Analisis dan Perkembangan prinsip rotasi pada unilateral cleft lip repair

Ringkasan. Unilateral cleft lip repair, selama seabad terakhir, telah

menunjukkan

adanya perubahan dan perbaikan dalam teknik pengerjaan. Teknik Millard merupakan
yang paling menonjol untuk inovasi pengerjaan cleft lip repair. Kami meninjau
perkembangan/evolusi dari unilateral cleft lip repair termasuk didalamnya teknik
straight-line, geometric dan rotasi/ jenis operasi yang lebih maju, dimana tetap melihat
dasar dari teknik rotasi dan prinsip umum untuk setiap teknik. Tinjauan akan bagaimana
elemen dari medial cleft lip (bibir sumbing di medial) disambung dengan teknik yang
berbeda tapi menggunakan prinsip umum, dan jika dipelajari dan dipraktekkan akan
meningkatkan kualitas hidup jangka panjang pasien dengan unilateral cleft lip repair
baik bagi dokter bedah pemula atau yang sudah berpengalaman.
Left-lip repair (perbaikan bibir sumbing) telah mengalami perkembangan yang pesat
selama 100 tahun terakhir ini sampai ke zaman modern skrg. Kami memeriksa satu
elemen penting, yaitu rotasi, tp secara khusus tentang unilateral cleft lip repair. Analisis
ini menunjukkan untuk membedakan metode dari penyambungan bagian medial cleft
lip; Caranya, mengukur gari yang yang tidak sama dan kemudian menarik bagian yang
lebih pendek hingga sama panjang. Hal ini merupakan prinsip umum dalam teknik
rotasi dan dapa dilakukan oleh dokter bedah yang baru atau yang berpengalaman untuk
mempelajari cleft lip repair.
Deformitas dari unilateral cleft lip menunjukkan dua pertiga dari unit philtrum (garis
tengah diatas bibir) masih intak. Puncak dari cupids bow (garis lekukan bibir atas)
dirotasi secara apical sesuai dari margin cleft dari bibir medial sebagai akibat dari
ukuran vertical bibir yang pendek dan juga mengarah ke kolum philthrum cleft yang
pendek. Puncak

cleft-side dari Cupids bow biasanya dapat

diidentifikasi.

Merekonstruksi kembali bentuk bibir dan hidung yang simetris dan natural paling baik
dilakukan ketika subunit bibir dan nasal dipertahankan dan insisi tersembunyi diantara
garis parallel sampai daerah puncak dan baawah phlitrum, subunit columellar dan alar;
mengembalaikan bentuk dan fungsi otot

dengan meminimalisasi gangguan

pertumbuhan organ. Perbedaan antara ketinggian kolum cleft philtrum dan non-cleft
philtrum menentukan jumlah rotasi downward yang dibutuhkan untuk membentuk
kembali panjang vertical cleft-side dari bibir dan menghasilkan cupids bow dan

phiiltrum yang natural, dan bagaimana rotasi dilakukan mempengaruhi teknik dan tipe
operasi yang dilakukan.
DISKUSI
Straight-line repairs
Survei terbaru dari 269 tim North American cleft yang melakukan operasi cleft lip
hanya menggunakan 1% teknik straight line repair untuk menangani complete cleft lip
dan 2% untuk incomplete cleft lip.
Rose (1891) (gambar 1a), dan kemudian Thompson (1912), mengembangkan teknik
operasi dengan insisi curvilinear searah margin dari cleft untuk memperoleh panjang
vertical dari bibir, sehingga derajat penyatuan dari medial lip dirotasi kebawah dan
insisi yang sesuai didapatkan. Terdapat kemungkinan adanya kontraktur dan
terpotongnya jaringan normal yang belebihan dari margin cleft agar didapatkan straightline closure dan membentuk Cupids bow.
Chait (2007; gambar 1b) baru-baru ini mengajukan teknik straight-line yang mana insisi
kolum philtrum dari cleft-side dikamuflase dengan baik. Rotasi dapat dilakukan karena
eksisi dengan ujung V-shaped sepanjang margin cleft, tpai untuk mendapatkan panjang
bibir yang adekuat, insisi cleft-side mencapai titip puncak dari Cupids bow pada kedua
sisi cleft dan non-cleft, dan sebagai hasilnya, didapatkan kedua sisi Cupids bow yang
tumpul.
Pfeifer (1970; gambar 1c) menunjukkan teknik wavy-line repair yang memungkinkan
rotasi downward sebagaimana kurvanya mencapai straight line. Desain Nakajima (2008;
Gambar 1d) membentuk kurva yang menjauhi dari margin cleft dari daerah philtrum
bibir medial agar dapat dilakukan rotasi. Untuk cleft yang lebih besar, dilakukan inferior
triangle flap diatas vermillion sehingga dapat dilakukan rotasi tambahan, walaupun
Nakajima telah menujukkan semi-circular flap secara inferior. Modifikasi ini ditemukan
pada prinsip geometric.triangle-flap yang mana jaringan lateral yang berlebih diatas
white roll (garis putih tepat diatas vermillion) dipakai untuk menutupi defek rotasi pada
bibir medial.
Teknik cleft lip oleh Delaire (1975; Gambar 1e) menggunakan gabungan dari banyak
teknik dan bukan merupakan straight-line repair. Teknik ini menggabungkan insisi
curvilinear yang meluas dan sejajar dengan margin cleft medial tapi berhenti tepat di
ujung media dari dasar columella. Bagian bibir lateral dilakukan insisi kurva keluar dan

kemudian secara medial emluas ke arah superior sebelum mencapai lateral disekitar
margin alar. Ketika ditutup, bagian inferior dari insisi ini, sama halnya dengan Pfeifer
repair yang bergelombang dilakukan sehingga insisi garis lurus dari tepi philtrum
dirotasi kebawah bersama bibir medial yang pendek.
Dalam survei tersebut, teknik Nakajimatermasuk dalam kategori triangle-flap dan hal
ini diwakili dengan tambahan 1/269. Delaires repair digunakan sekitar 2% dari
prosedur untuk complete unilateral cleft dan incomplete unilateral cleft dan memiliki
kategori sendiri yang terpisah. Meskipun hanya sedikit dokter bedah yang menggunakan
teknik straight-line, teknik ini menunjukkan prinsip umum dari insisi curvilinear
sehingga dapat dilakukan rotasi dan menambah panjang bibir dengan hasil insisi
straight-line atau near vertical.
Perlu dicatat bahwa insisi bagian bibir medial dan lateral tidak perlu dimulai dengan
insisi lurus dan bahwa hanya bibir medial yang pendek secara vertikal dirotasi ke bawah
dan dilakukan insisi bibir lateral sehingga secar keseluruhan mulai tampil lebih vertikal
terhadap kolom philtrum dan tampak lurus sesuai aslinya.

Gambar 1. Straigth line/teknik yang berhubungan : (a) Rose (b) Chait (c) Pfeifer (d)
Nakajima (e) Delaire

Teknik Geometrik
Flap dengan desain secara geometrik merupakan teknik yang umum untuk cleft lip
repair tapi secara umum sebuah teknik operasi diklasifikasikan sebagai teknik geometrik
ketika bekal luka akhir menggangu kolum vertical dari philtrum dengan bentuk zigzag.
Mirault (1844) ditujukan sebagai orang pertama yang menggunakan flap spanjang aspek
inferio dari bagian bibir lateral kemudian melewati pertengahan cleft sebagai hasil dari

defek rotasional dan dengan demikian menambah panjang vertical pada bagian bibir
medial. Teknik ini tidak fokus untuk membentuk Cupids bow.
Quadrangular flap
Teknik LeMesurier (1955; Gambar 2a) menggunakan back-cut diatas Cupids bow dan
secara lateral berdasarkan rectangular flap untuk mengisi defek rotasional dari bagian
bibir medial, dengan demilikian membentuk kembali ppanjang vertical dan Cupids
bow dengan insisi sudut knan berturut dimana mengganggu aspek iniferior dari sisi
kolum philtrum cleft dan pasek sentral dari subunit philtrum.
Teknik Triangle-flap
Sembilan persen dari 269 tim North American lceft menggunakan teknik triangular flap
pada unilateral cleft lip repair; Hal ini terdiri dari 48% Randdal Tennison, 28% subunit
Fisher, 4% Nakajima dan 12% Davies Z-plasty.
Modifikasi Tennison (1952; gambar 2b) dan Randall (1959) untuk triangle-flap repair
secara konsep mirip dengan teknik LeMesurier. Trauner (1950; gambar 2c), Skoog
(1958), Cronin (1966), Malek (1983) dan Nakajima (1993) merancang teknik triangleflap yang mana beberapa dari teknik tersebut digunakan secara lateral lebih dari satu
sesuai segitiga. Song (1982; gambar 2d) melakukan secara superior berbasis lateral
triangular flape dan bergerak maju dengan back-cut melewati basis columellar yang
disebutnya sebagai 'inverted Tennison repair'. Bekas luka akhir dari teknik ini mirip
dengan Millard rotation / advancement technique. Teknik triangular flap melibatkan
satu atau lebih back-cut pada sepanjang bibir medial lip cleft-side dari pinggir philtrum
dan satu atau lebih lateral lip-element triangular advancement flaps untuk mengisi hasil
defek sementara bagian bibir medial dirotasi kebawah. Teknik Tennison menggunakan
back-cut inferior yang dimulai tidak jauh dari punack cleft-sode dari Cupidsbow pada
bagian bibir medial dan disudutkan secara superolateral. Keuntungan teknik geometrik
termasuk mencakup untuk ukuran cleft yang lebar; kemampuan untuk membentuk
Cupids bow secarasimetrik; mencakup rotasi adekuat, mencapai panjang bibir yang
diinginkan, meningkatkan kepenuhan dari tuberkel phltrum serta meminimalkan
jaringan yang disia-siakan. Karena kemampuannya untuk membentuk desain secara
gemoetrik, maka teknik ini mudah untuk diajarkan dan dipelajari.
Davies (1965), dan

modifikasi oleh ahli bedah seperti Fernandez (Gambar 2e),

menunjukkan penggunaan small triangle flap yang diambil dari bagian lateral dan

medial bibir dengan desain Z-plasty. Rotasi Downward didapatkan ketika flap tersebut
melewaati cleft. Cleft itu sendiri menunjukkan central limb dari Z-plasty, sedangkan
ukuran dan sudut dari lateral limb dari margin cleft menentukan penyatuan vertical dan
rotasi downward yang tampak sebagai jaringan yang tegak lurus dengan margin cleft
,elewati cleft (cacatnya). Penyatuan vertical dilakukan ketika jaringan lunak dari cleft
(sumbing) menyempit secara melintang. Seperti halnya dengan Z-plasty manapun,
terdpat tamban dengan transposisi. Insisi dari kulit transposisi pada Z-plasty repair
hampir mirip dengan C-flapt dan bagian lateral advancement dari rotasi/ advancement
technique.

Gambar 2. Teknik Geometrik: (a) Le Mesurier (b) Tennison (c) Trauner (d) Song I (e)
Fernandes Z-plasty.

Rotation/advancement repairs
Taknik inisial Millard membuktikan revolusioner dari unilateral cleft repair. Sementara
beberapa dokter bedah sebelum Millard menggunakan dasar rotasi dan advancement
untuk tekniknya. Inovasi Millard berasal dari desain insisi yang memungkinkan
dilakukan rotasi tapi juga meminimalkan gangguan subunit estetika. Fakta bahwa 46%
dari dokter bedah Amerika Utara menggunakan teknik Millard rotation/advancement
tanpa modifikasi untuk penutupan unilateral lip dan 38% lainnya dengan tambahan
berbagai variasi sehingga mencapai sukses untuk teknik ini dalam mengkamuflase
insisi. Seperti yang telah ditunjukkan (1955) dan diterbitkan, insisi naik kearah atas
secara superior sepanjang bagian medial bibir pada puncak cleft-side dari Cupids bow
meniru kontur dari kolum philtrum kontralateral. Insisi kemudian membungkuk
membentuk desain curvilinear dekat dengan dasar columella melewati philtrum sampai
menuju batas yang jauh ke lateral dari dasar columellar. Manuver ini sering tidak cukup

untuk mencapai rotasi yang diinginkan dan tinggi bibir dan, kemudian, ditambahkan
back-cut secara inferior (1960; Gambar 3a) di dasar columella yang diperpanjang ke
bawah dan sejajar dengan kolum philtrum yang tidak terpengaruh. Meskipun insisi ini
dikamuflase dengan baik, bagian atas dari subunit phltrum sering teranggu oleh karena
flap lateral untuk mengisi defek dari rotasi dan sering mempersempit lubang hidung
atau sehingga insisi tidak tampak sekitar dasar alar. Insisi peri-alar juga dapat mengapus
alur alar, dan deformitas tersebut dapat diketahui dengan tersenyum.
Mohler (1987; Gambar 3b) memperluas insisi rotasi sampai ke dasar columella sebelum
dilakukan back-cut dalam rangka untuk tambahan rotasi. Tatum (2007) menjelaskan
pendekatan dua tahap. Tahap pertama pada dasarnya adalah sebuah fullthickness
straight-line closure, tidak berbeda dari adhesi kecuali bahwa otot orbicularis
dibebaskan dan termasuk dalam penutupan. Seperti dengan adhesi, tidak ada upaya
yang dibuat untuk memperpanjang bagian cleft-side medial lip. Selama tahap kedua,
seperti yang digambarkan dalam (Gambar 3c), insisi dirancang sepanjang margin cleft
hingga columellar dan kemudian kembali memotong tegak lurus dan sepanjang dasar
columella dalam rangka untuk mencapai rotasi. C-flap, yang didasarkan lateral, mengisi
defek rotasi ini.
Sebuah survei terbaru dari 20-an teknik Millard menemukan bahwa 50% tidak senang
dengan bekas luka mereka lebih dari sepertiga dan 35% tidak senang dengag bekas luka
pada duapertiga lebih rendah. Untuk memngembangkan teknik rotasi dan menghindari
masalah, banyak dokter bedah melakukan modifikasi yang mana berasalh dari pinsip
dari triangular flap. Potongan kecil diatas batas vermillion dari bagian bibir medial
dipenuhi oleh triangular flap inferior yang kecil pada lateral lip-element advancement.
Hal ini memungkinkan adanya taambahan rotasi kebawah dan juga menuntunkan
kontraktur vertical dengan memutuskan garis tengah. Modifikasi sederhana telah
digunakan untuk teknik dengan atau tanpa back-cut apical sepangang insisi philtrum
dari cleft-side medial. LaRossa (1995) melakukan triangle inferior dan menambahkan
rotasi menggunakan insisi reversed-5 sepanjang insisi rotasi dari kolum philtrum medial
lip-element untuk mencapai efek tambahan Rose-Thompson.
Fisher (2005; Gambar 3d) memperluas insisi kolum philtrum dengan menghindari
margin cleft pada teknik Rose-Thompsono. Kemudian insisinya membengkok
secarasuperolateral menuju margin cleft sekitar dasar columella. Manuver ini membantu

menyediakan subunit yang natural sehingga bisa dilakukan rotasi dan penyatuan medial
lip. Dia terlalu sering menambahkan triangle inferior dan kecil hanya untuk rotasi
tambahan dan terasabahwa ini menonjolkan cemberut dari bibir. Sementara ini Teknik
termasuk dalam kategori rotasi /advancement, itu jelas merupakan hibrida dari beberapa
prinsip, termasuk teknik triangular-flap dan penggunaan insisi geometris dan insisi
curvilinear yang mendekati vertically oriented closure. Penulis lain (2008) menjelaskan
dua potongan kecil tegak lurus sepanjang bagian tengah dari insisi rotasi pada kolum
philtrum. Ketiga kedua triangle digunakan makan triangleini dapat kecil; Akan tetapu,
bayaran untuk multipel triangle dimana dibuat kembali karena kolum philtrum menjadi
rusak pada teknik zigzag
Namun modifikasi lainnya dijelaskan oleh Song pada tahun 1998 (Gambar 3e)
menggunakan superolateral rectangular columellar flap dari elemen bibir / hidung
medial. Kemudian dirotasi ke bawah mengisi defek rotasi dibawah dasar columellar.
Rotasi yang adekuat dicapai dengan menggunakan jaringan nasal vestibular dari lateral
ke columella dan mentransposisinya ke apeks dari philtrum.
Teknik rotasi / advencement telah diakui karena kemampuannya untuk cut as you go'
atau tailor and trim flaps untuk seluruh operasi tanpa ketergantungan pada pengukuran
geometri yang tepat. Hal ini juga membuat perbaikan ini lebih menantang untuk diajar
dan dipelajari.
Rotasi / advancement repair memungkinkan untuk rotasi kaudal dari elemen bibir
medial. Defek rotasi yang dihasilkan adalah kemudian diisi baik dengan C-flap atau
dasar dari bbagian bibir lateral. Hal ini sering dengan mengorbankan elemen bibir
lateral yang lebar melintang.
Artikel ini meninjau evolusi/perkembangan unilateral cleft lip repair dengan penekanan
khusus pada teknik yang memungkinkan untuk rotasi dan hasil berupa peningkatan
untuk penyatuan elemn medial cleft lip. Memahami sejarah dan prinsip-prinsip operasi
bibir sumbing memungkinkan ahli bedah untuk percaya diri mengevaluasibentuk, fungsi
dan estetika dalam upaya untuk mencapai perbaikan fungsional alam, yang
mempertahankan subunit dari bibir dan philtrum, dan meminimalkan potensigangguan
pertumbuhan serta bekas luka tak enak dipandang dan kontur yang mengalami
penyimpangan.

Kebanyakan ahli bedah Amerika Utara menggunakan teknik rotasi / advancement

teknik dalam beberapa bentuk atau mode, dan persentase yang relatif kecil untuk hanya
menggunakan teknik triangular flap, jumlah yang melakukan teknik rotasi /
advencement juga menggunakan prinsip lipatan segitiga untuk mencapai tambahan
rotasi. Meskipun tidak ada teknik yang sempurna, rotasi Millard / Teknik advancement
secara radikal inovatif dan banyak modifikasi telah diusulkan untuk mengatasi kendala
yang dirasakan.
Sebuah tinjauan teknik perbaikan bibir sumbing berguna dalam mengevaluasi prinsip
rotasi yang mendasari. Jelas bahwa tidak ada sistem klasifikasi untuk teknik repair bibir
sumbing/cleft lip yang sempurna. Semua jenis di atas melibatkan rotasi dan kemajuan
untuk satu derajat atau lainnya dan sebagian besar melibatkan flaps berorientasi
geometris. Pada akhirnya, rancangan flaps seperti dengan cara yang mencapai yang
diinginkan yaitu rotasi, baik vertikal maupun horisontal dari panjang bibir dan
meminimalkan gangguan estetika philtrum dan estetika hidung dengan optimal. Bahkan
jika hanya salah satu teknik yang berulang kali digunakan, tinjauan yang seksama
terhadap evolusi perbaikan sumbing adalah berguna untuk mengevaluasi prinsip-prinsip
yang mendasari perubahan yang menentukan keberhasilan, sehingga berusaha untuk
meningkatkann analisis dan kinerja melalui

penyempurnaan

teknik masing-

masing/personal.

Gambar 3. Rotation/Advancement techniques: (a) Millard (b) Mohler (c) Tatum (d)
Fisher (e) Song II.