SURAT PERNYATAAN

JUAL BELI KENDARAAN BERMOTOR

I.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama

Alamat

Identitas (SIM/KTP) :
No. HP

Yang kemudian disebut sebagai pihak pertama, telah memindah tangankan/menjual

kendaraan bermotor
Jenis

Tahun

No. Polisi

No. Rangka

No. Mesin

Warna

Atas nama (sesuai STNK/BPKB):

Kepada Saudara/i
Nama

Alamat

Identitas (SIM/KTP) :
No. HP

Yang kemudian disebut sebagai pihak kedua, seharga Rp

(.)

dengan

sebagai berikut :
a. BPKB Asli

Ada

Tidak Ada

b. STNK Asli

Ada

Tidak Ada

c. Faktur Asli

Ada

Tidak Ada

d. Cek Fisik Kepolisian

Ada

Tidak Ada

Keterangan tambahan/catatan :

kelengkapan

II.

(1) Pihak Pertama bertanggungjawab penuh terhadap legalitas Kendaraan Bermotor yang
dijual.
(2) Apabila di kemudian hari ada permasalahan yang berkenaan dengan LEGALITAS dan
pelanggaran PIDANA, Pihak Pertama akan menanggung semua tanpa melibatkan Pihak
Kedua.
(3) Uang transaksi dikembalikan utuh tanpa potongan, apabila kendaraan bermotor
bermasalah dengan LEGALITAS dan Pelanggaran Pidana.

III.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Dibuat di
.., 20..
Tanda Tangan

Tanda Tangan

(Pihak Pertama/Penjual)

(Pihak Kedua/Pembeli)

Saksi :
1.
2.