Demam Rematik Akut

Pembimbing :
Dr. Baralangi Tambi, SpA

Zoeranajmi Zamzamessalina
Ferdian Yanuar
Annisa Rahmi
R. Novi N. S

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

RS. Muh. Ridwan Maureksa

Pendahuluan
DRA adalah respon auto-imun
terhadap infeksi bakteri
streptokokus dengan grup A.

Tingkat serangan demam rematik

akut setelah infeksi streptokokus
bervariasi dengan tingkat keparahan
infeksi, mulai dari 0,3% menjadi 3%.

Demam Rematik
Akut (DRA)
Proses rematik membuat dirinya
sebagai reaksi inflamasi yang
melibatkan beberapa organ,
termasuk jantung.

Kerusakan jaringan katup dalam

jantung, atau penyakit jantung
rematik (PJR), dapat menjadi suatu
kondisi kronis yang menyebabkan
gagal jantung kongestif, stroke,
endokarditis, dan kematian
Seckeler MD. Clinical Epidemiology 2011;3:67-84

Epidemiologi
Survei WHO antara 1986 - 1999, insiden DRA anak-anak
usia sekolah adalah sekitar 0,2 cases/1000 di Kuba dan
sampai 77,8 kasus/1000 anak di Samoa.
Amerika, Eropa dan Kanada 0,1 2 kasus/100.000
Australia 50 kasus/100.000
Mempengaruhi anak-anak dengan usia 6-15 tahun
Sampai tahun 1997 di Jakarta, PJR adalah 0,3-0,8 per
1000 anak antara 5-15 tahun.
Ayoub EM. Moss and Adams heart diseases in infants, children, and adolecents 7th edition. 2008;1226-41.
Madden S, Kelly L. Can Fam Physician 2009;55:475-48.
Madiyono B, Sukardi R, Kuswiyanto RB. Management of pediatric heart disease for practitioners: from early detection to
intervention. 2009: 95-114.

Patogenesis DRA
Hubungan patogen antara infeksi streptokokus
grup A pada saluran pernapasan bagian atas dan
serangan demam rematik akut, ditandai dengan
organ dan keterlibatan jaringan jauh dari faring,
masih belum jelas.
Beberapa teori patogenesis demam rematik akut
dan penyakit jantung rematik telah diusulkan,
tetapi hanya dua yang serius dipertimbangkan:
teori sitotoksisitas dan teori imunologi.

Patogenesis DRA
Rheumatogenic
strain: Serotipe M1,
3, 5, 6, 18, mukoid

Reaksi silang
antibodi dan / atau
imunitas yang
diperantarai sel

Group A
Streptococcus

Reaksi
Imun

Succeptible
Host

Jaringan /
Organ

Peradangan dari
Jantung
sendi
Otak
Vaskuler
jaringan ikat

Demam
Rematik

Ayoub EM. Moss and Adams heart diseases in infants, children, and adolecents 7th edition. 2008;1226-41.

Patologi
Reaksi inflamasi, eksudatif dan reaksi proliferasi
lebih jelas perubahan edematous dalam
jaringan dan infiltrasi limfosit dan sel plasma.

Fibrinoid termasuk serat kolagen dan kolagen

merosot. Tubuh ASCHOFF adalah granuloma
yang terlokalisasi radang tersebut.

Tubuh ASCHOFF terdiri dari perivaskular infiltrat

sel besar dengan inti dan sitoplasma basofilik
polymolrphous diatur dalam roset sekitar pusat
avaskular dari fibrinoid.

Badan ASCHOFF di miokardium atrium diyakini

karakteristik demam rematik.

Manifestasi Klinik
Riwayat streptokokus faringitis, 2 sampai 3
minggu (rata-rata, 3 minggu) sebelum timbulnya
gejala, adalah umum.
Manifestasi dari DRA bervariasi dengan organ
yang terlibat dan beratnya keterlibatan.

Manifestasi Mayor
Migratory polyarthritis
Carditis
Erytema marginatum
Khorea Sydenham
Subcutaneous nodules

Manifestasi Minor
arthalgia
Demam
Blok jantung tingkat
pertama
Peningkatan penanda
inflamasi (ESR, CRP)
Madiyono B, Sukardi R, Kuswiyanto RB. Management of pediatric heart disease for practitioners: from early detection to
intervention. 2009: 95-114.

Carditis
Carditis manifestasi paling serius dari DRA dan
perhitungan untuk dasar semua morbiditas dan
mortalitas terkait.
Ditandai dengan pancarditis, dengan peradangan
aktif miokardium, perikardium, dan endocardium.
Bervariasi dalam keparahan dari fulminan,
pancarditis eksudatif berpotensi fatal sampai ringan,
keterlibatan jantung sementara.

...carditi
Endocarditis (valvulitis), yang terwujud oleh satu atau lebih
murmur jantung, merupakan temuan universal dalam
carditis rematik, sedangkan kehadiran perikarditis atau
miokarditis adalah variabel.

Kebanyakan kasus terdiri dari penyakit katup mitral saja

atau gabungan penyakit katup aorta dan mitral

...carditis
Terjadi pada 50% pasien. Tanda-tanda carditis mencakup beberapa
atau semua hal berikut :
1. Takikardia (tidak sesuai dengan derajat demam) adalah umum, jika
tidak ada membuat diagnosis miokarditis tidak mungkin.
2. Sebuah murmur jantung pada regurgitasi mitral (MR) atau
regurgitasi aorta (AR), atau keduanya, hampir selalu ditemukan.
3. Perikarditis (friction rub, efusi perikardial, nyeri dada, dan
perubahan EKG) mungkin ditemukan. Perikarditis tidak terjadi
tanpa keterlibatan katup mitral pada demam rematik. Efusi
perikardial biasanya jumlah kecil dan hampir tidak pernah
menyebabkan tamponade jantung.
4. Cardiomegal di rontgen thorax merupakan indikasi keparahan
carditis rematik (atau valvulitis) atau gagal jantung kongestif (CHF).
5. Tanda-tanda CHF (ritme gallop, bunyi jantung jauh, cardiomegaly)
indikasi disfungsi jantung yang parah.

Park MK. Pediatric cardiology for practitioner. 5th edition. 2008; p 470-5

Arthritis
manifestasi paling umum dari demam rematik akut (70% kasus), biasanya melibatkan
sendi-sendi besar (misalnya, lutut, pergelangan kaki, siku, pergelangan tangan).
Berpindah merupakan karakteristik alami dari arthritis.
Bengkak, panas, kemerahan, nyeri hebat, nyeri, dan keterbatasan gerak adalah
umum.
Jika pasien diberikan salisilat yang mengandung analgesik, tanda-tanda peradangan
mungkin menjadi ringan.

Diobati dengan salisilat (dengan tingkat terapi dinaikkan) tidak membaik dalam 48 jam,
diagnosis demam rematik akut mungkin salah.

Erythema Marginatum
Jarang (<3% dari pasien dengan demam
rematik akut), tetapi karakteristik ruam demam
rematik akut.
Terdiri dari erythematous, serpiginous, lesi
makula dengan pusat pucat yang tidak gatal.
Hal ini terjadi terutama pada badan dan
ekstremitas, tetapi tidak pada wajah, dan dapat
ditekankan dengan pemanasan kulit.

Erythema marginatum

Khorea Sydenhams
10-15% dari pasien dengan DRA emosional
labil, inkoordinasi, prestasi sekolah yang buruk,
gerakan tak terkendali, dan wajah meringis

Diperburuk oleh stres dan menghilang dengan

tidur, merupakan ciri khas. Khorea sesekali

unilateral.

Membaik dalam 1-2 minggu tanpa pengobatan.

Kasus yang parah bertahan selama 3-4 bulan

Nodul Subkutan
Kejadian kurang dari 5%
Nodul yang terletak pada permukaan ekstensor
dari sendi siku, jari, lutut, pergelangan kaki.
Kadang-kadang ditemukan pada kulit kepala
dan lebih dari tulang belakang.
Ukurannya bervariasi 0,5 2 cm, sangat
nyeri dan bebas bergerak.
Kulit di atasnya tidak menunjukkan perubahan
warna.

Manifestasi Minor

Dua manifestasi
Klinis Minor yaitu
arthralgia dan
demam.

Demam bervariasi
antara 38,5C- 40 C.
Atralgia merupakan
nyeri sendi tanpa
disertai tanda-tanda
objektif pada sendi
dan biasanya
melibatkan sendisendi besar.
Nyerinya dapat
sangat berat dan
tidak dapat bergerak

Manifestasi lain
adalah epistaksis dan
nyeri perut Tidak
termasuk dalam
kriteria diagnosis
DR.

Tabel 1. Gambaran klinis dari RF dalam serangan awal dan serangan berulang
di India (analisis retrospektif 1.971-2.001)
Feature

Initial (first) attack of Recurrent attack of RF

RF (n =250)

(n=224)

Arthritis only

101 (40,4%)

32 (14,28%)

Carditis only

37 (14,8%)

101 (45,08%)

Both arthritis and carditis

68 (27,2%)

77 (34,37%)

Chorea

47 (18,8%)

13 (5,8%)

Subcutaneous nodules

3 (1,2%)

3 (1,33%)

Congestive heart failure

31 (12,4%)

143 (63,83%)

Infective endocarditis

2 (0,8%)

25 (11,16%)

Color doppler

65a (89 times)

99 a (149 times)

Ravisha MS, Tullu MS, Kamat JR. Archives of medical research. 2003;34:382-7

Manifestasi Laboratorium
Fase Akut

The erythrocyte
sedimentation rate
(ESR)
C-reactive protein
(CRP)

Tes untuk diagnosis

infeksi Streptokokkus
Anti-streptolysin O
Anti DNAase B
Anti-hyaluronidase

Manifestasi Lainnya
Gambaran Radiologi

Electrocardiography

Echocardiographic

Pneumonitis reumatik
Pembesaran jantung
Perikarditis

Normal sinus tachycardia

Pemanjangan interval P-R
Atrioventricular (AV) blok dan
takikardia junctional dengan
disosiasi AV
Perubahan ST-T yang diffus dan
nonspesifik, dengan QRS yang
lebar serta inversi gelombang T
Perubahan non-spesific ST-T
dengan pelebaran kompleks QRST dan inversi gelombang T.

Carditis
Berat ringannya miokarditis
tingkat kontraktilitas dan fraksi
ejeksi
Regurgitasi aorta dan mitral
Pericarditis

Diagnosis
Tabel 2. Kriteria WHO 2002-2003 untuk diagnosis demam reumatik dan penyakit
jantung reumatik (berdasarkan kriteria Jones yang telah direvisi

Penatalaksanaan
Tabel 3. Pencegahan primer demam reumatik: terapi yang dianjurkan untuk pengobatan
terhadap faringitis streptokokus
Antibiotic

Regimen and duration

Dose

Benzatin
I.M, single
BW>30 kg; 1.200.000 UI;
benzylpenisilin
BW<30 kg: 600.000 UI
Phenoxymethyl
Oral 2-4 times a day, for 10 Child: 250mg, 2 - 3 times
penicillin (Penicillin V) days
Adult: 250mg, 3 - 4 times,
or 500 mg twice a day
Amoxicilin
Oral 2-3 times a day, for 10 25-50mg/kg/day divided
hari
3 dose. Total dose of adult
750-1500mg/day
Cephalosporine (first
Oral 2-3 times a day, for 10 Drug-dependent
generation)
hari
Erythtromicyn
etilsuksinat

Oral 4 times a day, for 10 Drug-dependent

hari

Madiyono B, Sukardi R, Kuswiyanto RB. Management of pediatric heart disease for practitioners: from early detection to
intervention. 2009: 95-114.

Tabel 4. Antibiotika untuk pencegahan sekunder demam reumatik

Madiyono B, Sukardi R, Kuswiyanto RB. Management of pediatric heart disease for practitioners: from early detection to
intervention. 2009: 95-114.

Tabel 5. Lamanya pemberian profilaksis sekunder yang diajukan

Park MK. Pediatric cardiology for practitioner. 5th edition. 2008; p 470-5

Tabel 6.Rekomendasi Lama Pemberian Obat Anti-Inflamasi

Keterangan:
Dosis Prednison: 1-2 mg/kg/hari (maksimal 80 mg/hari) dalam 4 dosis terbagi. Aspirin: 100
mg/kg/hari, dalam 4-6 dosis terbagi. Dosis prednison harus diturunkan bertahap (20-25% tiap
minggu) pada minggu 2-3 sambil diberikan pemberian aspirin. Aspirin dapat diturunkan sampai
dosis 60mg/kg/harisetelah 2 minggu terapi.

Park MK. Pediatric cardiology for practitioner. 5th edition. 2008; p 470-5

Penatalaksanaan untuk sydenhams chorea

Dosis awal 0,5 mg, bisa meningkat sampai 2 mg
setiap 8 jam, tergantung pada respon klinis.
Yang lainnya diazepam dan carbamazepine.

Phenobarbital 15 mg - 30 mg setiap 6 - 8 jam.

... Tindakan Konservatif

Tirah baring sangat penting diterapkan pada
semua gejala klinis DR akut.
Nilai laju endap darah yang kembali normal
dapat dipakai sebagai pedoman bagi penderita
DR akut untuk beraktivitas seperti biasa, kecuali
pada anak dengan keterlibatan jantung yang
berat.

Tabel 7. Waktu yang direkomedasikan untuk aktivitas pada ARF

Arthritis
Bed rest

1-2 weeks

Mild carditis
2-4 weeks

Moderate

Severe

carditis

carditis

4-6 weeks

2-4 months atau

CHF (-)

Indoor activity

1-2 weeks

2-4 weeks

4-6 weeks

2-3 months

Outdoor activity 2 weeks

2-4 weeks

1-3 months

2-3 months

Normal activity

After 6-10 weeks after 3-6 bulan varies

After 6-10
weeks

months

Madiyono B, Sukardi R, Kuswiyanto RB. Management of pediatric heart disease for practitioners: from early detection to
intervention. 2009: 95-114.

Prognosis
Ada atau tidak adanya kerusakan jantung permanen
menentukan prognosis. Perkembangan penyakit jantung
residual dipengaruhi oleh tiga faktor berikut:
1. Status jantung saat terapi awal : semakin berat
keterlibatan jantung, maka semakin besar insidens
penyakit jantung residual.
2. Rekurensi dari DR: keterlibatan katup yang berat akan
meningkat setiap rekurensi.
3. Regresi dari penyakit jantung : bukti adanya
keterlibatan jantung dari serangan awal dapat
menghilang pada 10-25% pasien setelah 10 tahun.
Penyakit valvular lebih banyak sembuh ketika
profilaksis diberikan.

Thank you