Materi ASKES Sosialisasi Pedoman RS Lanjutan

PT.
Askes (Persero) Cabang SAMARINDA
PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN DALAM

IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
Disampaikan dalam
PERTEMUAN FASKES TINGKAT LANJUTAN
18 Desember 2013
Paparan Resmi PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
I
PELAYANAN
RUJUKAN
www.ptaskes.com
AGENDA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Cakupan pelayanan tingkat lanjutan

Sistem Rujukan Berjenjang
INA CBGs
Pelayanan Obat
Alat kesehatan di luar INA CBGs
Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan Persalinan
Pelayanan Rujukan Partial
Pelayanan di Faskes yang Tidak Bekerjasama dengan BPJS
Pelayanan Ambulan
Pelayanan yang tidak Dijamin
Kendali Mutu dan Biaya
COB
SPNM
BPJS Center
Pengalihan Program JPK
Aplikasi SIM di KC
www.ptaskes.com
1. Cakupan Pelayanan Tingkat Lanjutan
www.ptaskes.com
Revisi PERPRES No 12 Tahun 2013

Pasal 22
tentang Jaminan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan meliputi :

1. Administrasi pelayanan;
2. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis
dan subspesialis;
3. tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai
dengan indikasi medis;
4. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
6. rehabilitasi medis;
7. pelayanan darah;
8. pelayanan kedokteran forensik klinik;
9. pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan;
10. perawatan inap non intensif; dan
11. perawatan inap di ruang intensif.
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
Administrasi pelayanan
1. RJTL
a.
b.
c.
d.
Peserta mendaftar ke RS dengan membawa kartu peserta dan surat rujukan (kecuali kasus
emergency) dari faskes tk pertama
Pihak RS berhak melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan
entri data kedalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
Petugas BPJS melakukan legalisasi SEP
Proses coder dan verifikasi sesuai peraturan yg berlaku
2. RITL
a.
b.
c.
d.
Peserta mendaftar ke RS dengan membawa kartu peserta dan surat perintah rawat inap dari poli
atau IGD. Masa pemenuhan kelengkapan administrasi 3x24 jam
Pihak RS berhak melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan
entri data kedalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
Petugas BPJS melakukan legalisasi SEP
Proses coder dan verifikasi sesuai peraturan yg berlaku
www.ptaskes.com
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Permenkes Nomor 71 Tahun 2013
Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa:

a. klinik utama;
b. rumah sakit umum; dan
c. rumah sakit khusus.
Fasilitas Kesehatan dapat mengadakan kerjasama dengan BPJS
Kesehatan melalui perjanjian kerja sama.
Perjanjian kerja sama dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas
Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan.
Perjanjian kerja sama berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan
dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.
Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas
Kesehatan harus memenuhi persyaratan.
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
Persyaratan Faskes Rujukan Tk Lanjutan

Permenkes Nomor 71 Tahun 2013
Rumah Sakit harus memiliki:

1. Surat Ijin Operasional;
2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;
3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
5. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;
6. Sertifikat akreditasi; dan
7. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait
dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
Ketentuan Peralihan
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh rumah sakit yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dinyatakan telah terakreditasi.
Rumah sakit harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan
Menteri ini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri
diundangkan.
PT. Askes (Persero)

www.ptaskes.com
Komitmen Kesediaan Provider

Sekunder & Tersier
1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS
2. Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar
operasional tindakan yang berlaku (Clinical Pathway)
3. Menggunakan Formularium Nasional yang berlaku
(Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indikasi medis
diperlukan obat tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat
menggunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan
kepala/direktur rumah sakit)
4. Melaksanakan rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama
5. Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang
diselenggarakan BPJS
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
2. Sistem Rujukan Berjenjang
www.ptaskes.com
PERPRES No 12 Tahun 2013

Pasal 29
5) Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan
kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan
tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem
rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan
perundangundangan.
6) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelayanan
kesehatan tingkat pertama dan pelayanan
kesehatan rujukan tingkat lanjutan diatur dengan
Peraturan Menteri.
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
Rancangan PERMENKES
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat
diberikan atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.
3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat
diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat
kedua atau tingkat pertama.
4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan
ayat (3) dikecualikan pada keadaan gawat darurat,
bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien,
pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan
fasilitas.
5) Tata cara rujukan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
PEDOMAN ADMINISTRASI
PELAYANAN BPJS KESEHATAN
Kantor Cabang membentuk media komunikasi antar faskes tingkat
lanjutan yang anggotanya terdiri dari PIC setiap faskes di wilayah
kerjanya baik yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama.
PIC Faskes tingkat lanjutan ditetapkan oleh masing-masing Faskes
tersebut
PIC Faskes harus dapat dihubungi selama 24 jam

Tugas PIC faskes adalah menyediakan informasi yang dibutuhkan
dalam rangka pelayanan rujukan, antara lain :
Ketersediaan sarana dan prasarana
Ketersediaan tenaga kesehatan
Informasi lain yang berkaitan dengan pelayanan rujukan
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
Lanjutan...
Faskes menggunakan Aplikasi SIM yang terhubung antara
Faskes Primer dengan Faskes Lanjutan
Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan
sejak tanggal rujukan diterbitkan.
Surat rujukan disediakan oleh masing-masing faskes dengan
format sesuai ketentuan BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
3. INA CBGs
www.ptaskes.com
USULAN PERBAIKAN PADA REGIONALISASI
INA CBG 2012

4 REGIONAL
REGIONAL I
SUMATERA
REGIONAL II JAWA
REGIONAL III
KALIMANTAN,
SULAWESI, BALI, NTB
REGIONAL IV
MALUKU, NTT, PAPUA
USULAN TARIF JKN

5 REGIONAL
BERDASARKAN
IHK TERBARU
REGIONAL I JAWA
REGIONAL II BALI
& MALUKU
REGIONAL III
SULAWESI &
SUMATERA
REGIONAL IV
PAPUA &
KALIMANTAN
REGIONAL V NTB
& NTT
INDEKS HARGA KONSUMEN (IHK) YANG DIPAKAI DATA SEMESTER I TAHUN 2013
UPDATE REGIONALISASI (IHK DAN WILAYAH) SELARAS DENGAN DATA BPS
PERBEDAAN IHK ANTAR WILAYAH DALAM 1 REGIONAL BISA DIJADIKAN DASAR
NEGOSIASI DENGAN ASOSIASI FASKES
Sumber: NCC
Perpres No 12 Tahun 2013

Pasal 39
3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups
(INACBGs).
4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups

(INA-CBGs) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2
(dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi
dengan menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang keuangan.
PT. Askes (Persero)
Perbandingan tarif RS Tipe A

ina cbgs versi 3.1 vs 4.0
Diagnosa
Persalinan normal
Sectio
Skizofrenia
Efusi pleural dan pneumothorax berat
Hipertensi sedang
Tarif versi 3.1
Tarif versi 4.0
KENAIKAN
Rp. 2.214.379
Rp. 3.171.639
Rp. 3.247.170
Rp. 6.387.193
Rp. 2.615.380
Rp. 3.337.653
Rp. 6.215.753
Rp. 6.405.288
Rp. 15.366.028
Rp. 6.044.197
50,73%
48,97%
97,26%
140,58%
131,10%
Permenkes RI No 69 thn 2013
4. OBAT
Matriks Perbedaan Pelayanan Obat (1)

No.
Uraian
Kondisi Saat In
Era JKN
1.
Ruang Lingkup
1. Obat RJTP/Obat RITP

2. Obat RJTL/Obat RITL
1. Obat RJTP/Obat RITP

2. Obat RJTL/Obat RITL
2.
Pemberi Layanan
Tingkat Pertama
1. PKM: Depo Farmasi

2. Klinik: Ruang Farmasi
Klinik/Apotek
3. Dokkel: Apotek
jejaring/dispensing
1. PKM : Depo Farmasi

2. Klinik : Ruang Farmasi/Apotek
Jejaring
3. Dokter Praktek Perorangan:
Apotek Jejaring
4. Dispensing hanya untuk daerah
terpencil yang tidak ada Apotek
3.
Pemberi Layanan
Tingkat Lanjutan
IFRS dan/atau Apotek

Pendamping
IFRS atau IFRS beserta Apotek

jejaring RS
4.
Sistem Pembiayaan
obat dan BMHP
1. ORJTP : komponen
kapitasi
2. ORITP : komponen paket
per diem
3. ORJTL dan ORITL : Fee For
Service
1. ORJTP : komponen kapitasi

2. ORITP : komponen paket per
diem
3. ORJTL dan ORITL : Komponen
Paket INA CBGs

No.
Uraian
Kondisi Saat In
Era JKN
5.
Daftar Obat
DPHO PT Askes (Persero)
Formularium Nasional (Fornas) yang

ditetapkan Menteri
6.
Harga Obat
DPHO PT Askes (Persero)
Harga Obat yang ditetapkan oleh

Menteri (E-Catalog)
7.
Tata Cara
Pemesanan Obat
1. PKM: Pengadaan Obat

dilakukan oleh Dinkes
Kota/Kab
2. PPK lain: Surat
Pemesanan obat yang
dilegalisasi oleh PT
Askes (Persero)
1. PKM : Melalui E-purchasing yang

dilakukan oleh Dinkes Kota/Kab
2. RS Pemerintah: E-purchasing atau
pengadaan lain sesuai mekanisme
perundang-undangan
3. Faskes Primer lainnya/RS Swasta :
Surat Pemesanan Obat mengacu Ecatalog tanpa legalisasi oleh BPJS
Kesehatan
8.
Peresepan Obat
diluar Daftar dan
Harga Obat
Melalui Mekanisme DPM.

Bila disetujui biaya
ditanggung oleh PT Askes
(Persero)
berdasarkan persetujuan Komite Medik

dan Kepala/Direktur Rumah Sakit. Biaya
sudah termasuk paket INA CBGs dan
tidak ditagihkan terpisah ke BPJS
Kesehatan dan pasien tidak boleh
diminta urun biaya.

No.
9.
Uraian
Kondisi Saat In
Era JKN
Monitoring dan
Evaluasi
Program Perluasan/
Pemantapan OUDD
Ada
OUDD merupakan salah satu nilai

tambah pada credentialing Faskes
Askes Medical
Reprensentative
Ada
Tidak ada
Sosialisasi Daftar dan

Harga Obat
Ada, dilakukan oleh Kantor

Cabang
Ada, dilakukan secara terpusat
Pemantauan
Ada dan menjadi hal yang
peresepan obat diluar rutin
Daftar Obat
Tidak menjadi hal yang rutin
Data Utilisasi Obat
Ada, menggunakan aplikasi

pelayanan Apotek
Tidak ada. Aplikasi pelayanan

Apotek hanya digunakan untuk
penagihan obat PRB
Pemantauan
Kekosongan Obat
Ada dan langsung ditangani

oleh PT Askes (Persero)
Ada. BPJS Kesehatan meneruskan

keluhan kepada LKPP dan Kemenkes
5. Alat kesehatan di luar INA CBGs
www.ptaskes.com
Rancangan PERMENKES
Pasal 27
1) Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case
Based Groups (INA-CBGs) dibayar dengan klaim tersendiri.
2) Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case
Based Groups (INA-CBGs) ditetapkan oleh Menteri.
3) Dalam kondisi khusus untuk keselamatan pasien, Alat Kesehatan
yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups
(INA-CBGs) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
ditetapkan oleh dewan pertimbangan klinis bersama BPJS
Kesehatan.
4) Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pelayanan Alat
Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based
Groups (INA-CBGs) diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan
www.ptaskes.com
6. Pelayanan Rawat Inap
www.ptaskes.com
Rancangan PERMENKES
Pasal 21
1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang
lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan
haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan
tambahan, atau membayar sendiri selisih antara
biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan
biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan.
2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan
tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi
dari haknya.
www.ptaskes.com
Lanjutan...
Pasal 22
1) Bila ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh,
peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih
tinggi.
2) BPJS Kesehatan membayar kelas perawatan peserta sesuai
haknya
3) Apabila kelas perawatan sesuai hak peserta telah tersedia,
maka peserta ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi
hak peserta.
4) Perawatan satu tingkat lebih tinggi paling lama 3 (tiga) hari
5) Dalam hal terjadi perawatan lebih dari 3 (tiga) hari, selisih
biaya tersebut menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan
yang bersangkutan atau berdasarkan persetujuan pasien
dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang setara.
www.ptaskes.com
7. Pelayanan Persalinan
www.ptaskes.com
Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes
tingkat pertama.
Penjaminan persalinan adalah benefit bagi peserta BPJS Kesehatan

dan tidak ada batasan jumlah persalinan yang ditanggung
Persalinan normal diutamakan dilakukan di faskes tingkat
pertama
Penjaminan persalinan normal di faskes rujukan tingkat lanjutan
hanya dapat dilakukan dalam kondisi gawat darurat
Yang dimaksud kondisi gawat darurat persalinan adalah
perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat
janin dan kondisi lain yang mengancam jiwa ibu dan bayinya
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
8. Pelayanan Rujukan Parsial
www.ptaskes.com
Rancangan PERMENKES
Lampiran
1. Setiap faskes yang mengirim rujukan pelayanan yang

merupakan bagian dari paket INA CBGs seperti
rujukan pemeriksaan penunjang/specimen dan
tindakan saja, maka beban biaya menjadi tanggung
jawab faskes perujuk
2. Faskes perujuk membayar biaya tersebut ke faskes
penerima rujukan atas pelayanan yang diberikan
3. BPJS Kesehatan membayar paket INA CBGs ke
faskes perujuk
www.ptaskes.com
Apabila rujukan pasien merupakan rujukan parsial, maka
pada rujukan tersebut diberi keterangan bahwa rujukan
tersebut merupakan rujukan parsial, biaya pelayanan di faskes
tujuan rujukan menjadi beban Faskes perujuk (biaya tidak
ditagihkan tersendiri ke BPJS Kesehatan dan peserta tidak boleh
dibebani urun biaya)
Apabila rujukan parsial ditujukan ke Rumah Sakit, maka BPJS
Center tidak perlu menerbitkan SEP
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
9. Pelayanan di Faskes yang

Tidak Bekerjasama dengan BPJS
www.ptaskes.com

Pasal 33
Pasal 40
www.ptaskes.com
Lanjutan..
www.ptaskes.com
Lanjutan..
www.ptaskes.com
10. Pelayanan Ambulan
www.ptaskes.com

Pasal 20
www.ptaskes.com
Rancangan PERMENKES
www.ptaskes.com
www.ptaskes.com
Lanjutan..
www.ptaskes.com
11. Pelayanan yang tidak Dijamin
www.ptaskes.com
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
12. Kendali Mutu dan Biaya
www.ptaskes.com
Rancangan PERMENKES
Pasal 33
www.ptaskes.com
Lanjutan..
Pasal 35
1) Pertimbangan klinis (clinical advisory) diberikan oleh Tim
yang dibentuk Menteri yang terdiri atas unsur organisasi
profesi dan akademisi kedokteran.
2) Tim bertugas memberikan rekomendasi terkait dengan
permasalahan teknis medis pelayanan kesehatan
3) Pertimbangan klinis (clinical advisory) dimaksudkan
agar pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien efektif dan sesuai kebutuhan.
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
Pasal 36
Lanjutan..
Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan

dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.
Pasal 37
Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatan
dilakukan melalui:
1. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis;
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan;
dan/atau
4. pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat Kesehatan,
dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan
secara berkala yang dilaksanakan melalui pemanfaatan sistem
informasi kesehatan
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
Pasal 38
Lanjutan..
Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS

Kesehatan dilakukan melalui:
2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali

biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi,
dan pakar klinis.
3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
Lanjutan..
4) Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali
biaya dapat meminta informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk
salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas
Kesehatan sesuai kebutuhan.
Dalam rangka verifikasi atau audit
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
KONSEP TIM KENDALI MUTU & BIAYA BPJS KESEHATAN

Terdiri dari : unsur organisasi profesi, akademisi, pakar klinis
TIM BESAR
Ada di Tingkat :
I. Pusat, terdiri dari :
1. BPJS Kesehatan Kantor Pusat
2. KKI
3. PB IDI
4. PDGI
5. ASOSIASI FASKES PERSI
6. Direktorat Jenderal BUK Kemenkes RI
TIM TEKNIS
Ada di setiap Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama Kdengan BPJS
Kesehatan
Terdiri :
1. Petugas BPJS Center
2. Tim Pengendali RS
3. Komite Medik RS
II. Divisi Regional, tediri dari:

1. Kantor Divisi Regional BPJS Kesehatan
2. IDI Wilayah
3. Dewan Pertimbangan Medik (DPM)
4. PDGI Wilayah
5. ASOSIASI FASKES ARSADA
6. Dinkes Propinsi
III. Tingkat Cabang , terdiri dari:
1. Kantor Cabang BPJS Kesehatan
2. IDI Cabang
3. PDGI Cabang
4. Dinkes Kabupaten
Mengadakan Rapat Rutin Evaluasi Pelaksanaan Sistem Kendali mutu
& biaya BPJS Kesehatan secara berkala
Pada kasus tertentu, tim teknis kendali mutu dan kendali

biaya dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam
medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan.
www.ptaskes.com
Mekanisme Kerja Tim Kendali

Mutu & Biaya BPJS Kesehatan
STRUKTUR
Tim Besar
Kendali Mutu & Biaya
BPJS Kesehatan
Tingkat Cabang
Terdiri dari:
1. Kantor Cabang
BPJS Kesehatan
2. IDI Cabang
3. PDGI Cabang
4. Dinkes
Kabupaten
PROSES
Rapat rutin (min 3 kali
dalam setahun).
Materi Rapat :
1. Evaluasi biaya pelkes
BPJS Kesehatan
2. Melakukan Audit Medis
3. Evaluasi dan review
berkala standar
pelayanan medis
(termasuk clinical
pathway)
4. Utilization Review
5. Sosialisasi kewenangan
tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik
profesi sesuai
kompetensi
OUTCOME
1. Medical Judgement
untuk kasus khusus
bermasalah.
2. Laporan Evaluasi Biaya
Pelkes per triwulan
3. Profil kesehatan
peserta BPJS
4. Kinerja Fasilitas
Kesehatan
5. Hasil Audit Medis
6. Laporan Utilization
Review
www.ptaskes.com
Pembentukan Tim
1. Tim Besar
a. Tingkat Pusat melalui Surat Keputusan Direksi
BPJS Kesehatan
b. Tingkat Divisi Regional melalui Surat Keputusan
Direksi BPJS Kesehatan
c. Tingkat Cabang melalui Surat keputusan
Kepala Divisi Regional
2. Tim Teknis: dilakukan di Kantor Cabang BPJS
Kesehatan
www.ptaskes.com
14. COB
www.ptaskes.com
Landasan Hukum
Pasal 24
Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang
lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan
haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan
tambahan, atau membayar sendiri selisih antara
biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya
yang harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan.
www.ptaskes.com
Landasan Hukum
BAB VI
KOORDINASI MANFAAT
Pasal 27
(1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program
asuransi kesehatan tambahan.
(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi
kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan
Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang
memiliki hak atas perlindungan program asuransi
kesehatan tambahan.
www.ptaskes.com
Landasan Hukum
Draft Revisi Perpres No 12 Tahun 2013
Pasal 27 B
BPJS Kesehatan melakukan koordinasi manfaat dengan program
jaminan sosial di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu
lintas.
Pasal 27 B
Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya disepakati bersama
antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi
kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.
Pasal 28
Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian
kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program
asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.
www.ptaskes.com
Prinsip COB
Peserta yang dapat di-COB-kan adalah Peserta yang
mengambil kelas perawatan lebih tinggi dari haknya.
Pelayanan di Faskes yang belum kerjasama dengan
BPJS Kesehatan, dapat dilakukan COB
BPJS Kesehatan sebagai penanggung utama tetapi
tidak harus sebagai pembayar pertama
BPJS Kesehatan menanggung sesuai hak kelas Peserta,
sesuai tarif Ina CBGs
Benefit yang di-COB-kan adalah pelayanan yang
sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
Lanjutan...
Untuk kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan kerja,
BPJS Kesehatan sebagai penjamin kedua, yaitu hanya
menjamin sisa dari biaya yang sudah dijamin oleh PT
Jasa Raharja dan Jamsostek (BPJS Ketenagakerjaan).
Bila peserta mempunyai Asuransi tambahan, maka
Asuransi Tambahan sebagai penjamin ketiga.
BPJS Kesehatan tidak melayani klaim perorangan
(reimbursement perorangan) untuk Peserta yang
mempunyai Asuransi Tambahan
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
KLAIM
Alternatif
Pelayanan
Berkas klaim Rumah

Sakit
BPJS
Kesehatan
Penggantian klaim
sesuai tarif Ina
CBGs sesuai hak
kelas Peserta
I
Peserta
Askom/
Penjamin lain
Penggantian klaim adalah
selisih antara tarif Rumah
Sakit dikurangi tarif Ina
CBGs sesuai hak kelas
Peserta
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
KLAIM
Alternatif
Pelayanan
Berkas klaim dan

rekam medik
Askom/
Penjamin lain
Peserta
BPJS Kesehatan
Penggantian klaim sesuai

tarif Rumah Sakit
II
Penggantian klaim adalah tarif

Ina CBGs sesuai hak kelas
Peserta
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
Coordination of Benefit (COB)

dengan PT Jasa Raharja (Persero)
Seluruh penduduk Indonesia adalah peserta asuransi
kecelakaan lalu lintas
BPJS sebagai secondary payer, menjamin selisih antara tarif
Ina CBGs sesuai hak kelas peserta dikurangi plafon yang
sudah dijamin oleh Jasa Raharja.
Kasus kecelakaan lalu lintas yang dijamin oleh Jasa Raharja
adalah KLL yang sesuai dengan kriteria Jasa Raharja
Surat Penjaminan Jasa Raharja berupa Guarantee Letter
yang diterbitkan setelah mendapat laporan berupa surat
keterangan dari pihak kepolisian (tidak semua surat
keterangan dari pihak kepolisian dapat diterbitkan Surat
Penjaminan Jasa Raharja
www.ptaskes.com
Lanjutan...
Jika pasien datang ke Rumah Sakit sudah teridentifikasi sebagai
kasus kecelakaan lalu lintas (dibuktikan dengan adanya Surat
Jaminan Jasa Raharja) sebelum pasien pulang, maka
penjaminan adalah Rumah Sakit memisahkan tagihan menjadi
dua, yaitu:
Tarif sesuai plafon penjaminan Jasa Raharja ke Jasa Raharja
Tarif Ina CBGs sesuai hak kelas peserta dikurangi plafon
yang sudah dijamin oleh Jasa Raharja ditagihkan ke BPJS
Jika pasien datang ke Rumah Sakit belum dapat teridentifikasi
sebagai kasus kecelakaan lalu lintas sampai dengan pulang,
maka peserta dijamin sebagai peserta BPJS sesuai dengan
haknya, selanjutnya bila Surat Jaminan sudah didapatkan,
maka BPJS menagihkan ke Jasa Raharja
www.ptaskes.com
Lanjutan...
Dalam rangka mendapatkan kepastian penjaminan
pasien kecelakaan lalulintas, petugas BPJS Center
melakukan:
1. Konfirmasi kepada keluarga pasien atau
pengantar pasien
2. Koordinasi dengan Rumah Sakit dan/atau
3. Menghubungi PT Jasa Raharja (Persero)/BPJS
Ketenagakerjaan dan/atau
4. Pihak lain yang terkait.
www.ptaskes.com
COB dengan PT JASA RAHARJA
BPJS Kesehatan
Tarif INA CBGs

PT Jasa Raharja
www.ptaskes.com
COB dengan ASURANSI TAMBAHAN

dan PT JASA RAHARJA
Asuransi Tambahan
BPJS Kesehatan
Tarif Rumah Sakit
Tarif INA CBGs
PT Jasa Raharja
www.ptaskes.com
Coordination of Benefit (COB)

dengan PT Jamsostek (Persero)/BPJS Ketenagakerjaan
Untuk kasus kecelakaan kerja dan PAK (Penyakit Akibat Kerja)
Surat Penjaminan dikeluarkan oleh PT Jamsostek/BPJS
Ketenagakerjaan
Jika pasien datang ke Rumah Sakit sudah teridentifikasi sebagai
kasus kecelakaan kerja atau PAK (dibuktikan dengan adanya
Surat Jaminan Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan) sebelum
pasien pulang, maka pasien langsung dijamin oleh
Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan sesuai plafonnya yaitu kelas I.
Jika pasien datang ke Rumah Sakit belum dapat teridentifikasi
sebagai kasus kecelakaan lalu lintas sampai dengan pulang,
maka peserta dijamin sebagai peserta BPJS sesuai dengan
haknya, selanjutnya bila Surat Jaminan sudah didapatkan,
maka BPJS menagihkan ke Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan
www.ptaskes.com
15. SPNM
www.ptaskes.com
UU NOMOR 40 TAHUN 2004

tentang
SISTEM JAMINAN SOSIAL
Pasal 38
www.ptaskes.com
BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15
(lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap di
Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS
Kesehatan.
Waktu perhitungan penyelesaian dan pembayaran tagihan
dimaksud adalah waktu penyelesaian yang dimulai saat
pendaftaran tagihan pada register klaim, verifikasi sampai
dengan pembayaran tagihan faskes atau tagihan perorangan
Jumlah hari yang tertera pada ukuran waktu SPNM diatas

adalah jumlah hari kerja
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
16. BPJS CENTER
www.ptaskes.com
Ruang lingkup tugas dan wewenang petugas BPJS center
Memberikan informasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan
BPJS Kesehatan (kepesertaan, manfaat, pelayanan, dll)
Menangani dan menyelesaikan keluhan Peserta BPJS dan
Rumah Sakit sesuai dengan batas kewenangannya.
Melakukan pelayanan administrasi (pelayanan non medis)
Melakukan pengendalian biaya pelayanan kesehatan secara
prospektif, konkuren dan retrospektif
Melakukan koordinasi dengan pihak RS tentang pemberian
pelayanan kesehatan kepada peserta BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
FILOSOFI SJP SEP
S P
S P
(Jaminan)
(Elijibilitas)
Elijibilitas sebagai Peserta dan mendapatkan pelayanan

Dalam SJP tertulis: Surat Elijibilitas ini bukan sebagai bukti penjaminan
PT. Askes (Persero)
www.ptaskes.com
17. Pengalihan Program JPK
www.ptaskes.com
PENGALIHAN PROGRAM JPK

(Sesuai Kesepakatan antara PT Askes dg Jamsostek, TNI, Polri)
JAMSOSTEK
a. Dasar pengalihan pertanggungan adalah tanggal masuk rawat
inap, tidak melihat tanggal pulang.
b. Pasien yang masuk rawat inap sampai dengan tanggal 31
Desember 2013, biayanya menjadi tanggung jawab PT
Jamsostek (Persero), mengikuti ketentuan yang berlaku pada
PT Jamsostek (Persero).
c. Pasien yang masuk rawat inap mulai 1 Januari 2014, mengikuti
mekanisme pelayanan dan pembayaran BPJS Kesehatan.
d. Klaim PPK atas pelayanan peserta PT Jamsostek (Persero)
sebagaimana disebut pada poin b diverifikasi oleh BPJS
Kesehatan menggunakan pola tarif yang berlaku bagi peserta
PT Jamsostek (Persero).
www.ptaskes.com
JAMSOSTEK
31 Desember 2013
BPJS
Jamsostek
Jamsostek
Tarif yang dibayarkan ke Faskes: Tarif INA CBGs pasien yang masuk mulai 1 Jan 2014
www.ptaskes.com
TNI = Polri
Pasien yang masuk rawat inap mulai 1 Januari 2014, mengikuti
mekanisme pelayanan dan pembayaran BPJS Kesehatan.
Untuk pembayaran klaim bagi peserta yang dirawat inap lintas
tahun 2013 ke 2014 diberlakukan ketentuan sebagai berikut:
Untuk peserta TNI/Polri dan keluarganya, tagihan
pembayaran klaim sampai dengan tanggal 31 Desember 2013
menjadi tanggung jawab TNI/Polri.
Tagihan pembayaran klaim sejak tanggal 1 Januari 2014
sampai dengan peserta pulang menjadi tanggung jawab
BPJS Kesehatan dengan pola pembayaran Ina-CBGs setelah
dikurangi dengan tagihan pembayaran klaim yang menjadi
tanggung jawab TNI/Polri.
www.ptaskes.com
TNI = POLRI
31 Desember 2013
TNI/Polri = Tarif TNI/Polri
BPJS = INA CBGs
Ina CBGs
Tarif yang dibayarkan ke Faskes: Tarif INA CBGs Tarif TNI/Polri sd 31 Des 2013
www.ptaskes.com
JAMKESMAS
Pasien yang masuk rawat inap sampai dengan tanggal 31 Desember 2013
menjadi tanggungjawab Kementerian Kesehatan, dan terhitung mulai 1
Januari 2014 menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan.
Dasar pertanggungan pembayaran adalah proporsional antara
Kementerian Kesehatan dengan BPJS Kesehatan dengan perhitungan
jumlah hari rawat peralihan tahun 2013 dan 2014 masing-masing kasus.
Kementerian Kesehatan menanggung biaya yang dihitung berdasar
jumlah hari rawat terhitung mulai pasien masuk rawat inap sampai
dengan 31 Desember 2013 dibagi total hari rawat dikalikan total biaya
sebagaimana angka 3.
BPJS Kesehatan akan menanggung biaya INA CBGs sesuai hak peserta,
dikurangi biaya yang telah ditanggung oleh Kementerian Kesehatan.
Pembayaran klaim menggunakan tarif Ina CBGs yang diberlakukan
pada BPJS Kesehatan
www.ptaskes.com
JAMKESMAS
31 Desember 2013
4 hari = Kemenkes
6 hari = BPJS
Ina CBGs
Tarif yang dibayarkan ke Faskes adalah: 6/10 xTarif INA CBGs

www.ptaskes.com
ASKES SOSIAL
Untuk pembayaran klaim bagi peserta yang dirawat inap lintas
tahun 2013 ke 2014 diberlakukan ketentuan sebagai berikut:
Untuk perawatan peserta Askes mulai masuk sampai dengan
tanggal 31 Desember 2013 ditagihkan menggunakan Tarif
Permenkes 416 Tahun 2011.
Tagihan pembayaran klaim sejak tanggal 1 Januari 2014 sampai
dengan peserta pulang dihutung menggunakan pola Ina-CBGs
BPJS Kesehatan.
Pembayaran ke Rumah Sakit adalah (a + b) yaitu:
a. Tarif Permenkes 416 Tahun 2011 sampai dengan perawatan
tanggal 31 Desember 2013
b. Tarif Ina CBGs dikurang poin a.
www.ptaskes.com
ASKES SOSIAL
31 Desember 2013
Askes =Tarif Permenkes 416BPJS = Ina CBGs

Ina CBGs
A = Tarif Permenkes 416 sd 31 Desember 2013
B = INA CBGs Tarif Permenkes 416 sd 31 Desember 2013
Tarif yang dibayarkan ke Faskes: A + B

www.ptaskes.com
Transformasi tuntas....2013
Zero problem.....
2014
Cakupan semesta.....2019
www.ptaskes.com

Materi ASKES Sosialisasi Pedoman RS Lanjutan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Materi ASKES Sosialisasi Pedoman RS Lanjutan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT.

Askes (Persero) Cabang SAMARINDA

PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN DALAM

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)

Cakupan pelayanan tingkat lanjutan

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)

1. Cakupan Pelayanan Tingkat Lanjutan

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)

Revisi PERPRES No 12 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan meliputi :

PT. Askes (Persero)

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa:

PT. Askes (Persero)

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)

Persyaratan Faskes Rujukan Tk Lanjutan

Rumah Sakit harus memiliki:

PT. Askes (Persero)

Komitmen Kesediaan Provider

4. Melaksanakan rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)

2. Sistem Rujukan Berjenjang

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)

PERPRES No 12 Tahun 2013

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

PIC Faskes harus dapat dihubungi selama 24 jam

PT. Askes (Persero)

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)

USULAN PERBAIKAN PADA REGIONALISASI

INA CBG 2012

USULAN TARIF JKN

Perpres No 12 Tahun 2013

4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups

PT. Askes (Persero)

Perbandingan tarif RS Tipe A

Tarif versi 3.1

Tarif versi 4.0

Permenkes RI No 69 thn 2013

Matriks Perbedaan Pelayanan Obat (1)

1. Obat RJTP/Obat RITP

1. Obat RJTP/Obat RITP

1. PKM: Depo Farmasi

1. PKM : Depo Farmasi

IFRS dan/atau Apotek

IFRS atau IFRS beserta Apotek

1. ORJTP : komponen kapitasi

Matriks Perbedaan Pelayanan Obat (2)

DPHO PT Askes (Persero)

Formularium Nasional (Fornas) yang

DPHO PT Askes (Persero)

Harga Obat yang ditetapkan oleh

1. PKM: Pengadaan Obat

1. PKM : Melalui E-purchasing yang

Melalui Mekanisme DPM.

berdasarkan persetujuan Komite Medik

Matriks Perbedaan Pelayanan Obat (3)

OUDD merupakan salah satu nilai