LAPORAN JAGA IGD

Selasa, 5 Agustus 2014

Abraham Fatah
Nazla Ananda

Identitas
Nama

: Tn D

Usia

: tahun

R. rawat

: Nuri

Anamnesis
Dilakukan secara allo dan autoanamnesis pada 5
Agustus 2014
Keluhan utama : Nyeri pangkal paha kiri dan
siku lengan kanan 10 jam SMRS
Keluhan tambahan: -

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada
pangkal paha kiri dan siku lengan kanan 10 jam
SMRS. Pada saat itu pasien sedang mengendarai
sepeda motor, lalu pasien mengatakan sempat
tertidur. Setelah sadar dari kecelakaan, pasien
mengatakan sudah ada di puskesmas
Pamanukan.
Saat mengendarai sepeda motor, pasien
mengenakan helm full face, namun tali pengikat
tidak dikancingkan. Pasien melajukan sepeda
motornya dengan kecepatan sekitar 100kpj.

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien tiba di RS POLRI diantar oleh keluarga.
Pasien tidak bisa mengingat runtutan kejadian
dan keluarga juga tidak mengetahui proses
kecelakaan yang dialami pasien.
Setelah pasien sadar sampai tiba di RS POLRI,
pasien tidak ada muntah, namun mengeluhkan
adanya nyeri kepala.

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada

darah keluar dari telinga dan hidung pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-)
Diabetes Mellitus (-)

Primary Survey
A : Clear
B : Pengembangan dada simetris, RR 20x/menit
C : TD 130/90 mmHg, nadi 92x/menit, CRT<2s,
akral hangat
D : GCS E4 V5 M6, pupil isokor 3mm, RCL +/+,
RCTL +/+

E : Tampak luka dengan panjang 9cm pada

kepala dan sudah dijahit

Secondary Survey
A: M: P: L : 4 jam
E : KLL

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak lemah
Kesadaran
M6)

: compos mentis (E4 V5

Tanda vital

TD
Nadi
Nafas
Suhu

: 130/90 mmHg
: 92 x/menit
: 20x/menit
: 37 derajat Celcius

Pemeriksaan Fisik
Kepala
: luka terjahit pada kepala, dahi, dan
dagu dengan masing masing panjang 9cm,
4cm, 3cm
Mata
: CA -/-, SI -/-, hematom +/-,
subconjuctival hemorrhage +/ Hidung

: deformitas -, darah

Mulut

: darah dari mulut

Telinga

: darah -/-

Pemeriksaan Fisik
Thorax (Pulmo)

I
P
P
A

: ekspansi dada simetris, hematom (-)

: tactile fremitus +/+
: sonor
: vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonchi -/-

Thorax (Cor)

I
P
P
A

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis tidak teraba
: tidak tampak perbesaran jantung
: BJ S1,S2 , G-, M-

Pemeriksaan Fisik
Abdomen

I
P
P
A

: datar, massa -, luka -, hematom : nyeri tekan (-)

: timpani
: BU +

Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis Regio Elbow Dextra
L : edem (+), deformitas (-), hiperemis (+)
F : NT (+). Arteri arteri radialis teraba baik
M : ROM aktif dan pasif elbow joint terbatas

Status Lokalis Regio Trokanterika Sinistra

L : edem (+), deformitas (-), hiperemis (-)
F : NT (+). CRT <2s, akral dinginArteri popliteal sulit
dinilai, Arteri dorsalis pedis teraba baik
M : ROM aktif dan pasif hip joint terbatas

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah

Hb
Leu
Hct
Trom

:
:
:
:

Pemeriksaan Penunjang
Foto X ray Elbow Dextra A P/lat
Foto X ray antebrachii dextra AP/lat
Foto X ray pelvis AP

Diagnosis
Diagnosis kerja
Fraktur trokanterik majus os femur sinistra tertutup
Fraktur caput os ulna dextra komplit tertutup dengan
displacement
Dislokasi ariculatio humero-radius
Dislokasi articulatio carpal-ulna

Tatalaksana
Observasi TTV
Infus RL 500cc