Anda di halaman 1dari 12

BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang
didapat oleh perawat dalam sebuah dokumen yang sisitematis. Proses mencatat tidak
hanya menulis data pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan
menitikberatkan pada proses dan hasil pencatatan (Potter & Perry, 1997). Hal tersebut
berarti bahwa mulai dari proses mencatat sampai mempertahankan kualitas catatan
harus diperhatikan, karena dokumen keperawatan memegang perannan yang sangat
penting.
Kelengkapan dan keakuratan data mejadi sebuah kebutuhan dalam
meningkatkan mutu asuhan keperawatan. Gapko Dawn (1999, dalam). mengatakan
bahwa perawat sangat jarang untuk menulis segala yang dilakukan dan didapatkan
baik dari pengkajian, evaluasi maupun dan tindakan kolaborasi dengan dokter. Lebih
lanjut Gapko Dawn mengatakan bahwa penyebab rendahnya mutu dokumentasi
keperawatan diantaranya factor staf keperawatan yang malas mencatat, tingginya
sensus yang harus dilakukan, mencatat membutuhkan waktu yang lama.
B. RUMUSAN MASALAH
Masalah yang dibahas dalam penulisan makalah ini adalah :
Konsep dokumentasi keperawatan ?
Dasar dokumentasi efektif ?
Tujuan dokumentasi keperawatan ?
Ciri dokumentasi keperawatan yang efektif ?
Manfaat dokumentasi ?
Pentingnya dokumentasi keperawatan yang efektif ?
Komponen model dokumentasi keperawatan ?
1

C.

TUJUAN PENULISAN
..
Untuk memenuhi tugas Makalah dari Wahyu Purnamawati, S.Kep.,Ns Mata
Kuliah Dokumentasi Keperawatan.
Penulisan makalah ini untuk menambah pengetahuan dan diharapkan
bermanfaat bagi kita semua.

D. METODE PENULISAN
Dalam pembuatan makalah ini penulis menggunakan metode perpustakaan
(liberary research) yakni pengutipan dan pengumpulan data-data pada buku dan
internet yang berkaitan dengan pembahasan makalh ini.

BAB II
PEMBAHASAN
2

A. KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN


Dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan
asuhan keperawatan yang dimiliki oleh perawat yang berguna bagi kepentingan klien
dan perawat, serta memudahkan dalam berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan.
Kualitas dokumentasi dan laporan penting untuk meningkatkan efisiensi,
perawatan individu pasien (Potter, Perry, Ross-Kerr, & Wood, 2006).
Tanpa mempertimbangkan format pengkajian yang digunakan untuk
dokumentasi, catatan perawatan kesehatan adalah formal, dokumen legalyang detail
tentang perkembangan dan perawatan pasien.
B. DASAR DOKUMENTASI EFEKTIF
1. Sesegera mungkin mencatat kejadian baik berupa perubahan respon klien ataupun
berupa tindakan yang telah dilaksanakan.
2. Fokuskan pencatatan pada data-data rutin yang sering diperlukan dan data-data
penting yang mungkin diperlukan.
3. Pada data yang telah dicatat dengan catatan narasi (biasanya pada flowsheet),
tidak perlu dicatat kembali pada lembaran dokumentasi lainnya.
4. Hitung kebutuhan waktu lamanya tindakan dan pencatatan, diskusikan dengan
staf perawat yang lain dan atur jadwal pelaksanaannya sebaik mungkin.
5. Untuk formulir-formulir penting, misalnya lembaran untuk memantau tanda-tanda
vital pada pasien kritis, tempatkan lembaran tersebut di dekat tempat tidur pasien.
Dengan demikian perawat akan lebih mudah membaca perubahan-perubahan
keadaan pasien.

C. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN


3

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan perawatan klien,


dokumentasi keperawatan dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum
yang mempunyai banyak manfaat dan pengunaanya.
Jadi tujuan utama dari pendokumentasian adalah sebagai berikut:
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mendokementasikan
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan proses asuhan keperawatan dan
mengevaluasi intervensi.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika, Hal ini juga
menyediakan hal-hal sbb:
Bukti kualitas asuhan keperawatan (askep)
Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
Bukti aplikasi standart praktik keperawatan
Persepsi hak klien
Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan
Suatu data keungan yang sesuai
Dan data perencanaan pelayananan kesehatan di masa mendatang
D. CIRI DOKUMENTASI KEPERAWATAN YANG EFEKTIF
1. Sederhana.
Agar dokumentasi betul-betul menjadi efektif, maka gunakanlah kata-kata
sederhana, umum, mudah dibaca dan dipahami oleh perawat lainnya. Hindari
penggunaan istilah-istilah yang tidak lumrah.
2. Akurat.
Kemudian data harus dicatat sesegera mungkin sesaat setelah kejadian
sehingga yang didokumentasikan betul-betul data yang akurat.
3. Kesabaran.
Setelah mendokumentasikan data, luangkan sedikit waktu lagi untuk
membaca dan meneliti kembali data yang telah ditulis, perhatikan nama pasien
pada lembar dokumentasi apakah betul lembaran tempat kita menginput data
adalah lembaran asuhan keperawatan pasien yang bersangkutan. Tujuannya untuk

mencegah agar jangan sampai tertukar (salah tempat menuliskan data) antara
pasien yang satu dengan pasien lainnya.
4. Tepat.
Pastikan juga data yang didokumentasikan adalah data yang diperoleh dari
pemeriksaan yang terukur, dengan mempergunakan alat yang terkalibrasi standar.
Dokumentasi adalah baik ketika informasi pasien sering dimasukkan dalam
catatan perawatan kesehatan pasien (Keatings dan Smith, 2000).
Frekuensi dokumentasi dan detil jumlah pendokumentasian yang ditulis
melalui sejumlah faktor termasuk :
a. Fasilitas ketentuan dan prosedur
b. Kompleksitas masalah kesehatan
c. Derajat dimana kondisi pasien berada pada resiko
d. Derajat resiko termasuk dalam penanganan perawatan
e. Menggunakan space
Dokumentasi harus tidak mempunyai garis/tempat kosong, dan waktu
ketika pengkajian dan intervensi harus tercatat lengkap.
5. Jelas dan objektif.
Data harus jelas dan efektif dan bukan merupakan data samaran.
E. MANFAAT DOKUMENTASI
Pada prinsipnya dokumentasi adalah sarana atau alat. Dokumentasi
keperawatan adalah sarana atau alat yang diperlukan oleh perawat dalam rangka
memberikan pelayanan asuhan keperawatan. Bahkan dokumentasi keperawatan
sewaktu-waktu akan sangat diperlukan oleh perawat, misalnya ketika menghadapi
proses hukum bila ada tuntutan dari klien. Selain itu, data didalam dokumentasi
tersebut diperlukan untuk penelitian keperawatan. Secara ringkas disimpulkan bahwa
kegunaan dokumentasi keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Sebagai sarana berkomunikasi, berkoordinasi, dan berkolaborasi perawat-perawat
atau perawat-tim kesehatan lainnya.
2. Sebagai sarana pembuktian bagi perawat dalam mekanisme pertanggunggugatan
hukum.
5

3. Sebagai sarana pengumpul data dan memudahkan dalam menganalisis masalah


keperawatan.
4. Sebagai sarana evaluasi asuhan keperawatan.
5. Sebagai sarana untuk peningkatan keilmuan keperawatan melalui proses
penelitian-penelitian.
6. Sebagai sarana audit dalam bidang pelayanan keperawatan.
7. Sebagai sarana/dasar untuk menghitung besarnya jasa pelayanan seorang perawat.
8. Sebagai sarana/dasar untuk menghitung besarnya angka kredit perawat yang
berguna untuk proses kenaikan jenjang karir seorang perawat.
F. PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN YANG EFEKTIF
Salah

satu

tugas

dan

tanggungawab

perawat

adalah

melakukan

pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakuan, akan tetapi akhir-akhir


ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah, akibatnya isi dan
fokus dokumentasi telah di modifikasi.
Oleh kerena perubahan tersebut maka perawat perlu menyusun suatau model
dokumentasi baru yang lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan
penyimpanan.
Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar
hukum tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada tuntutan
dari pasien. Pada bab ini akan di bahas mengenai model pendokumentasian yang
didalamnya

ada

aspek

ketrampilan

berkomunikasi,

keterampilan

mendokumentasikan proses keperawatan, dan standart dokumentasi.

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari


berbagai aspek :
1. Hukum

Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan,


dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi

diperlukan

sewaktu-waktu.

Dokumentasi

tersebut

dapat

dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.


2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan
bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk
mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah
baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan
membantu meningkatkan mutu yankep.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat
catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat
dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam
biaya keperawatan.
5. Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan
yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa
atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi
yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat

diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna


pembinaan lebih lanjut.
G. KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Ketrampilan Berkomunikasi
Perawat harus memberikan pendapat dan pemikiranya serta menerima
pendapat dan pemikiran perawat lain setiap kali melihat dokumentasi
keperawatan. Agar pendapat dan pemikirannya dapat di sampaikan dengan baik
maka perawat harus mampu atau memiliki keterampilan menulis dengan baik dan
benar.
Contoh evektifitas pola penulisan komunikasi;
Kalimat pada evaluasi di tulis oleh perawat keadaan klien tetap
Tanpa menambahkan data pengkajian akhir (data obyektif dan data subyektif)
untuk mendukung kalimat tersebut maka rencana intervensi jadi tidak bermakna.
Agar bermakna maka perawat harus menuliskan data-data seperti tanda-tanda
vital (nadi, respiratory, tekanan darah, dsb) dan juga respon klien terhadap
pengobatan, serta data-data pendukung dari lab maupun radiologi.
2. Keterampilan mendokumentasikan proses asuhan keperawatan
Perawat memerlukan ketreampilan dalam mendokumentasikan proses
keperawatan , pendokumentasian proses keperawatan merupakan yang sangat
tepat untuk pengambilan keputusan yang sisitematis, merupakan problem-solving,
dan riset lebih lanjut.
a) Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif adalah:
Menggunakan standart trimonologi yaitu : Pengkajian, Diagnosis,
Perencanaan, Impementasi dan Evaluasi
Mengumpulakan dan mendokumentasikan data yang bermanfaat dan
relevan sesuai dengan prosedur dalam catatan permanen (SOP masingmasing instansi/rumah sakit)
Menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisis
data yang akurat

Menulis dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan sebagai


bagian catatan yang permanen.
Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, benar, lengkap, dan
sesuai urutaan waktu.
Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktu yang meliputi selama
dirawat, dirujuk, pulang, ataupun perubahan keadaan klien.
Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang di harapkan
dari klien.
b) Ruang lingkup pendokumentasian pada proses keperawatan yaang spesifik
dapat disimpulkan sebagai berikut:
Data awal ketika pertama kali klien masuk rumah sakit
Kelengkapan riwayat keperawatan dan berbagai pemeriksaaan
Diagnosis keperawatan
Rencana asuhan keperawatan
Pendidikan kepada klien tentang penyakitnya
Intervensi keperawatan dan dokumentasi monitoring
Perkembangan terhadap hasil yang di harapkan
Evaluasi perencanaan
Sisitem perujukan
Dan Persiapan klien untuk pulang
c) Standart Dokumentasi Keperawatan
Perawat memerlukan stsndar asuhan keperawatan (SOP =Standard
operating prosedur) guna untuk memperkuat pola pendokumentasian dan
sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
asuhan keperawatan .
Standar dokumentasi sendiri adalah suatau ukuran atau model yang
harus dipenuhi oleh perawat baik kualitas maupun kuantitas dokumentasi
yang dipertimbangkan dengan baik dalam situasi tertentu.
Di bawah ini adalah merupakan contoh penggunaan pola standar
dokumentasi keperawatan yang efektif:
9

1) Kepatuhan terhadap aturan pendukumentasian yang ditetapkan oleh


profesi atau pemerintah.
2) tandar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan
3) Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan
4) Pedoman akreditasi harus di ikuti
Jika semua aturan di ikuti secara konsisten maka catatan kesehatan
akan menjadi dokumentasi keperwatan yang baik dan dapat di pertanggung
jawabkan.

BAB III
PENUTUP
10

A. KESIMPULAN
Dokumentasi keperawatan adalah sarana atau alat yang diperlukan oleh
perawat dalam rangka memberikan pelayanan asuhan keperawatan. Bahkan
dokumentasi keperawatan sewaktu-waktu akan sangat diperlukan oleh perawat,
misalnya ketika menghadapi proses hukum bila ada tuntutan dari klien. Selain itu,
data didalam dokumentasi tersebut diperlukan untuk penelitian keperawatan.

B. SARAN
Dokumentasi keperawatan sangatlah penting dalam proses keperawatan
terhadap klien. Jadi kita sebagai mahasiswa harus belajar memahami apa itu
dokumentasi keperawatan dan bagaimana cara membuatnya. Sehingga jika kelak
kita terjun dilahan kita sebagai calon perawat sudah paham dengan cara pembuatan
dan tujuan pembuatan dokumentasi keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

11

Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP
Ali, Zaidin. 2001. Dasar Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika
http://konsep-dasar-dokumentasi-keperawatan.html
http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/28/dokumentasi-keperawatan/

12