KONTRASEPSI

KONTRASEPSI

Perbedaan Antara Pemakai dan Bukan Pemakai

- Baik aborsi yang aman maupun yang tidak aman

dapat diminimalisir dengan cara
memaksimalkan pelayanan kontrasepsi.

Pengaruh Penggunaan Kontrasepsi pada Penduduk Dunia.

Populasi dunia stabil : 11 dan 12 milyar 2150, tingkat
fertilitas 2,1 anak per wanita.
Kira-kira 96% populasi :
pertumbuhan di negara-negara
berkembang,

76% populasi dunia hidup di negara berkembang, indikator :

85% i seluruh kelahiran.

95% kematian bayi dan anak-anak.
99% kematian ibu hamil

Kemampuan untuk mengatur kesuburan mempunyai pengaruh

bermakna: bayi, anak-anak
angka kesakitan dan kematian ibu melahirkan.
Wanita hamil 200x risiko >>> kematian, jika dia hidup dinegara
berkembang daripada di negara maju.
Risiko kesehatan yang berhubungan dengan kehamilan dan
persalinan di dunia ketiga adalah jauh......, artinya jauh lebih
besar daripada risiko yang diakibatkan karena pemakaian
kontrasepsi yang modern.

Kontrasepsi dan Penyakit Hubungan Seks Menular (PHS).

KONTRASEPSI ORAL
KONTRASEPSI
ORAL
Farmakologi Kontrasepsi Steroid
Komponen Estrogen Pada Kontrasepsi Oral Kombinasi

Estradiol :
estrogen alamiah paling poten
estrogen utama ovarium.

Kendala utama
kompleks menjadi tidak aktif ketika diberikan per-oral.
penambahan ethynil posisi 17,
estradiol aktif bila per-oral.

Ethynil estradiol : estrogen sangat poten per oral

Jenis estrogen yang lain :
3-methyl ether dari ethinyl estradiol

mestranol.

Komponen Progestin Kontrasepsi

Oral Kombinasi
1951:

pengambilan 19-carbon ethisterone

norethindrone yang tidak dirusak oleh
aktivitas oral

Paling Penting :
perubahan efek hormonal utama dari androgen
menjadi obat progesteron.

Efek androgenik dari kompleks ini:

serta potensi anabolik minimal dan
androgeniknya tetap ada dalam struktur.

Mekanisme Kerja:
Pil kombinasi:
isi estrogen dan progestin,
setiap hari 3 - 4 minggu.
Pil kombinasi mencegah ovulasi :
cara menginhibisi sekresi gonadotropin
efeknya : hipotalamus dan hipofise.
Progesteron secara primer :
supresi sekresi luteinizing hormone (LH) (dan dengan demikian akan
mencegah ovulasi),
Estrogen supresi sekresi follicle-stimulating hormone (FSH)
(maka dengan demikian akan mencegah terjadinya folikel dominan).
estrogen secara signifikan membantu efektifitas kontrasepsi.
Jika pertumbuhan folikel dan perkembangannya tidak cukup di-inhibisi,
maka progesteron mencegah surge-like release dari LH

Estrogen 2 tujuan.
1.
menyebabkan stabilitas endometrium, sehingga perdarahan yang irreguler
dan yang tidak diinginkan dapat diminimalisir;
2.
Estrogen akan dibutuhkan untuk mempotensiasi kerja progesterone.
memungkinkan pengurangan dosis progteron didalam pil.
Estrogen meningkatkan kadar reseptor progesteron intraseluler.
Kadar farmakologik minimal estrogen dibutuhkan untuk mempertahankan efektifitas pil
kombinasi.
1.

1.
2.

Progesteron selalu mendahului estrogen (kecuali dosis estrogen ditingkatkan beberapa

kali lipat), maka endometrium, mukus serviks, dan barangkali fungsi tuba akan
merupakan refleksi dari stimulasi progesteron.
Progestin:
Endometrium yang tidak reseptif terhadap implantasi ovum,
Mukus serviks menjadi lebih kental dan menjadi penghalang untuk transpor sperma.
Hal ini mungkin bahwa progestasional mempengaruhi sekresi dan peristaltik tuba falopii
yang akan memberikan tambahan efek kontrasepstif.
Bahkan, sekalipun jika masih ada beberapa aktivitas folikel ovarium (terutama pada
dosis yang rendah), maka kerja ini tetap akan menjamin efektifitas kontrasepsi yang
baik.

Efektifitas
Kegagalan kontrasepsi dapat terjadi.
methode effectivenes and use effectivenes.

Kehamilan terjadi karena inisiasi siklus berikutnya

adalah terlambat sehingga akan memungkinkan
hilangnya efek supresi ovarium.
Bahwa aturan 7 hari bebas pil :masa kritis efektivitas
kontrasepsi yang dapat dipercaya.
Alasan ini, maka paket 28 pil, termasuk 7 pil yang tidak berisi
steroid, adalah sangat bermanfaat dalam menjamin aturan
skedul yang diharuskan.
Masalah diidentifikasi : muntah dan diare.
Bahkan, sekalipun tidak ada pil yang lupa untuk
diminum, pasien seharusnya di-instruksikan untuk
memakai backup-method paling sedikit 7 hari setelah
episode gastroenteritis. Sebagai alternatifnya adalah
memasang pil didalam vagina selama masa sakit
tersebut.

Efektifitas kontrasepsi dari kontrasepsi oral

preparat progestin, formulasi multifasik, dan
dosis paling rendah estrogen adalah tidak
sama bila dibandingkan dengan dosis
rendah yang terdahulu (<50ug estrogen),
serta dengan pil kombinasi monofasik dosis
yang lebih tinggi.
Dengan penelitian yang teliti dengan
pemberian motivasi,
tingkat kegagalan per tahun 0,1%,
dimana berkaitan tingkat kegagalan dalam
tahun pertama pemakaian 7,6%.

Efek Metabolik Kontrasepsi Oral

Penyakit Kardiovaskuler
Evidence-based medicine (EBM).:

- Farmakologik estrogen akan meningkatkan produksi faktor-faktor

pembekuan.
- Progestin mempunyai pengaruh yang tidak bermakna pada faktor-faktor
pembekuan.
- Para pemakai kontrasepsi oral tidak menunjukkan kenaikkan insidens
penyakit kardiovaskuler.
Semua kontrasepsi oral, tanpa memandang tipe progestinnya, mempunyai
peningkatan risiko thromboembolisme vena, terutama dalam tahun pertamakedua pemakaian, Risiko aktual dari thrombosis vena dengan kontrasepsi oral
dosis rendah adalah lebih rendah pada penelitian terakhir dibandingkan
penelitian yang terdahulu.
- Merokok mempunyai efek yang lebih sedikit pada risiko thrombosis vena
dibandingkan dengan thrombosis arterial.
- Merokok dan estrogen mempunyai efek tambahan pada kejadian risiko
trombosis.
- Hipertensi adalah faktor risiko tambahan yang sangat penting untuk
terjadinya stroke pada pemakai kontrasepsi oral.
- Kontrasepsi oral dosis rendah (<50ug ethinyl estradiol) tidak akan
meningkatkan risiko infark miokard atau stroke pada wanita sehat,
tidakmerokok, tanpa memandang usianya.
- Hampir semua infark miokard dan stroke pada pemakai kontrasepsi oral
terjadi pada pengguna-pengguna dosis tinggi, atau pemakai dengan faktorfaktor risiko kardiovaskuler diatas usia 35 tahun.

Efek Terhadap Metabolisme Karbohidrat

Sensitivitas insulin dipengaruhi progestin
dalam pil.
Adanya gangguan metabolisme karbohidrat
juga dipengaruhi estrogen yang akan
berpengaruh terhadap metabolisme lipid,
enzim hepatik, serta peningkatan kortisol
bebas.
Intoleransi glukosa adalah tergantung dosis diberikan,
dan sekali lagi bahwa efeknya akan berkurang pada
formulasi yang dosis rendah.
Perubahan-perubahan insulin dan glukosa
kontrasepsi oral monofasik dan multifasik dosis
rendah : minimal,
tidak mempunyai kemaknaan klinis.

Risiko Kanker
Kanker Endometrial
Kontrasepsi oral : akan melindungi.
Penggunaan min. 12 bulan menurunkan risiko 50%,
protektif terbesar > 3 tahun.
Proteksi persisten pemakaian 20 tahun atau lebih setelah
penghentian
Risiko tertinggi : nullipara dan paritas sedikit.
Proteksi ini sebanding untuk ketiga macam gambaran patologi
anatomi dari kanker endometrium, yaitu adenokarsinoma,
adenoakantoma, serta kanker adenoskuamos.

Pada akhirnya, proteksi ditemukan pada semua formulasi

monofasik kontrasepsi oral, termasuk pil dengan estrogen <
50ug.

Kanker Ovarium
Proteksi kanker ovarium, yang paling lethal
satu dari sekian banyak keuntungan penggunaan kontrasepsi
oral.
Kanker ini terdeteksi sangat terlambat dan mempunyai
prognosis yang sangat buruk, maka pengaruh proteksi
ini sangat bermakna.

Bahkan, penurunan kematian akibat kanker ovarium ini telah

dilaporkan di beberapa negara sejak tahun 1970, barangkali
oleh karena efek kontrasepsi oral ini.
Risiko berkembangnya kanker ovarium epithelial dari segala
macam histologik pada pengguna kontrasepsi oral menurun
40%.

Kanker Serviks
Penelitian mengindikasikan :
risiko displasia dan karsinoma in situ pada serviks uteri meningkat
kontrasepsi oral > 1 tahun.
Kanker servikal invasif dapat meningkat 5 tahun,
mencapai 2x setelah 10 tahun.
Namun : wanita dan umur pertama kali koitus adalah
merupakan faktor risiko yang paling penting untuk
terjadinya neoplasia serviks.
Faktorlainnya: human papillomavirus,
barier kontrasepsi, merokok.
Penelitian dari Centers for Disease Contro and Prevention (CDC) : tidak
ada kenaikkan kanker servikal invasif pada pengguna kontrasepsi
oral, dan nampaknya kenaikkan karsinoma in situ karena
peningkatan deteksi penyakit (karena pengguna kontrasepsi oral
lebih sering melakukan pemeriksaan Pap's smear).

Kanker Payudara

- Pemakaian kontrasepsi oral dahulu dan sekarang dapat

berhubungan dengan kenaikkan risiko kanker payudara pada
premenopausal wanita (<35 tahun) kira-kira 20%,
esensial terbatas sebagai penyakit yang terlokalisir dan kenyataanya
peningkatannya sangat kecil.
- Tidak ada efek pada pemakaian terakhir atau lamanya penggunaan
kontrasepsi oral
(sampai 15 tahun terus-menerus) pada risiko
kanker payudara, serta tidak terbukti adanya peningkatan risiko
kanker payudara pada dosis yang lebih tinggi.

Efek Terhadap Menyusui

Kontrasepsi oral telah dibuktikan dapat mengurangi kuantitas dan
kualitas laktasi pada wanita post-partum.
Potensial risiko transfer steroid kontraseptif kepada bayinya.
Tidak ada efek merugikan sejauh ini yang bisa diidentifikasi,
Kontrasepsi oral :insidens lebih rendah menyusui setelah 6 bulan
post-partum,
tanpa memandang apakah kontrasepsi oral mulai digunakan pada
bulan pertama, bulan kedua atau ketiga post-partum.

Masalah-masalah Klinis:
Perdarahan Lucut
Oleh karena itu, pada awal pemberian kontrasepsi oral pasien membutuhkan
pengertian yang sepenuhnya tentang perdarahan lucut.

Terdapat dua karakteristik :

perdarahan irreguler beberapa bulan pertama ,
perdarahan sewaktu-waktu setelah beberapa bulan pemakaian.
Usaha-usaha : untuk tetap dalam dosis rendah kontrasepsi oral.
Pengelolaannnya yang terbaik adalah dengan penjaminan dan motivasi pada
pasien.
Perdarahan hilang pada siklus ketiga pada sebagian besar wanita.
Penjelasan kepada pasien : perdarahan ini merupakan jaringan yang
lepas dimana lapisan endometrium beradaptasi dari kondisi yang
biasanya mempunyai lapisan tebal menjadi relatif tipis yang
disebabkan adanya hormonal didalam kontrasepsi oral.

Perdarahan lucut yang terjadi beberapa bulan penggunaan kontrasepsi oral

adalah merupakan konsekwensi progetin-induced decidualization.

Amenorrhea

Dengan pil yang dosis rendah, estrogen tidak akan cukup pada beberapa wanita
untuk menstimulasi pertumbuhan endometrium. Efek progestasional
mendominasi pada suatu tingkat dimana menyebabkan endometrium atropik,
sehingga kurang cukupnya jaringan yang akan menyebabkan perdarahan

withdrawal.

ditekankan : atropi permanen endometrium tidak akan terjadi, dan dengan

kembalinya fungsi normal ovarium akan merestorasi pertumbuhan dan
perkembangan endometrium kembali.
tidak bahaya, dengan konsekwensi permanen amenorrhea pada kontrasepsi oral
ini.

Pertambahan Berat Badan

Seringkali sebagai masalah utama dengan kepatuhan pasien. Walaupun

demikian, penelitian dengan dosis rendah gagal untuk menunjukkan
kemaknaan pertambahan berat badan dengan kontrasepsi oral, serta tidak
ada perbedaan utama diantara berbagai macam produk.
Hal ini : masalah dari persepsi.
Klinisi harus mengulas secara hati-hati tentang kekurangan asosiasi antara
dosis rendah kontrasepsi oral dengan pertambahan berat badan, serta
memfokuskan kenyataan sebenarnya :
Faktor diet
Ttingkat kegiatan fisiknya.

The Progestin-Only Minipill

Mekanisme Kerja:
Setelah minum progestin-only minipill, sejumlah kecil progestin di
dalam sirkulasi (kira-kira 25% dari kontrasepsi oral kombinasi) akan
mempunyai pengaruh yang bermakna hanya pada jaringan yang
sangat sensitif steroids seks wanita yaitu estrogen dan progesteron.

Efek kontraseptif : lebih tergantung efek endometrium dan mukus

serviks, oleh karena gonadotropin tidak secara konsisten
disupresikan.
Endometrium menjadi involut dan menaikkan implantasi serta mukus
serviks menjadi kental dan im-permeabel.
40% : ovulasi normal.
Fisiologi tuba terpengaruh tetapi ini masih spekulatif.
Progestin-only minipill berisi 0,075 mg desogestrel yang nampaknya
sedikit lebih efektif, mungkin oleh karena mendorong inhibisi yang
lebih kuat pada ovulasi.

Emergency Postcoital Contraception

Levonorgestrel dosis 0,75 mg yang

diberikan dua kali, dengan selang waktu 12
jam, adalah lebih berhasil dan lebih baik
toleransinya daripada metode kombinasi
kontrasepsi oral.
Di banyak negara, paket khusus
levonorgestrel 0,75 mg sudah tersedia
untuk kontrasepsi emergensi.
Efektifitas lebih besar dan sedikit efek
samping membuat levonorgestrel dosis
rendah menjadi terapi pilihan.

KONTRASEPSI INTRA-UTERIN : IUD

Macam-Macam IUD:
IUD Un-medicated
Lippes Loop dibuat dari plastik (polyethylene) yang diperkaya dengan barium
sulfat, sampai sekarang tetap digunakan di seluruh dunia (kecuali di
Amerika).
Copper IUD:
TCu-380A alat yang berbentuk T dengan polyethylene frame yang
mempunyai luas tembaga permukaannya bila diulur adalah 380mm2

Hormone releasing IUD

LNG-20 akan melepaskan secara in vitro 20 ug levonorgestrel per hari. Alat

yang berbentuk T mempunyai leher dengan lengan vertikal dimana berisi 52
mg levonorgestrel didalam polydimethylsiloxane serta dilepaskan pada
awalnya dengan tingkatan 20 ug per hari secara in vivo, yang kemudian
secara progresif akan menurun( akan mencapai separohnya setelah 5 tahun).
IUD levonorgestrel dapat berlangsung sampai 10 tahun dan mengurangi
perdarahan menstruasi yang hilang serta tingkat infeksi pelvis. Bahkan
dikatakan bahwa, IUD levonorgestrel kira-kira seefektif ablasi endometrial
pada terapi menorrhagia

Mekanisme Kerja:
Kerja kontrasepsi dari semua IUD terutama di kavum uterus. Ovulasi tidak
terpengaruh, serta IUD bukan suatu abortifisient. Sekarang telah diyakini
bahwa mekanisme kerja IUD adalah menghasilkan lingkungan intra-uterin
sebagai suatu spermisidal.
IUD non-medicated tergantung pada kontrasepsi pada reaksi umum uterus
terhadap benda asing. Dipercaya bahwa reaksi ini, yaitu respon inflamasi
steril dapat menghasilkan trauma jaringan dalam tingkatan ringan tetapi
cukup untuk spermisidal. Sangat sedikit, jika ada, sperma yang dapat
mencapai ovum didalam tuba falopii. Pembelahan yang normal, ova yang
terfertilisasi tidak dapat terjadi dengan adanya tubal flushing pada wanita
dengan IUD yang berbeda dengan non-users, yang mengindikasikan bahwa
kegagalan sperma untuk mencapai ovum, sehingga fertilisasi tidak akan
terjadi. Pada wanita yang menggunakan copper IUD, pemeriksaan hormonal
dari human chorionicgonadotropin (hCG) tidak membuktikan adanya
fertilisasi. Hal ini konsisten dengan fakta bahwa copper IUD akan melindungi
baik terhadap kehamilan intrauterin dan kehamilan ektopik.

Efektifitas:
TCu-380A disetujui untuk digunakan di Amerika selama 10
tahun. Meskipun demikian, TCu-380A telah ditunjukkan dapat
mempertahankan efektifitasnya paling sedikit 12 tahun
pemakaian. TCu-200 disetujui untuk 4 tahun dan Nova T
untuk 5 tahun. IUD Levonorgestrel dapat digunakan paling
sedikit 7 tahun dan mungkin bisa 10 tahun. IUD
levonorgestrel akan melepaskan 15-20 ug levonorgestrel per
hari adalah se-efektif new copper IUD.
IUD nonmedicated tidak akan pernah diganti. Deposisi garam
kalsium pada IUD dapat menghasilkan satu struktur yang
iritatif terhadap endometrium. Jika perdarahan bertambah
setelah pemasangan IUD nonmedicated, maka dapat diganti
yang lain.

Efek Samping:
Dengan penapisan pasien yang efektif serta teknik insersi yang baik,
maka IUD copper maupun yang medicated tidak akan berhubungan
dengan peningkatan risiko infertilitas setelah pelepasan IUD.
Keluhankeluhan yang paling sering bertanggungjawab terhadap
penghentian pemakaian IUD adalah meningkatnya perdarahan
uterus dan meningkatnya nyeri menstruasi. Dalam 1 tahun, 5 15
% wanita akan menghentikan penggunaan IUD karena masalah ini.
Infeksi:
IUD berhubungan dengan kejadian infeksi bakterial, dimana
sekarang dipercaya disebabkan kontaminasi kavum uteri pada saat
insersi. Penelitian klasik Mishell's mengindikasikan bahwa, uterus
secara rutin terkontaminasi oleh bakteri saat insersi. Infeksi terjadi
3-4 bulan setelah insersi dipercaya disebabkan karena penyakit PHS
yang memang sudah ada, dan bukan akibat langsung dari IUD

III. SISTEM IMPLAN

Norplan adalah sustained release system yang menggunakan
batang-batang silastk permebel terhadap molekul-molekul
steroid untuk memberikan kadar sirkulasi yang stabil dari
progestin sintetik dalam jangka waktu pemakaian yang
bertahun-tahun. Sistem Norplan terdiri dari 6 kapsul, yang
masing-masing berukuran panjang 34 mm dengan diameter
2,4 mm dan berisi 36 mg crystalline levonorgestrel. Kapsul
dibuat fleksibel, medical-grade silastic (polydimethyl siloxane
dan methylvinyl siloxane copolymer). Enam kapsul total berisi
216 mg levonorgestrel, dimana sangat stabil dan sisanya
tetap tidak berubah dalam tiap-tipa kapsul yang diperiksa
setelah lebih dari 9 tahun pemakaian.

Implanon adalah satu batang fleksibel panjang 4 cm, yang berisi

68 mg 3-keto desogestrel yang larut didalam inti ethylene
vinyl acetate wrapped dengan membran dari material yang
sama. Hormon akan dilepaskan pada tingkat inisial kira-kira
67 ug per hari, menurun sampai 30 ug setelah 2 tahun. Kadar
dimana dapat menginhibisi ovulasi dicapai dalam 8 jam
setelah insersi. Steady state dicapai setelah 4 bulan, dimana
tidak ada efek kumulasi. Implanon dipasang subdermal
dengan inserter disposable, yang didesain untuk kontrasepsi
selama 3 tahun, dan sesudahnya implant dapat dilepaskan.
Efek samping adalah sama dengan Norplan, kecuali bahwa
sedikit perdarahannya, serta mempunyai tingkat amenorrhea
yang lebih tinggi dengan Implanon.

Keuntungan:
Implan adalah aman, mempunyai efektifitas tinggi, metode
kontrasepsi yang kontinus yang memerlukan sedikit usaha
pemakainnya, tidak seperti kontrasepsi long-acting injektion, maka
implant dapat segera reversibel. Oleh karena merupakan metode
progestin-only, maka dapat digunakan pada wanita yang mempunyai
kontraindikasi untuk penggunaaan estrogen. Sustained-release dosis
rendah progestin dapat mencegah dosis tinggi awal pelepasan
seperti pada injeksi atau lonjakan harian seperti pada kontrasepsi
oral. Implant adalah pilihan yang baik untuk ibu menyusui dan
dapat segera diinsersikan setelah post-partum. Tidak ada pengaruh
terhadap kualitas maupun kuantitas ASI, serta pertumbuhan bayi.
Keuntungan lain metode implant adalah dapat memungkinkan
wanita merencanakan kehamilan secara tepat; kembali ke masa
subur setelah pelepasan segera; berbeda dengan injeksi DepoProvera 6 18 bulan terjadi penundaan ovulasi.

Kerugian:
Terdapat beberapa kerugian yang berhubungan dengan penggunaan sistem
implant. Implan menyebabkan disrupsi pola perdarahan, khususnya selama
tahun pertama pemakaian, dan beberapa wanita atau pasangannya dengan
adanya perubahan ini merasakan sulit untuk menerima. Estrogen endogen
mendekati normal, dan tidak seperti kontrasepsi oral estrogen-progetin,
dimana progetin tidak secara reguler withdrawn yang memungkinkan
endometrial menebal. Akibatnya, endometrium akan melepas pada interval
yang unpredictable.
Implan harus diinsersikan dan diangkat dalam satu prosedur operasi yang
dilakukan oleh petugas yang terlatih. Wanita tidak dapat untuk memulai atau
menghentikan metode ini tanpa bantuan dari seorang klinisi.
Implan tidak memberikan proteksi terhadap PHS seperti herpes, human
papillomavirus, HIV, gonorrhea, atau chlamydia Meskipun pengguna mungkin
kurang menyukai pemakaian metode kedua karena efektifitasnya kontrasepsi
yang tinggi, maka pengguna dalam risiko terjadinya PHS harus mengenakan
kondom sebagai metode kedua untuk preventif infeksi.