ANAMNESIS PENURUNAN BERAT BADAN

( Diagnosis Banding Diabetes Mellitus dan Hipertiroid )

AMELYA LESMANA
030.09.011

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA 2013

ANAMNESIS
Selamat pagi Pak, silahkan duduk. Perkenalkan saya dokter muda Amelya Lesmana
yang bertugas hari ini. Saya akan mengajukan beberapa pertanyaan selama pemeriksaan untuk
mengetahui keadaan Bapak saat ini, apakah Bapak setuju dan apakah bisa dimulai sekarang
Pak?
I.
-

Identitas
Maaf, saya berbicara dengan Bapak siapa ?

Pak Edi, boleh saya tahu umurnya berapa ?

II.

Islam dok

Keluhan Utama
Pak, apa yang Bapak keluhkan sekarang ?

S1 ekonomi dok

Maaf, Bapak agamanya apa ?

Saya pegawai negeri sipil (PNS) dok

Pendidikan terakhir Bapak apa kalau oleh saya tahu ?

Sudah dok, saya punya 3 orang anak dok

Maaf sebelumnya, pekerjaan Bapak apa ?

Saya dari Jakarta dok

Apakah Bapak sudah berkeluarga ?

Di jalan Tomang Raya No. 31, Jakarta Barat dok

Bapak asalnya darimana pak kalau saya boleh tahu?

55 tahun dok

Alamat Bapak dimana ?

Bapak Edi

Begini dok, berat badan saya kok terus menurun

Sudah berapa lama Pak berat badan Bapak menurun?

Kira kira sudah 2 bulan belakangan ini dok

III.

Riwayat Penyakit Sekarang

Bagaimana keadaan Bapak sebelum sakit ?

Tidak ada yang berubah dok, saya merasa sehat-sehat saja dok

Sebelum 2 bulan yang lalu berat badan Bapak berapa? Dan apakah Bapak tahu berapa
berat badan Bapak sekarang?

Apakah Bapak sedang mengikuti program diet ?

Perlahan- lahan sepertinya dok

Apakah selama beberapa waktu belakangan ini ada keluhan seperti demam Pak?

Nafsu makan saya malah meningkat dok

Penurunan berat badan Bapak rasakan perlahan atau drastis ?

Tidak dok

Bagaimana dengan nafsu makan Bapak ?

Sekitar 2 bulan yang lalu itu berat badan saya 80 kg dan sekarang jadi 60 kg dok

Tidak ada demam dok

Apakah Bapak merasa sering berkeringat dan tidak tahan terhadap cuaca atau udara
panas?

Apa Bapak merasa lebi cepat lelah dan lemas belakangan ini ?

Iya dok, saya merasa cepat lelah terutama pada saat bekerja di kantor

Apa Bapak merasa lebih cepat haus ?

Tidak dok, saya merasa biasa saja

Iya dok, saya merasa sering haus padahal tidak melakukan aktivitas berat

Bagaimana dengan frekuensi berkemih (BAK) dan buang air besar (BAB) Pak?

Kalau BAB saya biasa saja dok tidak ada yang berubah dan tidak ada diare, tapi
belakangan ini saya merasa lebih sering buang air kecil (BAK) dok

Dengan buang air kecil yang sering seperti itu apakah sampai menganggu tidur pada saat
malam hari pak ?

Apa Bapak ada keluhan seperti merasa kesemutan pada tangan atau kaki Bapak ?

Iya dok benar, saya sering terbangun pada saat tidur malam hari untuk buang air kecil

Iya dok, saya sering merasa kesemutan

Apa ada nyeri pada sendi-sendi Pak dan apa ada rasa gemetaran ?

Tidak ada nyeri sendi dok dan tidak ada rasa gemetar dok

Apakah Bapak merasa gatal-gatal atau ada luka yang sulit untuk sembuh ?

Ada dok luka di kaki saya sudah 3 minggu belum sembuh dan saya merasa tangan
saya sering terasa gatal-gatal

Apakah kepala dan tengkuk Bapak terasa sering sakit ?

Bagaimana dengan rambut Bapak, apakah sering rontok pada saat disisir?

Tidak dok

Tidak ada dok

Apakah ada terasa penglihatan Bapak buram ? kalau iya, sejak kapan?

Iya dok, saya jadi sulit untuk melihat jelas 1 bulan terakhir, padahal baru saja ukur
kacamata baru 4 bulan yang lalu

Apakah ada terasa benjolan di leher bagian depan Pak?

Tidak ada benjolan dok

Apakah ada masalah dengan gigi dan mulut Bapak ?

Iya ada dok, gigi saya ada yang goyang, terus gusi saya juga sering berdarah dan saya
juga sering sariawan

Apakah Bapak merasa ada sesak dan dada berdebar?

Bagaimana dengan perasaan Bapak apakah lebih mudah marah ?

IV.

Belum pernah dok, baru ini saya konsul ke dokter

Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah Bapak ada riwayat alergi obat atau makanan?

Saya merasa gairah seksual saya agak menurun dok

Selama ini apakah Bapak sudah pernah berobat atau konsul ke dokter ?

Tidak dok

Maaf sebelumnya, bagaimana hubungan suami istri Bapak dengan istri ?

Tidak ada terasa sesak dan tidak berdebar dok

Tidak ada alergi dok

Apakah Bapak ada mengonsumsi obat-obatan untuk keluhan Bapak sekarang?

Saya minum obat hipertensi dok, tapi tidak rutin

Sebelumnya apakah Bapak pernah mengalami keluhan yang sama pada saat kanakkanak?

Saya tidak begitu ingat dok

Apakah Bapak ada riwayat kencing manis ? tekanan darah tinggi ? TBC ? penyakit
jantung ?

Saya kurang tahu dok, karena saya tidak sering kontrol ke dokter, tapi pernah dulu 1
tahun yang lalu saya di katakan tekanan darah tinggi dok

Apakah Bapak pernah dirawat di rumah sakit ?

V.

Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan

Maaf, Bapak tinggal dengan siapa di rumah ?

Tidak pernah dok

Dengan istri dan 3 orang anak saya dok

Apakah Bapak pernah atau sedang mengonsumsi minuman beralkohol dan obat-obatan
terlarang ?

Apakah Bapak senang makan makanan yang berlemak dan manis ?

Saya jarang olahraga dok, karena sibuk kerja

Apakah Bapak pernah di imunisasi dan pemeriksaan kesehatan secara berkala?

Iya dok saya suka makanan yang manis-manis

Apakah Bapak olahraga teratur ?

Tidak pernah sama sekali dok

Kalau imunisasi saya lupa dok, dan saya tidak teratur untuk periksa kesehatan

Apakah Bapak pernah mengalami suatu kejadian yang tidak bisa dilupakan sampai
sekarang /

VI.
-

Saya rasa tidak ada dok

Riwayat Penyakit Keluarga

Maaf sebelumnya Pak, apakah orangtua Bapak masih ada ?

Kalau boleh tahu meninggal karena apa ya Pak, apakah ada penyakit yang diderita ?

Iya dok, kalau ayah saya meninggalnya karena jantung dan kencing manis

Apakah di dalam keluarga ada yang mengalami keluhan yang sama seperti Bapak ?

Sudah meninggal dok

Tidak ada dok, kebetulan saya anak tunggal

Apakah di dalam keluarga ada yang menderita kencing manis dan sakit jantung selain
orangtua ?

Ada dok, Paman saya saudara dari Ayah juga menderita kencing manis

Apakah dalam keluarga ada yang menderita sakit batuk-batuk lama Pak atau penyakit
kronis dan menular lainnya ?

Tidak ada dok, hanya kencing manis saja Ayah dan Paman saya

Baiklah Pak, terima kasih atas kerjasamanya. Dari hasil tanya jawab tadi, kemungkinan
Bapak mengalami penyakit kencing manis atau diabetes mellitus. Tapi untuk memastikannya
saya perlu melakukan pemeriksaan lanjutan.

PEMERIKSAAN FISIK
I.

II.

Keadaan Umum
Kesan sakit

: tidak tampak kesakitan

Status gizi

: cukup

Tingkat kesadaran

: compos mentis

Habitus postur tubuh

: Piknis

Sikap penderita

: kooperatif

Penampilan pasien

: cukup rapi

Cacat tubuh

: tidak ditemukan

Inspeksi kulit
Warna kulit : sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat dan tidak sianosis
Efloresensi : terdapat ulkus di dorsum pedis

III.

IV.

Tanda Vital
Suhu

: 36,5 oC

Nadi

: 70x / menit

Tekanan darah

: 150/100 mmHg

Pernafasan

: 16x / menit dengan pernafasan abdominothorakal

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala
Bentuk kepala

: normochepali

Wajah

: simetris, tidak tampak sakit, tidak tampak kelainan

Mata

: tidak ada kelainan di palpebra (tidak ptosis, tidak oedem),

sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis

Hidung

: tidak ada kelainan

Telinga

: tidak ada kelainan

Mulut

: mukosa mulut tidak hiperemis, gigi geligi bawah dan atas

terdapat karang gigi dan berlubang, serta gigi goyang

Leher

V.
-

Bentuk, ukuran, dan gerak

: dalam batas normal

KGB

: tidak teraba membesar

Kelenjar tiroid

: tidak teraba membesar

JVP

: 5-2 cm H2O

Trachea

: dalam batas normal

Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi
Depan, belakang, samping

: tidak ada kelainan

Dinding dada

: tidak ada kelainan

Buah dada

: tidak ada kelainan

Palpasi
Perbandingan gerak nafas

: simetris, tidak ada bagian yang tertinggal

Perbandingan fokal fremitus

: simetris, sama kuat

Iktus cordis

teraba

pada

ICS

VI

1cm

medial

linea

midclavikularis sinistra

Thrill

: tidak teraba thrill

Sudut angulus costae

: normal dengan ukuran 80o

Perkusi
Perkusi sistematis menyeluruh

: sonor

Batas paru dan hepar

: ICS V midklavikula dextra dengan suara redup

Batas paru dan jantung kanan

: ICS III V sternalis dextra dengan suara redup

Batas paru dan lambung

: ICS VIII aksilaris anterior sinistra dengan suara

timpani
Batas paru dan jantung kiri

: ICS V 1cm medial midklavikula sinistra dengan

suara redup
Batas atas jantung dan paru
-

: ICS III parasternalis sinistra dengan suara redup

Auskultasi
Nafas

: vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

Jantung

: bunyi jantung I dan II normal, tidak ada split, tidak ada bunyi

jantung tambahan, tidak ada bising jantung

Irama dan heart rate : irama regular, 70x / menit

VI.
-

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Bentuk

: simetri, tidak buncit, tidak skafoid

Dinding perut dan umbilicus

: tidak ada kelainan

Dinding perut pada pernafasan

normal,

mengembang

mengempis saat ekspirasi dengan tipe abdominothorakal

Gerak peristaltic
-

Auskultasi

: (-)

saat

inspirasi

dan

Bising usus

: normal dengan frekuensi 2x / menit

Pembuluh darah

: (-) arterial bruit, (-) venous hum

Perkusi
Empat kuadran abdomen

: normal dengan suara timpani

Batas bawah hepar

: ICS VII midklavikularis dextra dengan suara pekak

Batas atas hepar

: ICS V midklavikularis dextra denga suara redup

Shifting dullness

: (-)

Palpasi
Superficial menyeluruh

: soepel, (-) rigiditas, (-) distensi muskuler, (-)

massa
Nyeri tekan, nyeri tekan lepas

: (-)

Hepar

: dalam batas normal, tidak teraba membesar

Vesica Fellea

: tidak teraba membesar, (-) Murphys sign

Lien

: tidak teraba membesar

Ginjal

: tidak teraba membesar, (-) ballottement

Ascites

: (-) undulasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap
Hb

: 13 gr/dl

Ht

: 40 %

Leukosit

: 5000

Diff count : 0/1/3/50/25/4

Trombosit : 300.000 sel/mm3
LED

: 30 mm/jam ( )

Glukosa darah
GDS

: 350 mg/dl ( )

GDP

: 280 mg/dl ( )

GD 2 jam post prandial

: 360 mg/dl ( )

HbA1c

: 9,5 % ( )

Hormon Tiroid
TSH

: 0,4 mIU/L

T3

: 40 ng/dl

T4

: 4,6 g /dl

DIAGNOSIS KERJA

: DIABETES MELLITUS

DIAGNOSIS BANDING

: HIPERTIROID