Anda di halaman 1dari 2

Berangkat dari

(Tempat kedudukan)
Ke

Pada tanggal

II.

III.

Tiba di

Berangkat dari

Pada tanggal

Ke

Pada tanggal

Tiba di

Berangkat dari

Pada tanggal

Ke

Pada tanggal

(...)

(...)

NIP.
IV.

NIP.

Tiba di

Berangkat dari

Pada tanggal

Ke

Pada tanggal

Kepala

Kepala

(...)
NIP.
V.

(...)
NIP.

Tiba di

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk


Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKm, M.Kes, M.Ed


NIP. 196107231985032001
VII.

Catatan Lain - lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.