Anda di halaman 1dari 2

Nama pasien

: ..............................
No. Rekam Medis : ..............................

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI


Tgl/ Jam

21 Des
2011

24 Des
2011

Materi Edukasi

Dijelaskan tentang diet pasien:


- rendah lemak

Edukasi kolaboratif:
Gizi:
Materi edukasi .... Nomor ......
Perawat:
Farmasi

Daftar Pertanyaan :

Tanda tangan dan


Nama Jelas
Pasien
Keluarga
Staf RS
(Hubungan)