatu Bab ditentukan oleh penilaian pencapaian (semua) Standar pada bab tsb, dan menghasilkan nilai persentase bagi bab ter- sebut.

c. Penilaian suatu Standar dilaksanakan melalui penilaian terpenuhinya Elemen Penilaian (EP), menghasilkan nilai persentase bagi standar ter- sebut.

d. Penilaian suatu EP dinyatakan sebagai :

1)

Tercapai Penuh (TP) diberikan nilai 10.

2)

Tercapai Sebagian (TS)

diberikan nilai 5.

3)

Tidak Tercapai (TT) diberikan nilai 0.

4)

Tidak Dapat Diterapkan (TDD) tidak masuk dalam proses peni- laian dan perhitungan.

e. Penentuan nilai 10 (sepuluh) :

1)

Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai “tercapai penuh” dari

2)

minimal 5 telusur pasien / pimpinan / staf. Nilai 80% - 100% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara,

3)

observasi dan dokumen (misalnya, 8 dari 10) dipenuhi. Data mundur “tercapai penuh” adalah sebagai berikut :

Survei lanjutan : selama 12 bulan ke belakang

Untuk survei awal : selama 4 bulan ke belakang

f. Penentuan nilai 5 (lima) :

1)

Jika 20% sampai 79% (misalnya, 2 sampai 7 dari 10) dari temuan

2)

atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen. Bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan di sebagian area / unit

3)

kerja yang seharusnya dilaksanakan. Regulasi tidak dilaksanakan secara penuh / lengkap.

4)

Kebijakan / proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak

5)

dapat dipertahankan. Data mundur sebagai berikut :

Untuk survei lanjutan : 1 sampai 12 bulan mundur.

Untuk survei awal

:1 sampai 4 bulan mundur.

g. Penentuan nilai 0 (nol)

1)

Jika < 19 % dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, ob-

2)

servasi dan dokumen. Bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan di area / unit kerja di mana

3)

harus dilaksanakan. Regulasi tidak dilaksanakan.

4)

Kebijakan / proses tidak dilaksanakan.

5)

Data mundur sebagai berikut :

Untuk survei awal : kurang 1 sampai 4 bulan mundur.

14

Untuk survei lanjutan : kurang 1 sampai 12 bulan mundur.

h. Penentuan Tidak Dapat Diterapkan (TDD) :

Sebuah Elemen Penilaian (EP) dinilai tidak dapat diterapkan jika per- syaratan EP tidak dapat diterapkan berdasar atas organisasi RS, pe- layanan, populasi, pasien dan sebagainya, contohnya organisasi RS tidak melakukan riset.

i. Ketentuan penilaian lainnya :

Mempertimbangkan dampak dan kekritisan. Nilai dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor lain, seperti dampak atau ke- kritisan terkait ketidak patuhan terhadap standar dan EP. Dampak di-

artikan sebagai pengaruh atau hasil dari temuan.Kekritisan adalah tingkat atau ukuran dari temuan yang penting.Penting untuk dicatat bahwa dam- pak dan kekritisan tidak dapat ditentukan berdasar aturan atau berdasar pendapat individu. Dampak dan kekritisan adalah keputusan dari seluruh anggota tim surveior, biasanya pada saat temuan setiap surveior diin- tegrasikan menjadi skor akhir dari sebuah EP. Dampak dan kekritisan mempengaruhi skor melalui dua cara sebagai berikut :

1)

Dampak persentase keluhan tertentu atau jumlah observasi yang

2)

tidak memenuhi kepatuhan standar sangat menjadi penting. Sebagai contoh, diketemukan di 1 (satu) berkas rekam medis pasien ada 12 resep obat tidak lengkap yang dibuat oleh satu dokter mem-punyai dampak kecil dan di beri skor sebagai satu temuan. Dua belas (12) resep yang tidak lengkap dibuat oleh 12 dokter di rekam medis 12 pasien yang berbeda menunjukkan adanya bahaya lebih besar un- tuk pasien dan akan di beri skor sebagai temuan berlipat ganda. Jadi, contoh rekam medis/atau resep untuk dilakukan telaahan harus dipilih sedemikian rupa untuk dapat menunjukkan dampak paling besar. Kekritisan dari temuan, dan bukan jumlah observasi yang tidak me-

menuhi kepatuhan (non-compliance), juga penting. Sebagai contoh, observasi terhadap 1 blok exit darurat dari 12 exit darurat adalah te- muan kritis jika exit yang diobservasi tersebut berada di area pela- yanan padat pasien. Observasi menjadi kurang kritikal jika blok exit berada di area gudang yang tidak banyak digunakan.

j. Elemen Penilaian yang multi tafsir. Catatan : standar-standar berikut diambil dari, Standar Akreditasi RS, v.2012. Setiap standar mempunyai EP yang berisi ketentuan-ketentuan (misalnya, element a) sampai h) terdapat di kalimat Maksud dan Tu- juan).Penjelasan diberikan di setiap standar tentang bagaimana evaluasi

15

dilakukan terhadap Maksud dan Tujuan dan kemudian digabungkan men- jadi satu skor tunggal. Standar HPK.6.1 Analisisnya adalah informasi diberikan kepada pasien. EP.1 menyebut bahwa in- formasi diberikan “relevan dengan kondisi mereka dan pelayanan yang direnca- nakan”. Jadi, para surveior akan menggunakan berbagai sumber informasi, seperti tanya jawab dengan staf, pasien, keluarga pasien dan melihat berkas rekam medis untuk memastikan bahwa informasi diberikan kepada pasien. Standar AP.1.9 Analisisnya adalah menggunakan elemen a) sampai i) bagi setiap proses kematian pasien seperti yang ditunjukkan dari kondisi pasien. Para surveior akan menggu- nakan berbagai sumber informasi, seperti wawancara staf, pasien, keluarga pasien, dan menelaah rekam medis untuk memastikan apakah informasi sudah diberikan kepada pasien. Standar AP.5.9 Analisisnya adalah program pengendalian mutu. Setiap dari elemen a) sampai e) yang dimasukkan kedalam program diberikan skor di EP terpisah (EP.2 sampai EP. 5), dengan kecuali elemen d) yang diberi skor di AP.5.5, EP.4. Pelaksanaan program diberi skor di EP.6. Semua elemen yang ada harus dilak- sanakan untuk EP.6 yang harus diberi skor “tercapai penuh”. Jika hanya 2 atau 3 elemen dilaksanakan, EP.6 akan di beri skor “tercapai sebagian”, dan jika hanya satu elemen yang telah dilaksanakan, maka EP adalah “tidak tercapai”. Standar PP.1 Analisisnya adalah pemberian pelayanan seragam di dalam RS. Para surveior kemungkinan menggunakan informasi beragam, seperti wawancara staf, pasien, keluarga pasien, menelaah rekam medis dari pasien dan kunjungan di unit pela- yanan pasien untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan merupakan pe- layanan seragam. StandarPP.3.1 sampai PP.3.9 Analisisnya adalah kebijakan atau prosedur setiap standar. RS dapat memilih untuk menetapkan kebijakan/prosedur yang memuat semua standar didalamnya. Jika ada sebuah kebijakan/prosedur untuk setiap standar, maka setiap kebijakan/prosedur diberi skor secara terpisah dan harus memasukkan elemen a) sampai f). Jika ada satu kebijakan/prosedur yang terkait dengan kesembilan standar (ini tidak dian- jurkan), maka semua elemen harus di teliti sendiri-sendiri di setiap standar. Standar PP.7 Analisisnya adalah termasuk melaksanakan elemen-elemen a) sampai e) setiap pasien dalam proses meninggal (dying) dunia. Para surveior kemungkinan akan menggunakan berbagai informasi, seperti wawancara dengan staf, pasien, keluarga pasien dan menelaah rekam medis untuk memastikan bahwa RS menerapkan

16

elemen-elemen untuk pasien yang dalam proses meninggal dunia. Bukti analisis ini sebaiknya diperoleh melalui wawancara dengan staf, pasien dan keluarga pasien, dibanding telaah dari rekam medis. Standar PAB.3 Analisisnya dari elemen-elemen a) sampai f) adalah kebijakan dan prosedur dari tindakan pembiusan (sedasi). Skor diberikan berdasar capaian 50% dari elemen- elemen a) sampai f) yang ditetapkan di dalam kebijakan. Analisis dari elemen-elemen g) sampai k) adalah catatan dari kompetensi staf yang diijinkan melakukan prosedur pembiusan yang didalamnya harus memuat elemen- elemen g) sampai k). Para surveior mengambil contoh file dari staf yang telah ditetapkan mempunyai kompetensi melakukan pembiusan dan menentukan apakah semua 5 elemen ada didalam file dan tambahkan jumlah elemen yang ada, kemudian bagi jumlah ini dengan jumlah elemen. Sebagai contoh, jika ada 10 file kompetensi diperiksa,akan ada 50 kemungkinan elemen. Setelah memeriksa catatan di file, ada 22 elemen diketemukan di 10 catatan kompetensi tadi, jadi 22/50= 0,44 (atau 44 %). EP.4 akan diberi skor sebagai “tercapai sebagian”. Standar PAB.6 Analisisnya adalah pasien yang selesai menjalani pelayanan pasca anestesi dengan benar. Elemen-elemen a) sampai c) dari Maksud dan Tujuan menjelaskan ada 3 (tiga) cara pilihan yang digunakan untuk menyelesaikan dengan benar pe- layanan pasca anestesi. Oleh karena itu skor EP. 3 diberikan berdasar rekam me- dis dari pasien pasca anestesi yang telah selesai memperoleh layanan berdasar atas 3 metoda yang telah dijelaskan. Standar PAB.7.2 Analisisnya adalah laporan singkat operasi yang didalamnya harus terdapat ele- men-elememn a) sampai f). Para surveior akan mengumpulkan rekam medis rekam medik sebagai contoh mengidentifikasi berapa dari 6 elemen ada di laporan ope- rasi, menambahkan jumlah elemen yang ada dan dibagi dengan jumlah elemen yang munigkin ada. Contohnya, jika 10 operasi singkat diteliti dari catatan klinik, ada kemungkinan terdapat 60 elemen. Setelah evaluasi dari operative notes, 42 elemen diketemukan di dalam 10 ringkasan, jadi 42/60=0.70 (atau 70 %). EP.1 akan dinilai “dicapai sebagian”. Standar MPO.3 Setiap elemen a) sampai f) diperlakukan terpisah, sehingga pemberian skor dari elemen-elemen ini dilakukan secara individual. Standar MPO.4.1 Untuk EP.1, analisisnya adalah kebijakan. Setiap element dari a) sampai i) harus dipertimbangkan didalam kebijakan. Memberi skor EP.1 didasarkan atas berapa persen dari elemen-elemen yang diselesaikan dalam kebijakan

17

Untuk EP.2, analisisnya adalah resep atau order obat. Para surveior akan memuat telahaan berbagai order obat (secara ideal dari berbagai dokter) dan mengi- dentifikasi elemen-elemen dari order obat yang lengkap yang disebut di kebijakan. Standar MPO.5.1 Analisisnya adalah resep atau pesanan yang memuat a) sampai g). Akan tetapi, para surveior akan menggunakan sumber informasi campuran, seperti evaluasi dari proses staf ganda (seperti dokter, apoteker, dan perawat) untuk memastikan RS secara rutin memasukkan elemen-elemen ini dalam telaahan dari order obat. Skor mungkin didasarkan atas konsistensi dari staf menyelesaikan prosesnya. Standar PPK.2.1 Analisisnya adalah alat menilai (atau semacamnya) di catatan klinik yang terkait dengan elemen a) sampai e) mengenai variabel pembelajaran dari pasien dan keluarganya. Para surveior akan meperhatikan pada alat evaluasi dari 10 catatan klinik yang didalamnya kemungkinan terdapat 50 elemen. Sebagai contoh, setelah menelaah 10 evaluasi, diketemukan ada 38 elemen, jadi 38/50 = 0,76 (atau 76 %). Skor EP 1 akan di beri skor “tercapai sebagian”. Standar PMKP.2 EP. 2 menyatakan bahwa rancangan elemen-elemen termasuk jika ada keterkaitan dengan proses yang dirancang atau dimodifikasi. Para surveior akan menggunakan campuran sumber informasi, seperti wawancara dengan berbagai pimpinan, untuk menentukan bagaimana proses baru dirancang atau dimodifikasi. Skoring mungkin berdasar konsistensi dari proses yang diuraikan sewaktu dilakukan wawancara. Standar PMKP.2.1 Analisisnya adalah pedoman praktik klinis yang sudah dilaksanakan. Proses untuk memilih dan melaksanakan pedoman praktik klinis termasuk elemen a) sampai h); walaupun begitu, para surveior mungkin akan menggunakan berbagai informasi untuk mengetahui prosesnya. Investigasi ini termasuk menanyakan bagaimana pe- doman praktik klinis paling baru dipilih, menanyakan proses apa yang ada untuk melaksanakan pedoman, dan barangkali melakukan pengamatan tentang penggu- naan pedoman pada populasi tertentu di unit klinik. Standar PMKP 5 Analisisnya untuk EP.2 adalah proses validasi data internal. Skor akan didasarkan atas proses menggunakan kriteria yang ada di elemen-elemen a) sampai f) untuk validasi data dan melakukan koreksi bila perlu. Analis untuk EP.3 adalah indikator klinik yang diidentifikasi di PMKP.3.1. Skor di- berikan berdasar bagaimana RS menggunakan proses validasi data dari setiap 11 indikator klinik baru yang ditetapkan pimpinan RS akan diumumkan kepada publik, atau mengubahnya (seperti adanya perubahan hasil yang tidak dapat dijelaskan, perubahan sumber data, perubahan subjek, dan seperti yang lain-lain).

18

PMKP.6

Analisisnya adalah kebijakan/rincian tentang sentinel. Skor diberikan berdasar atas kebijakan untuk mencapai lebih dari 20% dari elemen-elemen a) sampai d).

PMKP.11

Analisisnya adalah kerangka manajemen risiko. Skor diberikan berdasar kerangka yang memuat komponen-komponen di elemen-elemen a) sampai f). Standar PPI.6 Analisisnya untuk EP.1 adalah program pencegahan dan pengendalian infeksi. Program diharapkan memuat elemen-elemen a) sampai f) dari Maksud dan Tujuan. Analisis dari EP.2 adalah evaluasi data yang dikumpulkan untuk elemen-elemen a) sampai f) dari Maksud dan Tujuan.

StandarPPI.7.1.1

Analisisnya adalah kebijakan tentang penggunaan kembali peralatan yang ber- fungsi satu kali pakai (single use devices). Skor diberikan berdasar atas kebijakan dan pelaksanaan kebijakan untuk menangani lebih dari 20% dari elemen-elemen a) sampai e). (periksa standar EP.3). Standar TKP.5.5 Analisisnya adalah proses yang digunakan pimpinan untuk memilih monitoring pada tingkat departemen atau tingkat layanan. Proses menggunakan kriteria yang ditetapkan di elemen-elemen a) sampai d), yang sesuai dengan departemen atau layanannya. Para surveior akan menggunakan berbagai sumber informasi untuk mengetahui prosesnya, seperti wawancara dengan pimpinan, telaah program atau kebijakan tentang keselamatan, dan sebagainya. Standar MFK.2 Analisisnya adalah rencana atau berbagai rencana untuk menangani elemen-ele- men a) sampai f). Standar MFK.3 dan MFK.3.1 Analisisnya adalah evaluasi apakah elemen-elemen a) sampai g) dikerjakan seca- ra individual dari orang yang mengawasi program. Para surveior akan menggu- nakan berbagai sumber informasi untuk menentukan apakah semua elemen ditangani,sebagai contoh, dengan menanyakan bagaimana rencana dilaksanakan, wawancara staf bagaimana pendidikan mereka, telaah laporan tahunan yang di- tujukan kepada pemilik RS, dan sebagainya. Standar MFK.6 dan MFK.6.1 Analisisnya adalah apakah rencana manajemen kedaruratan dan programmemuat proses untuk melaksanakan a) sampai g). Skor ditentukan berdasar jumlah elemen yang dimasukkan kedalam rencana dan program.

19

Standar KPS.1.1 Analisisnya adalah uraian tugas dari setiap individu yang ditentukan di elemen- elemen a) sampai d). Skor ditetapkan berdasar adanya uraian tugas dari setiap ka- tegori jabatan yang ada di RS. Standar KPS.10 Analisisnya adalah keputusan untuk mengangkat kembali setiap dokter praktik di klinik. EP.2 menyatakan bahwa keputusan ini mengacu pada hal-hal yang dimuat di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan.Jadi, para surveior menanyakan pada pimpinan RS untuk mengidentifikasi informasi yang mereka gunakan sebagai rujukan dalam membuat keputusan mengangkat kembali setiap dokter praktik klinik. Standar MKI.18 Analisisnya adalah kebijakan untuk menentukan apa yang diperlukan untuk mem- buat dan menjalankan kebijakan dan prosedur di RS. Skor ditetapkan berdasarkan penanganan lebih dari 50% dari elemen-elemen a) sampai h) yang ada di kebi- jakan.

17. Kelulusan Akreditasi Proses akreditasi terdiri dari kegiatan survei oleh Tim Surveior dan proses

pengambilan keputusan kelulusan akreditasi oleh Komisioner KARS. Tingkatan kelulusan akreditasi ada 4 (empat) tingkat dengan kriteria sebagai berikut :

a. Akreditasi Tingkat Dasar

1)

RS mendapat akreditasi tingkat dasar bila memenuhi ketentuan

sebagai berikut :

a. Empat bab mempunyai nilai minimal 80 %, yaitu Bab Dasar :

1. Sasaran Keselamatan Pasien RS.

2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK).

3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK).

4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

b. Sebelas bab lainnya mempunyai nilai minimal 20 %.

2)

Ketentuan survei ulang :

Bila pada 4 (empat) bab dasar ada nilai kurang dari 80 % tetapi masih diatas 60 % maka RS diberi waktu untuk melakukan per- baikan, survei ulang akan dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan dan

3)

paling lambat 6 (enam) bulan. Surveior akan ditunjuk oleh KARS dengan biaya dari RS. Jumlah surveior 1 – 2 orang, lama survei 2 – 3 hari tergantung jumlah bab dasar yang akan dilakukan survei ulang dan besar kecilnya RS. Tidak terakreditasi

a. Bila pada 4 (empat) bab dasar ada nilai kurang dari 60 %.

20

b. Bila 4 (empat) bab dasar nilai sudah 80 % tetapi pada 11 (sebelas) bab lainnya ada bab yang nilai kurang dari 20 %

b. Akreditasi Tingkat Madya

1) RS mendapat akreditasi tingkat madya bila memenuhi ketentuan sbb :

a. Empat bab dasar mempunyai nilai minimal 80 %.

b. Ada empat bab lainya dengan nilai 80 %.

c. Tujuh bab sisanya mempunyai nilai minimal 20 %.

2)

Ketentuan survei ulang :

Ketentuan survei ulang hanya berlaku untuk bab dasar . Bila pada 4

3)

(empat) bab dasar ada nilai kurang dari 80 % tetapi masih diatas 60 % maka rumah sakit diberi waktu untuk melakukan perbaikan, sur- vei ulang akan dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan dan paling lam- bat 6 (enam) bulan. Surveior akan ditunjuk oleh KARS dengan biaya dari RS. Jumlah surveior 1 – 2 orang, lama survei 2 – 3 hari tergantung jumlah bab dasar yang akan dilakukan survei ulang dan besar kecilnya RS. Tidak terakreditasi tingkat madya Bila 4 (empat) bab dasar nilai sudah 80 %, dan 4 bab lainnya nilai sudah 80 % tetapi pada 7 (tujuh) bab sisa ada bab yang nilai ku- rang dari 20 %.

c. Akreditasi Tingkat Utama 1) RS mendapat akreditasi tingkat utama bila memenuhi ketentuan sbb :

a. Empat bab dasar mempunyai nilai minimal 80 %.

b. Ada 8 (delapan) bab lainya dengan nilai 80 %.

c. Tiga bab sisanya mempunyai nilai minimal 20 %.

2)

Ketentuan survei ulang :

Ketentuan survei ulang hanya berlaku untuk bab dasar. Bila pada 4 (empat) bab dasar ada nilai kurang dari 80 % tetapi masih diatas 60 % maka RS diberi waktu untuk melakukan perbaikan, survei ulang

akan dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan dan paling lambat 6

(enam) bulan. Surveior akan ditunjuk oleh KARS dengan biaya dari

RS.

Jumlah surveior 1 – 2 orang, lama survei 2 – 3 hari tergantung

3)

jumlah bab dasar yang akan dilakukan survei ulang dan besar ke- cilnya RS. Tidak terakreditasi tingkat utama

Bila 4 (empat) bab dasar nilai sudah 80 %, dan 8 (delapan) bab lainnya nilai sudah 80 % tetapi pada 3 (tiga) bab sisa ada bab yang nilai kurang dari 20 %.

21

d. Akreditasi Tingkat Paripurna Akreditasi tingkat paripurna diberikan kepada rumah sakit dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Limabelas Bab masing-masing harus mempunyai nilai minimal 80 %

b. Ketentuan survei ulang :

Ketentuan survei ulang hanya berlaku untuk bab dasar. Bila pada 4 (empat) bab dasar ada nilai kurang dari 80 % tetapi masih diatas 60 % maka rumah sakit diberi waktu untuk melakukan perbaikan, survei ulang akan dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan dan paling lambat 6 (enam) bulan. Surveior akan ditunjuk oleh KARS dengan biaya dari RS. Jumlah surveior 1 – 2 orang, lama survei 2 – 3 hari tergantung jumlah bab dasar yang akan dilakukan survei ulang dan besar kecilnya RS.

*****Edisi I : 17-1-13*****