Anda di halaman 1dari 1

Nomor Registrasi :

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN


(INFORMED CONSENT)

PERANAN FAKTOR LINGKUNGAN DAN PRILAKU TERHADAP ANGKA


KEJADIAN KASUS DEMAN BERDARAH DENGUE DI KECAMATAN TAMALATE
KOTA MAKASSAR
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Umur

Jenis kelamin

Status dalam keluarga :

Perempuan

Laki-laki

Ayah (Kepala Rumah Tangga)


Ibu Rumah Tangga
Anak
Orang dewasa lain dalam rumah tangga

Lama tinggal

Alamat

Pekerjaan

No. Telepon

a. 1 tahun

b. < 1 tahun

Menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh Akbar Yunus,
NIM : 10542 0008 08. Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Muhammadiyah
Makassar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Saya akan menjawab seluruh pertanyaan
yang akan diberikan oleh pihak peneliti dan mengisi kuisioner dengan jujur dan apa adanya, serta
bersedia bila dilakukan pengamatan langsung di tempat tinggal saya.

Makassar,

2012
Responden,