Anda di halaman 1dari 56

Head Injury GCS 10 + SAH +

Blunt Thorax Trauma


DISEDIAKAN OLEH :
Gusda aqrram
Noratiqah aisyah
Nurdini
Andi dayana
Pembimbing : dr . Dadik wahyu wijaya, spAN.
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
Medan 2014

LATAR BELAKANG
Cedera kepala atau yang
disebut dengan trauma
kapitis adalah ruda paksa
tumpul/tajam pada kepala
atau wajah yang berakibat
disfungsi cerebral sementara

salah satu penyebab


kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia
produktif

Di Indonesia kejadian cedera


kepala setiap tahunnya
diperkirakan mencapai
500.000 kasus

Dari jumlah diatas 10%


penderita meninggal sebelum
tiba di rumah sakit

Dari pasien yang sampai di


rumah sakit 80%
dikelompokkan sebagai
cedera kepala ringan, 10%
termasuk cedera sedang, dan
10% termasuk cedera kepala
berat

DEFINISI
Cedera Kepala adalah suatu trauma pada
kepala yang dapat menimbulkan gangguan
struktural kepala dan atau gangguan
fungsional jaringan otak
TRAUMA TAJAM KEPALA ADALAH
TRAUMA PADA KEPALA YANG
MENEMBUS TENGKORAK SECARA
PROYEKTIL NAMUN TIDAK MENEMBUS
KELUAR TEMPURUNG KEPALA.

KLASIFIKASI: TRAUMA KEPALA TUMPUL

TRAUMA KEPALA
PENETRASI

LUKA TEMBAK
DAN LUKA
PENETRASI LAIN

MEKANISME
AKSELERASI
TRAUMA KEPALA
TUMPUL
DESELERASI

MORFOLOGI

SKULL
FRACTURE

vault fracture

LESI
INTRAKANIAL

BASILAR

FOKAL

DIFUS

CEDERA KEPALA

Benda tajam

Benda tumpul

CEDERA PRIMER

kerusakan yang disebabkan oleh tubrukan

mekanis langsung dan tekanan akselerasideselerasi yang mengenai kranium dan


jaringan otak, yang menyebabkan tulang
tengkorak dan lesi intrakranial. Lesi
intracranial kemudian dibagi menjadi dua
tipe: cedera difus dan cedera fokal

CEDERA SEKUNDER
hitungan menit, jam, ataupun hari

sejak terjadi cedera awal yang


menyebabkan cedera otak yang lebih
lanjut. Cedera sekunder yang umum
berupa hipoksia serebral dan iskemia

PATOFISIOLOGI

Proses
primer

kerusakan otak tahap pertama yang


diakibatkan oleh benturan/proses
mekanik yang membentur kepala

Proses
sekunder

tahap lanjutan dari kerusakan otak primer dan


timbul karena kerusakan primer membuka jalan
untuk kerusakan berantai karena berubahnya
struktur anatomi maupun fungsional dari otak
misalnya meluasnya perdarahan, edema otak,
kerusakan neuron berlanjut, iskemia fokal/global
otak, kejang, hipertermi, hipotensi, hipoksia,
anemia, hipoglikemia, peningkatan tekanan
intrakranial

Insult sekunder pada otak berakhir dengan


kerusakan otak iskemik yang dapat melalui
beberapa proses:
Terjadi kerusakan berlanjut yang progresif terlihat pada daerah
otak yang
rusak dan sekitarnya serta terdiri dari 3 proses
1.Proses kerusakan biokimia yang menghancurkan sel-sel
dan sistokeletonnya
2.Kerusakan pada mikrosirkulasi seperti vasoparisis, disfungsi
membran kapiler disusul dengan edema vasogenik. Pada
mikrosirkulasi regional ini tampak pula sludging dari sel-sel darah
merah dan trombosit. Pada keadaan ini sawar darah otak menjadi
rusak
3.Perluasan dari daerah hematoma dan perdarahan petekial otak
yang kemudian membengkak akibat proses kompresi lokal dari
hematoma dan multipetekial. Ini menyebabkan kompresi dan
bendungan pada pembuluh di sekitarnya yang pada akhirnya
menyebabkan peninggian tekanan intracranial

Insult otak sekunder berlanjut (delayed


secondary barin injury)
SYSTEMIC INSULT

HYPERTHERMIA 39C
(peningkatam excitotoxic
neurotransmitter merubah
aktivitas protein kinase C)
ischemic brain damage

HYPERGLYCEMIA

HYPOGLYCEMIA

ANEMIA

ELECTROLYTE
IMBALANCE

HYPOXIA
Airway obstruction Hypoxia
( PO2 < 60 mmHg)

HYPOTENSION (sist < 90


mmHg)
CPP turun Ischemia
(keadaan akan menjadi lebih buruk bila
ada : peningkatan ICP, ggn
AUTOREGULASI, VASOSPAME,
perubahan CBF

HYPERCAPNIA (PCO2> normal)


vasodilatasi cerebral peningkatan
ICP.

HYPOCAPNIA (PCO2< 24 mmHg)


vasokonstriksi penurunan CBV
penurunan CBF

INTRACRANIAL INSULT

CEREBRAL EDEMA
Kerusakan jaringan otak
traumatik kerusakan Blood-brain
barrier Vasogenic edema.
Ggn CBF kegagalan cellular
energy metabolism kerusakan
pompa Na-K Ca influx
Citotoxic edema
Cerebral edema peningkatan
ICP

INCREASED ICP

SEIZURES

INFECTION

Mekanisme cedera otak


Getaran Otak
menyebabkan seluruh tengkorak
beserta isinya bergetar. Kerusakan
yang terjadi tergantung pada
besarnya getaran. Makin besar
getarannya makin besar kerusakan
yang ditimbulkannya

Deformasi tengkorak
Benturan pada tengkorak
menyebabkannya menggepeng pada
tempat benturan itu., membentur jaringan
dubawahnya dan menimbulkan kerusakan
pada otak. Pada sisi seberangnya
tengkorak bergerak menjauh dari jaringan
otak dibawahnya sehingga timbul ruangan
vakum yang dapat mengakibatkan
pecahnya pembuluh darah

Pergeseran otak
otak bergeser mengikuti arah gaya
benturan. Gerakan gesekan lurus ini
disebut juga gerakan translasional.
Geseran ini dapat menimbulkan lesi
bila permukaan dalam tengkorak
kasar seperti yang terdapat di dasar
tengkorak. Di daerah seberang
gerakan otak akan membentur tulang
tengkorak dengan segala akibatnya

Rotasi otak
Pada saat benturan, otak mengalami rotasi
sentrifugal yang mengakibatkan benturan otak
pada tabula interna tengkorak. Holbourn
(1943) mengatakan bahwa rotasi otak dapat
terjadi pada bidang sagital, horizontal, koronal,
dan kombinasinya. Gerakan berputar ini
tampak di semua daerah kecuali di daerah
frontal dan temporal. Di daerah dimana otak
dapat bergerak, kerusakan otak yang terjadi
sedikit atau tidak ada.

SAH

Sakit kepala
parah dan
pemeriksaan
nonfocal,
dengan atau
tanpa
midriasis

Grade III

sakit kepala
ringan
dengan
atau tanpa
iritasi
meningeal

Grade II

Grade I

KLASIFIKASI SAH

perubahan
ringan
dalam
pemeriksaan
neurologis,
termasuk
status
mental

Grade V

Grade IV

tingkat
Jelas
tertekan
kesadaran
atau
defisit
fokal

Pasien
koma

PENATALAKSANAAN EMERGENSI SAH

Grade
I atau
II
SAH

Pada pasien dengan dugaan


kelas I atau II perdarahan
subarachnoid (SAH), gawat
darurat (ED) perawatan
dasarnya terbatas pada
diagnosis dan terapi suportif.
Identifikasi awal dari sakit
kepala sentinel adalah kunci
untuk angka kematian dan
morbiditas berkurang. Gunakan
sedasi bijaksana
Mengamankan akses
intravena, dan memonitor
status neurologis pasien.

Kelas
III,
IV,
atau
V
SAH

Jalan napas, pernapasan, dan


status sirkulasi pasien (ABC).
Selain itu, pemeriksaan
neurologis yang handal sebelum
dan setelah pengobatan awal
yang sangat penting untuk
mengoptimalkan manajemen dan
memutuskan intervensi bedah
saraf yang tepat
intubasi
Kewaspadaan
Gunakan intervensi berikut awal
dan bijaksana untuk mengurangi
ICP tinggi ketika hernias
Diuretik loop, seperti furosemide,
juga menurunkan ICP tanpa
meningkatkan osmolalitas serum
KONSULTASI

PEMERIKSAAN KLINIS
GCS
Respon membuka mata (E)
Buka mata spontan
Buka mata bila dipanggil/rangsangan suara
Buka mata bila dirangsang nyeri
Tidak ada reaksi dengan rangsangan apapun

4
3
2
1

Respon verbal (V)


Komunikasi verbal baik
Bingung, disorientasi waktu, tempat, dan orang
Kata-kata tidak teratur
Suara tidak jelas
Tidak ada reaksi

5
4
3
2
1

Respon motorik (M)


Mengikuti perintah
Melokalisir nyeri
Fleksi normal
Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal
Tidak ada reaksi

6
5
4
3
2
1

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
pemeriksaan CT Scan pada kasus cedera kepala adalah :
Bila secara klinis (penilaian GCS) didapatkan klasifikasi cedera

kepala sedang dan berat.


GCS kurang dari 13 pada setiap waktu karena cedera
GCS sama dengan 13 atau 14 pada 2 jam setelah cedera
cedera kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak
adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii
adanya defisit neurologi, seperti kejang dan penurunan gangguan
kesadaran
sakit kepala yang hebat
adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial atau herniasi
jaringan otak
kesulitan dalam mengeliminasi kemungkinan perdarahan
intraserebral.
Lebih dari satu episode muntah
Amnesia selama lebih dari 30 menit dari kejadian sebelum dampak

ABCDE
Imobilisasi dan stabilisasi
servikal
Pemeriksaan neurologis singkat

Primary
survey

Secondary
survey

Inspeksi keseluruhan kepala


Palpasi keseluruhan kepala
Inspeksi semua laserasi kulit kepala
Menentukan nilai GCS dan respon
pupil
Pemeriksaan vertebra servikal
Penilaian beratnya cedera
Pemeriksaan ulang secara kontinyuobservasitanda-tanda perburukan

Penanganan Kegawatdaruratan
Penilaian awal kondisi pasien
penilaian neurologis yang cepat dapat dilakukan sambil menstabilkan
kondisi pasien untuk mencapai ventilasi yang adekuat dan stabilisasi
hemodinamikC

GCS
Skor GCS <8 menandakan trauma kepala berat
Skor GCS 9-12 menandakan trauma kepala sedang
Skor GCS 13-15 menandakan trauma ringan

Respon pupil
Penilaian cedera organ lain

Penatalaksanaan
Trauma Kepala Ringan
GCS 14-15

anamnese

Pemeriksaan

Observasi
dan
dirawat di
RS

Umum
Neurologis
Rontgen
Ct scan
Dipulangkan
dari RS

Penatalaksanaan
Trauma Kepala Sedang

GCS 9-13

Pemeriksaan
awal = cedera
kepala ringan

Dirawat

Pemeriksaan
CT scan ulang

Pemeriksaan
CT scan

Penatalaksanaan Awal
Trauma Kepala Berat
GCS 3-8

Obatobatan

Tes
diagnostik:
CT scan

Primary
survey

Secondary
survey

Reevaluasi
neurologis

Rawat dgn
fasilitas
tindakan
perawatan
bedah
saraf

MANAJEMEN ANESTESI PADA HEAD


INJURY
TUJUAN UTAMA:
1.MENGOPTIMALKAN PERFUSI DAN OKSIGENASI
SEREBRAL
2.MENGHIDAR KERUSAKAN SEKUNDER
3.MEMBUAT KONDISI BEDAH YANG BAIK UNTUK
OPERATOR NEUROSURGERY
4.MENGHIDARI TEKNIK DAN OBAT YANG BISA
MENAIKKAN ICP

Mempertahankan CBF
autoregulasi normal dari CBF (cerebral blood flow)

hilang.
Bergantung pada CPP
CPP = MAP ICP

Mempertahankan TIK
Pada orang normal, TIK berkisar 0-10mmHg dan

sebagian besar ditentukan dari autoregulasi CBF


MAP yang adekuat yaitu dengan cairan dan
vasopressor.

Penanganan Awal
Mengikuti protokol ATLS

Curiga fraktur servikal


Approach primary survey ABCDE

Airway

Indikasi Intubasi :
GCS 8
Resiko peningkatan TIK akibat
gelisah
Ketidakmampuan mengontrol atau
melindungi jalan nafas atau
kehilangan refleks perlindungan
laring
Penurunan GCS komponen motorik
sebanyak 2 poin atau lebih
Sebagai optimalisasi oksigenasi dan
ventilasi
Kejang
Perdarahan dari mulut atau jalan
nafas
Fraktur mandibula bilateral

Segera lakukan intubasi


Pertahankan imobilisasi

servikal
Obat hipnotik dan sedatif
-> mencegah
peningkatan TIK pada
penggunaan laringoskop
Pemilihan agen induksi
dan muscle relaxant yang
tepat; eg. Etomidate,
propofol, benzodiazepine

Breathing
Cegah hipoksemia

Pertahankan PaO2 > 60mmHg


Tidak disarankan melakukan hiperventilasi

Circulation
Kehilangan autoregulasi CBF -> penurunan

pengahantaran oksigen
Pertahankan MAP 80-90mmHg ; gunakan cairan
dan vasopresor
Pasang kateter urin untuk memantau cairan
Pemilihan cairan kristaloid yang hipertonik , tidak
mengandung glukosa

Disability dan Exposure


Disability

Exposure

Penilaian kesadaran

Cari cedera lain

secara kualitatif dengan


AVPU dengan segera
Penilaian GCS dapat
menyusul, untuk menilai
keparahan head injury
Nilai defisit neurologi
dan refleks batang otak

Pertahankan inline

immobilization

Pemantauan TIK
Tanda-tanda peningkatan TIK

Nyeri kepala
Pusing
Hilang kesadaran
Bingung
Hipertensi dan Bradikardi (Cushings Reflex)
Mual
Muntah
Parestesia
Pupil anisokor
Perubahan neurologis lainnya

Penanganan Peningkatan TIK


Memperbaiki drainase vena otak

Menurunkan edema serebral


Menurunkan CMRO2
Menurunkan volume darah intrakranial

Mengurangi volume CSF

TRAUMA TORAKS
Trauma thorax adalah luka atau cedera
yang mengenai rongga thorax yang
dapat menyebabkan kerusakan pada
dinding thorax ataupun isi dari cavum
thorax yang disebabkan oleh benda
tajam atau bennda tumpul dan dapat
menyebabkan keadaan gawat thorax
akut

TANDA DAN GEJALA

Ada jejas pada


thorak

Nyeri pada
tempat trauma,
bertambah saat
inspirasi

Pembengkakan
lokal dan
krepitasi pada
saat palpasi

Pasien menahan
dadanya dan
bernafas pendek

Dispnea,
hemoptisis,
batuk dan
emfisema
subkutan

Perfusi jaringan
tidak adekuat

Penurunan
tekanan darah

Peningkatan
tekanan vena
sentral yang
ditunjukkan
oleh distensi
vena leher

Pulsus
paradoksus (
tekanan darah
sistolik turun
dan berfluktuasi
dengan
pernapasan)
dapat terjadi
dini pada
tamponade
jantung

Jenis jenis kegawatdaruratan pada


trauma thoraks

Fraktur Tulang Iga


Open Pneumothorax
Tension Pneumothorax
Hematothorax massif

Fail Chest
Tamponade Jantung

Laporan kasus
.

LK, 49 thn, 70 kg
KU : penurunan kesadaran
Telaah

:
Hal ini dialami os kurang lebih 4jam SMRS. Awalnya os
sedang mengendarai sepeda motor dengan membawa
isteri dan 3 orang anak. Kemudian os di tabrak oleh
mobil dari arah depan.Mekanisme trauma tidak jelas.
Pasien pingsan segera setelah kecelakaan. Muntah tidak
dijumpai. Kejang tidak di jumpai. Pasien sempat dirawat
di RS Pakam kemudian di bawa ke RS Madrista. Setelah
itu baru di bawa ke Rumah Sakit Haji Adam Malik untuk
perawatan segera.

Rpt : tidak ada


Rpo: tidak ada

TIME SEQUENCES

Penanganan di IGD
O2 2 liter/menit Nasal canul
Terpasang IV line bor besar 18 G R.Sol 20 gtt/i
Pemberian Ceftriaxon dengan injeksi melalui IV Line

1gr/12jam
Pemberian Ranitidin dengan injeksi melalui IV Line 50
mg/12 jam
Pemberian Ketorolac 30mg/12jam
Pemberiam Mannitol 125cc/6jam
Pemberian Phenytoin dengan injeksi melalui IV Line
100mg/8 jam
Pemasangan monitor EKG, HR, RR, Tekanan Darah dan
Saturasi Oksigen
Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap, Hemostasis,
Elektrolit, Fungsi Ginjal, Albumin, dan Analisa Gas Darah
Dilakukan Pemeriksaan Head CT Scan

Laboratorium 10/10/ 2014


Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hb

12,50 g/dL

12,6 17,4

Ht

33,50 %

43 49

Leukosit

19,56/mm3

4.500 11.000

Trombosit

262,000/mm3

150.000 450.000

PT

15,6(14,50)

aPTT

30,3(37,8)

TT

15,2(18,2)

INR

1,07

Ureum

18,50 mg/dl

<71

Foto
thorax

Chest XRay

Foto
Schaedel

Foto
Cervical

Ctscan
Head CT

Foto klinis

Diagnosis :
Head Injury GCS 10 + SAH
+ Blunt Thorax Trauma

PEMBAHASAN

PEMBAHASAN

KASUS

Pada pasien trauma yang tidak sadar ,


hal pertama yang harus dilakukan
ketika menerima pasien di IGD adalah
Primary Survey, ABCDE.

Tn K, laki-laki usia 49 tahun datang ke


IGD
RSHAM
dalam
keadaan
penurunan kesadaran. Hal ini dialami
os kurang lebih 4jam SMRS. Awalnya
os sedang mengendarai sepeda motor ,
kemudian os di tabrak oleh mobil dari
arah depan. Pasien pingsan segera
setelah kecelakaan. Muntah tidak
dijumpai. Kejang tidak di jumpai.

Awalnya, amankan Airway atau jalan


nafas. Untuk mengamankan jalan nafas
dapat dilakukan tanpa dan dengan alat.
Pengamanan jalan nafas tanpa alat
dapat dilakukan three airway manuver
yaitu head tilt-chin lift dan jaw thrust. Pada pasien dengan trauma kepala,
harus dicurigai adanya fraktur servikal
sehingga tidak boleh dilakukan headtilt
dan chin lift. Pada pasien dilakukan
jaw thrust, setelah itu di evaluasi. Pada
o.s. tidak ditemukan adanya hambatan
jalan nafas.

PEMBAHASAN

KASUS

Menilai pernafasan atau


Pada pasien ini ditemukan
breathing. Hal ini dilakukan
gerakan dada simetris dan
dengan look, listen and feel.
bernafas spontan.
Melihat apakah terlihat gerakan
naik-turunnya dada pasien,
mendengar apakah ada terdengar
suara nafas dan merasakan
apakah terdapat udara yg
dihembuskan keluar dari jalur
nafas o.s.

PEMBAHASAN

KASUS

Menilai
sirkulasi,
dengan
penilaian melihat capillary refill
time, akral, frekuensi nadi, T/V,
tekanan darah .

Pada pasien didapati capillary refill


time masih dalam batas normal
dengan akral hangat, berwarna
merah dan kering, yang bermakna
belum
ada
tanda-tanda
hipovolemik.
Dilakukan pemasangan IV line
dengan cairan Rsol sebanyak 20
tetes per menit.
Pemasangan kateter dilakukan
pada
pasien
ini
untuk
mengosongkan kandung kemih dan
menilai urine output.

Pemberian terapi RSOL sebanyak


20 tetes per menit. Karena sifatnya
yang slight hiperosmolar. Hal ini
untuk mencegah terjadinya edema
serebri pada pasien-pasien cedera
kepala.
Untuk
memantau
kecukupan
volume, dipasang kateter urin.

PEMBAHASAN

KASUS

Disability
Pertama nilai kesadaran dengan menggunakan GCS.
Namun pada pasien trauma kepala yang mungkin
dapat terjadi banyak bias, penggunaan penilaian
kesadaran secara kualitatif dengan AVPU (alert,
verbal, pain, unresponsive) lebih baik.

Pada pasien ini dijumpai


respon terhadap nyeri pada
penilaian kesadaran secara
kualitatif.
Pada pasien ini tidak
ditemukan defisit neurologis
yg jelas dan tidak ada tanda
peningkatan TIK

Setelah itu dilakukan pemeriksaan neurologis


sederhana untuk menilai defisit-defisit yang terjadi,
menilai fungsi batang otak seperti ukuran pupil,
refleks cahaya, dan lainnya. Pada pasien tanpa tanda
yang jelas akan defisit neurologi, penyebab paling
mungkin dari cederanya adalah kontusio serebri yg
dapat disertai dengan perdarahan intrakranial seperti
perdarahan subarachnoid. Tanda klinis paling khas
dalam menunjukkan lesi adalah adanya peningkatan
TIK bersamaan dengan defisit neurologis

PEMBAHASAN

KASUS

Terakhir adalah exposure. Pasien


dengan cedera kepala, biasanya datang
ke IGD dengan cedera-cedera lainnya.
Pada tahap inilah kita mencarinya.
Hati-hati dengan fraktur servikal,
karena semua pasien trauma kepala
harus diasumsikan memiliki fraktur
servikal. Untuk itu lakukan inline
immobilization setiap pergerakan yang
melibatkan kepala dan leher.

Pada pasien ini , pergerakan leher


bebas. Untuk itu tidak dilakukan inline
immobilization.
Kemudian terdapat fraktur di iga 8
setelah dilakukan foto rontgen.
Pada pasien ini dijumpai luka robek
di daerah kepala bahagian occipital.

. Vulnus laceratum adalah terjadinya


gangguan kontinuitas suatu jaringan
sehingga terjadi pemisahan jaringan.
Luka robek terjadi akibat kekerasan
yang hebat sehingga memutuskan
jaringan.

TERIMA KASIH