Anda di halaman 1dari 4

KUISIONER

Informed Consent
Kepada Yth,
Bapak/ Ibu/ Sdr/I subyek penelitian Hubungan Penggunaan Sabun Mandi dengan
Keluhan Gatal Pada Pasien Baru di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP NTB periode 1
Desember sampai 13 Desember 2014.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan penggunaan sabun mandi
dengan keluhan gatal yang dialami pasien serta data demografis pasien.
Dalam penelitian ini Bapak/Ibu/Sdr/i diminta kesediaannya untuk dilakukan
wawancara dan pemeriksaan fisik langsung oleh peneliti. Informasi yang didapat dari
hasil penelitian ini bersifat rahasia dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Bapak/Ibu/Sdr/i berhak menolak untuk memberikan informasi atau menolak untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini.
Dengan menandatangani pernyataan yang berkaitan dengan penelitian ini,
Ibu/Sdri telah memahami maksud dan tujuan penelitian ini dan setuju untuk
berpartisipasi.
Mataram,

Desember 2014

Tanda tangan :_________________________

IDENTITAS RESPONDEN
NAMA

UMUR

: thn/ bln
Bayi
Anak
Dewasa
Geriatri

(0-1 tahun)
(2-14 tahun)
(15-49 tahun)
( 50 tahun)

JENIS KELAMIN

ALAMAT

Kabupaten/Kota

laki-laki

perempuan

Kota Mataram
Lombok Tengah
Lombok Barat
Lombok Utara
Lombok Selatan
Lombok Timur

Sumbawa Barat
Sumbawa
Dompu
Bima
Kota Bima

PROFIL KLINIS
KELUHAN GATAL

YA

TIDAK

Jika jawaban ya lanjutkan ke poin selanjutnya


DURASI
FREKUENSI

2 minggu
2 minggu
Hilang timbul/ sewaktu (< 10 menit)
Sering ( 4 kali sehari)
Terus-menerus

DISTRIBUSI LOKASI

Salah satu area tubuh


Beberapa area tubuh
Hampir seluruh area tubuh

KEPARAHAN

Menggosok/ mengusap
Menggaruk
Ekskoriasi setempat
Ekskoriasi generalis

KENYAMANAN TIDUR

Tidak mengganggu
Sedikit mengganggu
Sering mengganggu
Tidak dapat tidur sama sekali
Rinitis Alergika
Asma
Dermatitis atopik

RIWAYAT ATOPIK

UPAYA PENGOBATAN

Sendiri
Dengan ------------------------------------------

Dokter umum

Dokter Sp.KK

Dokter Sp lain

Perawat

Bidan
Dengan -----------------------------------------

DIAGNOSIS KERJA

Infeksi
Non-infeksi
Infeksi dan non-infeksi

: .
(diisi oleh petugas medis)

PROFIL PENGGUNAAN SABUN MANDI


Sabun yang biasa digunakan di rumah saat ini :

antiseptik

non-antiseptik

Merk/ branded sabun mandi yang digunakan saat ini :..

Frekuensi penggunaan sabun mandi

2 kali
2 kali

Jenis sabun mandi yang dipakai

Batang
Cair

(boleh > 1 jenis)

Lama pemakaian sabun mandi

Tujuan pemakaian sabun mandi tersebut :

2 minggu
2 minggu

Mengurangi keluhan
Rutinitas

Menurut Anda, apa yang Anda rasakan setelah pemakaian sabun mandi tersebut :
Membaik
Memburuk
Sama saja