Anda di halaman 1dari 7

Identitas Pasien

Nama

: Ny. L

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 25 Tahun

Status Kawin

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: KP Cipedak

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu


pasien dilakukan pada tanggal 18 November 2014.

Keluhan Utama: Datang untuk direncanakan operasi sectio cesarea tanggal 19


November 2014

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit karena sedang hamil dan direncakan operasi
sectio cesarea pada tanggal 19 November 2014. Pada saat datang tidak ada
keluhan mulas, flek darah, keluar air, ataupun lendir. Pasien kontrol ANC di
puskesmas dekat rumahnya. Pasien sedang hamil 37/38 minggu namun HPHT
tidak ingat. Pasien sudah disuntik TT sebanyak 2 kali. Saat ini pasien sedang
mengandung anak yang ke 2. Anak yang pertama lahir dengan operasi sectio
cesarea dan hidup sehat sampai saat ini. Pasien tidak ada mual dan muntah,
hipertensi dan diabetes. Pasien belum pernah menggunakan KB. Pasien mens
pertama kali umur 12 tahun. Setiap mens 3 kali ganti pembalut dan bersih
dalam waktu 3 4 hari. Pasien pertama kali melakukan hubungan seksual 22
tahun dengan suaminya sekarang. Menikah 1 kali.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah melakukan operasi sectio cesarea 3 tahun yang lalu

Alergi obat dan makanan disangkap pasien

Riwayat Ekonomi dan Sosial

Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol maupun obat obatan
terlarang.

Pemeriksaan Fisik
Tanda tanda vital

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 88 x/m

Suhu

: 36.6oC

Napas

: 20 x/m

Status Generalis
Kepala

: Normocephali

Mata

: Reflek cahaya +/+, Konjungtiva Anemis +, Sklera Ikterik -

Leher

: Tidak ditemukan pembesaran KGB

Thorax

: Pergerakan nafas simetris, tidak didapatkan retraksi pernafasan, tidak


ditemukan spider naevi
Cor

: Iktus kordis tidak terlihat tetapi teraba pada ICS 5 mid


klavikula. Batas jantung kanan didapatkan pada ICS 5 sternal
border dextra. Batas jantung kiri didapatkan pada ICS 6 mid
klavikula sinistra. Suara jantung didapatkan S1 S2 reguler,
tidak ditemukan suara tambahan, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: Taktil fremitus simetris, Sonor pada seluruh lapang paru,


suara nafas didapatkan bunyi vesikuler simetris pada kedua
lapang dada, wheezing -/-, rhonchi -/-

Abdomen

: Pada inspeksi didapatkan bentuk abdomen cembung, umbilicus


menonjol keluar, ada bekas luka atau operasi, tidak ditemukan caput
medusa. Suara bising usus (+) terdengar 16 kali permenit. Pada palpasi
didapatkan distensi abdomen, fluid wave (-), shifting dullness (-), nyeri
tekan (-); liver sulit dinilai; spleen sulit dinilai; ginjal tidak didapatkan
nyeri ketok CVA, palpasi balotemen ginjal (-). Traube space tidak
terisi

Ekstrimitas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-)

Status Obstetri
Leopold I

: Tidak ditemukan bagian janin

Leopold II

: Ditemukan balotmen kepala janin pada fossa iliaka kiri

Leopold III

: Tidak ditemukan bagian janin

Leopold IV

: Tidak ditemukan bagian janin

TFU

: 34 cm

VT

: Tidak dilakukan

DJJ

: + ; 140 bpm
3

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan

Hasil

Unit Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

10

g/dl

13-17

Hematokrit

30

37-54

Trombosit

368

rb/L

150 450

Leukosit

10.8

rb/L

5 10

Clotting Time

Bleeding Time

0-1

GDS

136

1-3

Golongan Darah/Rh

B+

2-6

Darah Rutin

Ringkasan Penyakit Pasien


Pasien berinisial Ny. L berumur 24 tahun berjenis kelamin perempuan datang dengan
direncanakannya operasi SC pada tanggal 19 November 2014. Tidak ada tanda
tanda inpartu pada saat datang. Pasien sedang mengadung anak yang kedua. Sudah
pernah disuntik TT sebanyak 2x. Riwayat operasi SC pada kehamilan sebelumnya.
ANC dilakukan di puskesmas. Leopold I : Tidak ditemukan bagian janin, Leopold II :
Ditemukan balotmen kepala janin pada fossa iliaka kiri, Leopold III : Tidak
ditemukan bagian janin, Leopold IV : Tidak ditemukan bagian janin, TFU : 34 cm,
VT : Tidak dilakukan, DJJ : + ; 140 bpm

Diagnosis Kerja

Diagnosis Ibu

G2 P1 A0 Hamil 37/38 minggu letak lintang

Diagnosis Janin

Janin tunggal dan Hidup

Penatalaksanaan
Pro Sectio Cesarea pada tanggal 19 November 2014
Puasa untuk persiapan operasi

Prognosis

Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad sanactionam : Bonam


Quo ad functionam

: Bonam