Anda di halaman 1dari 3

Nama:

Umur :

PENGKAJIAN
ASUHAN KEBIDANAN

Th

Nama Suami :
Ruangan:
Dokter:
Rekam Medis:

A. DATA SUBYEKTIF:

1. Keluhan Utama Waktu Datang:


2. Riwayat Menstruasi
Menorche :
Siklus
:
Lama
:
Banyak
:
Warna
:

th
hr
hr

HPHT :

Dismenorche
Spoting
Menorraghia
Metrorhagia
Pre Mentruasi Syndrom

TP

Hamil Muda

3. Riwayat Hamil Ini:


Hamil Muda
Mual
Muntah
Perdarahan
Lain-Lain: TT 1

Hamil Tua
Pusing
Sakit Kepala
Perdarahan
Lain-Lain: TT II

Gerakan Janin Pertama :


Gerakan Janin terakhir :
Obat/Jamu yang pernah dan sedang dikonsumsi :

Tanda Bahaya dan Penyulit Kehamilan


Keluhan BAK ada tidak
Keluhan BAB ada tidak
Kekhawatiran Khusus :

4. Riwayat Hamil dan Nifas yang Lalu


G:
P:
No

Tgl,Th
Partus

Tempat
Partus

Umur
Hamil

Jenis
Persalinan

A:
Penolong
Persalinan

Hidup:
Penyulit

Anak JK/BB

Keadaan anak
sekarang

1
2
3
4
5
5. Riwayat Penyakit Sistemik

Alergi Obat
(..) .Diabetes Militus
Narkoba
(..) Pernah Operasi
Penyakit Paru
(...) Pernah Dirawat di RS
Penyakit Jantung
(..) Penyakit Hipertensi
Penyakit Keluarga , Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi pernah menderiata sakit:

()
()
(.)
()

6. Status Perkawinan
Kawin: ya tidak
Kawin ................x
Kawin 1 Usia
th
Kawin Usia
th

7. Riwayat Sosio Ekonomi:


Respon Ibu Terhadap kehanilan :
Pengambil keputusan dalam keluarga :
Beban Kerja sehari :
Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan :
Penghasilan keluarga :
8. Riwayat K B :
9. Riwayat Ginekologi:
Metode KB yang pernah dipakai :
Infertilitas
Endometriosis
Lama :
Polip servik
Kanker Kandungan
Komplikasi dari KB:
Infeksi Virus
Operasi Kandungan
PMS
Perkosaan
Berilah dengan tanda pada dengan data yang benar
Isilah dengan data yang benar

RM 017

Nama:
Umur :

PENGKAJIAN
ASUHAN KEBIDANAN

Th

Nama Suami :
Ruangan:
Dokter:
Rekam Medis:

Berilah dengan tanda pada dengan data yang benar


Isilah dengan data yang benar

RM 017

Nama:
Umur :

PENGKAJIAN
ASUHAN KEBIDANAN

Th

Nama Suami :
Ruangan:
Dokter:
Rekam Medis:

9. Riwayat kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan


Pola Makan :

X/

Jenis Nasi, Sayur, Lauk, Lauk, Buah, Susu, berapa kali

Pola BAB

X/

Kel :

Pola Seksual :

X/

Kel :

Pola Kegiatan

Pekerjaan :

Pola Istirahat

Tidur Malam :

Berilah dengan tanda pada dengan data yang benar


Isilah dengan data yang benar

Olah Raga :
jam

Tidur Siang:

jam

RM 017