KOLOM IDENTITAS

UMUR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
PENDIDIKAN
SUKU BANGSA
ZUNGS SELF-RATING DEPRESSION SCALE
Buatlah tanda () atau lingkari jawaban yang paling sesuai dengan yang anda rasakan belakangan ini:

NO

URAIAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Saya merasa mental saya jatuh dan sedih

Pagi adalah saat dimana perasaan saya paling baik
Saya merasa ingin menangis
Saya mengalami problem tidur di malam hari
Saya makan sebanyak biasa saya lakukan
Saya tetap dapat menikmati seks
Saya perhatikan berat badan saya turun
Saya punya masalah dalam buang air besar
Detak jantung saya lebih cepat dari biasanya
Saya lelah tanpa sebab
Pikiran saya sejernih sebagaimana biasanya
Saya merasa mudah untuk melakukan hal-hal yang
dulu biasa saya lakukan
Saya merasa tidak tenang dan tidak dapat berdiam
diri
Saya merasa penuh harapan akan masa depan
Saya lebih mudah tersinggung daripada biasanya
Saya merasa mudah untuk memutuskan sesuatu
Saya merasa berguna dan dibutuhkan
Kehidupan saya baik-baik saja
Saya merasa orang lain akan lebih baik jika saya
meninggal
Saya masih menikmati hal-hal yang dulu suka saya
lakukan

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Penilaian:
SDS Index < 50
SDS Index 50-59
SDS Index 60-69
SDS Index 70

: Tidak depresi
: Depresi ringan
: Depresi sedang
: Depresi berat

Hanya
sedikit

Kadangkadang

Cukup
sering

1
4
1
1
4
4
1
1
1
1
4

2
3
2
2
3
3
2
2
2
2
3

3
2
3
3
2
2
3
3
3
3
2

Hampir
sepanjang
waktu
4
1
4
4
1
1
4
4
4
4
1

4
1
4
4
4

3
2
3
3
3

2
3
2
2
2

1
4
1
1
1

KOLOM IDENTITAS
UMUR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
PENDIDIKAN
SUKU BANGSA

BECKS DEPRESSION INVENTORY

Lingkari jawaban yang paling sesuai dengan yang anda rasakan belakangan ini
NO
1

10

PERTANYAAN
Saya tidak merasa sedih
Saya merasa sedih.
Saya merasa sangat sedih setiap saat dan saya tidak dapat menghilangkannya.
Saya sangat sedih dan tidak bahagia sehingga saya tidak tahan lagi.
Saya, pada umumnya, tidak kecil hati menghadapi masa depan.
Saya merasa kecil hati menghadapi masa depan.
Saya merasa, saya tidak mempunyai sesuatu apa pun yang saya tuju.
Saya merasa, masa depan saya tidak ada harapan & hal-hal tidak dapat menjadi lebih
baik.
Saya tidak merasa sebagai suatu kegagalan.
Saya merasa lebih gagal daripada kebanyakan orang.
Ketika saya kembali melihat hidup saya, semua yang saya lihat adalah kegagalankegagalan.
Saya merasa saya benar-benar telah gagal sebagai seseorang.
Saya merasa saya benar-benar telah gagal sebagai seseorang.
Saya tidak menikmati hal-hal, seperti biasanya.
Saya tidak mendapatkkan kepuasan sejati dari hal apa pun lagi.
Saya tidak puas dan bosan terhadap segala hal.
Saya tidak merasa bersalah.
Saya merasa bersalah di kebanyakan waktu.
Saya merasa bersalah hampir setiap saat.
Saya merasa bersalah setiap saat.
Saya tidak merasa bahwa saya sedang dihukum.
Saya merasa bahwa saya boleh dihukum.
Saya berharap untuk dihukum.
Saya merasa saya sedang dihukum.
Saya tidak merasa kecewa terhadap diri saya sendiri.
Saya merasa kecewa terhadap diri saya sendiri.
Saya muak dengan diri saya sendiri.
Saya benci diri saya sendiri.
Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk dari orang lain.
Saya kritis terhadap diri saya sendiri untuk kelemahan dan kesalahan orang lain yang
saya perbuat.
Saya menyalahkan diri saya sendiri, setiap saat, untuk kesalahan yang saya buat.
Saya menyalahkan diri saya sendiri untuk semua kejadian buruk yang terjadi
Saya tidak mempunyai pikiran untuk membunuh diri saya sendiri.
Saya mempunyai pikiran untuk membunuh diri saya sendiri tetapi saya tidak
melakukannya.
Saya ingin membunuh diri saya sendiri.
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
Saya tidak menangis lebih dari biasanya.
Saya menangis lebih sering dari biasanya.
Saya menangis setiap saat sekarang.
Saya biasanya bisa menangis tetapi sekarang saya tidak bisa menangis walaupun saya
ingin.

JAWABAN
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Saya tidak merasa terganggu oleh suatu hal, lebih dari biasanya.
Saya merasa lebih mudah terganggu oleh suatu hal, lbih dari biasanya.
Saya merasa benar-benar terganggu di kebanyakan waktu.
Saya merasa terganggu setiap saat sekarang.
Saya tidak kehilangan minat terhadap orang lain.
Saya kurang tertarik terhadap orang lain lebih dari biasanya.
Saya kehilangan hampir seluruh minat terhadap orang lain.
Saya telah kehilangan seluruh minat saya terhadap orang lain.
Saya membuat keputusan sebaik mungkin.
Saya menunda untuk membuat keputusan lebih sering dari biasanya.
Saya mempunyai kesulitan yang lebih besar dalam membuat keputusan dibandingkan
sebelumnya.
Saya tidak dapat membuat keputusan apapun lagi.
Saya tidak merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek dari biasanya.
Saya khawatir saya kelihatan tua dan tidak menarik.
Saya merasa ada perubahan tetap pada penampilan saya yang membuat saya kelihatan
tidak menarik.
Saya percaya bahwa saya kelihatan jelek.
Saya dapat bekerja sebaik mungkin.
Perlu suatu usaha tambahan untuk memulai mengerjakan sesuatu.
Saya harus mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan apapun.
Saya tidak dapat mengerjakan apa pun sama sekali.
Saya dapat tidur sebaik biasanya.
Saya tidak dapat tidur sebaik biasanya.
Saya terbangun 1-2 jam lebih awal dari biasanya dan sulit untuk tidur kembali.
Saya terbangun beberapa jam lebih awal dari biasanya dan saya tidak dapat tidur
kembali.
Saya tidak menjadi lebih capek dari biasanya.
Saya menjadi lebih mudah capek dari biasanya.
Saya menjadi lebih capek dalam melakukan hampir semua hal.
Saya terlalu capek untuk melakukan apa pun.
Selera makan saya tidak lebih buruk dari biasanya.
Selera makan saya tidak sebaik biasanya.
Selera makan saya jauh lebih buruk dari biasanya.
Saya tidak mempunyai selera makan sama sekali.
Saya tidak kehilangan berat badan saya belakangan ini.
Saya kehilangan berat badan saya lebih dari 2 kilogram.
Saya kehilangan berat badan saya lebih dari 4 kilogram.
Saya kehilangan berat badan saya lebih dari 6 kilogram.
Saya tidak khawatir terhadap kesehatan saya, seperti biasanya.
Saya khawatir terhadap masalah fisik seperti sakit, nyeri, sakit perut, atau konstipasi.
Saya sangat khawatir terhadap masalah fisik saya sehingga sangat sukar untuk
memikirkan orang lain.
Saya benar-benar khawatir terhadapa masalah fisik sehingga saya tidak dapat
memikirkan hal apapun lagi.
Saya tidak memperhatikan adanya perubahan baru mengenai minat saya terhadap seks.
Saya kurang tertarik terhadap seks, lebih dari biasanya.
Saya kurang tertarik terhadap seks sekarang.
Saya telah kehilangan minat terhadap seks sama sekali.

Penilaian:
0 1 : Normal
11 16 : Gangguan mood ringan
17 20 : Bordeline depresi
21 30 : Depresi sedang
31 40 : Depresi berat
40 : Ekstrim depresi

0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3

KOLOM IDENTITAS
UMUR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
PENDIDIKAN
SUKU BANGSA

ZUNGS SELF-RATING ANXIETY SCALE

Buatlah tanda () atau lingkari jawaban yang paling sesuai dengan yang anda rasakan belakangan ini:

NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

URAIAN
Saya merasa lebih gelisah atau gugup dan cemas
daripada biasanya
Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas
Saya merasa seakan tubuh saya berantakan atau hancur
berkeping-keping
Saya mudah marah, tersinggung atau panik
Saya selalu merasa kesulitan mengerjakan sesuatu atau
merasa sesuatu yang jelek terjadi
Kedua tangan dan kaki saya sering gemetar dan atau
bergetar
Saya sering terganggu oleh sakit kepala, nyeri leher atau
nyeri otot
Saya merasa badan saya lemah dan mudah capai
Saya tidak dapat istirahat atau tidak dapat duduk dengan
tenang
Saya merasa jantung saya berdebar-debar dengan keras
dan cepat
Saya sering mengalami serangan pusing
Saya sering pingsan atau merasa sering pingsan
Saya mudah sesak nafas tersengal-sengal
Saya merasa kaku atau mati rasa dan kesemutan pada
jari-jari saya
Saya sering sakit perut atau mengalami gangguan
pencernaan
Saya sering kencing lebih dari biasanya
Saya merasa tangan saya dingin dan sering basah oleh
keringat
Wajah saya terasa panas dan kemerahan
Saya sulit tidur dan tidak dapat istirahat malam
Saya mengalami mimpi-mimpi buruk

Penilaian:
SDS Index < 50
SDS Index 50-59
SDS Index 60-69
SDS Index 70

: Tidak cemas
: Cemas ringan
: Cemas sedang
: Cemas berat

Tidak
penah

Kadangkadang

Sering

Selalu

1
1
1

2
2
2

3
3
3

4
4
4

1
1
1

2
2
2

3
3
3

4
4
4