Anda di halaman 1dari 22

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Tuberkulosis Paru
2.1.1. Definisi dan Klasifikasi Tuberkulosis Paru
Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh basil
Mycobacterium tuberculosis dengan gejala klinik yang sangat bervariasi dan menyerang
pada bagian atau organ tubuh tertentu misalnya paru-paru, kelenjar getah bening, selaput
otak, tulang, ginjal, kulit dan lain-lain. Tuberkulosis paru merupakan salah satu penyakit
saluran pernapasan bagian bawah dan termasuk penyakit infeksi terpenting setelah
penyakit malaria (Mukty, 2005). Tuberkulosis paru mencakup 80% dari keseluruhan
kejadian penyakit tuberkulosis, sedangkan 20% selebihnya merupakan tuberkulosis
ektrapulmonar (Djojodibroto, 2009)
Perhimpunan

Dokter

Paru

Indonesia

(PDPI)

(2006),

mengklasifikasikan

tuberkulosis paru berdasarkan 2 hal yaitu Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak atau basil
tahan asam (BTA) dan berdasarkan golongan pasien. Klasifikasinya yaitu :

2.1.1.1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)


TB paru dibagi atas:
a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:
- Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif.
- Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan
radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.
- Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan
juga positif.

Universitas Sumatera Utara

b. Tuberkulosis paru BTA (-)


- Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan
kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif.
- Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan
Mikobakterium tuberkulosis.

2.1.1.2. Berdasarkankan golongan pasien


Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe
pasien yaitu :
a. Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan.

b. Kasus kambuh (relaps)


Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis
dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat
dengan hasil pemeriksaan dahak BTA (+) atau biakan positif. Bila BTA negatif atau biakan
negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis
maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan :
- Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan dll).
- TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani
kasus tuberkulosis.

c. Kasus defaulted atau drop out (lalai)


Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil obat 2
bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

Universitas Sumatera Utara

d. Kasus gagal
Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada
akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.

e. Kasus kronik
Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan
ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik.

f. Kasus Bekas TB
Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru
menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang
menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. Pada kasus dengan
gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT selama 2 bulan serta
pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.

Pembagian Tuberkulosis menurut WHO didasarkan pada terapi yang terbagi menjadi
kategori yaitu :
Kategori I, ditujukan terhadap :

Kasus baru dengan dahak positif

Kasus baru dengan bentuk TB berat

Kategori II, ditujukan terhadap :

Kasus kambuh

Kasus gagal dengan dahak BTA positif

Kategori III, ditujukan terhadap :

Kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas

Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I

Kategori IV, ditujukan terhadap : TB kronik

Universitas Sumatera Utara

2.1.2. Morfologi dan Biomolekuler Mycobacterium tuberculosis


Mycobacterium tuberculosis ditemukan oleh Robert Koch (1882) yaitu kuman yang
berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul.
Bakteri ini berukuran lebar 0,3 0,6 mm dan panjang 1 4 mm. Kuman akan tumbuh
optimal pada suhu sekitar 37 C dengan tingkat pH optimal pada 6,4 sampai 7,0. Untuk
membelah diri dari satu sampai dua kuman membutuhkan waktu 14-20 jam (Aditama,
2006). Dinding Mycobacterium tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak
cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding selnya ialah asam mikolat, lilin kompleks
(complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial
sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai
panjang (C60 C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan
dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel
bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur
dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri Mycobacterium tuberculosis
bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya
penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam alkohol.
Karakteristik antigen Mycobacterium tuberculosis dapat diidentifikasi dengan
menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat
molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38 kDa, 65 kDa yang memberikan sensitivitas dan
spesifisitas yang bervariasi dalam mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan
antigen Mycobacterium tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang
tidak disekresi (somatik). Di lapisan luar dinding sel ditemukan suatu lipid yang terbentuk
dari asam mikolat berantai panjang. Asam mikolat ini mengalami esterifikasi sehingga
terdapat tiga elemen dinding basil TB, yaitu lipid yang berasal dari asam mikolat,
arabinogalaktan, serta muramil dipeptida (Djojodibroto,2009).
Genom Mycobacterium Tuberculosis mempunyai ukuran 4,4 Mb (mega base) dengan
kandungan guanin (G) dan sitosin (C) terbanyak. Dari hasil pemetaan gen, telah diketahui
lebih dari 165 gen dan penanda genetik yang dibagi dalam 3 kelompok. Kelompok 1 gen

Universitas Sumatera Utara

yang merupakan sikuen DNA mikobakteria yang selalu ada (conserved) sebagai DNA
target, kelompok II merupakan sikuen DNA yang menyandi antigen protein, sedangkan
kelompok III adalah sikuen DNA ulangan seperti elemen sisipan.

2.1.3. Patogenesis Tuberkulosis Paru


Penyakit tuberkulosis ditularkan melalui udara secara langsung dari penderita TB
kepada orang lain. Dengan demikian, penularan penyakit TB terjadi melalui hubungan
dekat antara penderita dan orang yang tertular (terinfeksi), misalnya berada di dalam
ruangan tidur atau ruang kerja yang sama. Penderita penyakit TB sering tidak tahu bahwa
ia menderita sakit tuberkulosis (Djojodibraoto, 2009). Sumber penularan adalah pasien
dengan TB BTA (+) yang pada saat batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke
udara dalam bentuk dahak (droplet nuclei). Sekali batuk pasien tersebut dapat
menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan
dimana percikan / partikel dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat
mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari dapat langsung membunuh kuman.
Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari
parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien
tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh
konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut (Gerdunas-TB,
2007).
Jika droplet tadi terhirup oleh orang lain yang sehat, droplet akan terdampar pada
dinding saluran pernapasan. Droplet besar akan terdampar pada saluran pernapasan bagian
atas, droplet kecil akan masuk ke dalam alveoli di lobus mana pun; tidak ada prediksi
lokasi terdamparnya droplet kecil. Pada tempat terdamparnya, basil tuberkulosis akan
membentuk suatu focus infeksi primer berupa tempat pembiakan basil tuberkulosis tersebut
dan tubuh penderita akan memberikan reaksi inflamasi. Basil TB yang masuk tadi akan
mendapatkan perlawanan dari tubuh, jenis perlawanan tubuh tergantung kepada

Universitas Sumatera Utara

pengalaman tubuh, yaitu pernah mengenal basil TB atau tidak pernah sama sekali
(Djojodibroto, 2009).

2.1.3.1. Tuberkulosis Primer


Individu yang terinfeksi basil TB untuk pertama kalinya hanya memberikan reaksi
seperti jika terdapat benda asing di saluran pernapasan. Selama tiga minggu, tubuh hanya
membatasi fokus infeksi primer melalui mekanisme peradangan, tetapi kemudian tubuh
juga mengupayakan pertahanan imunitas selular (delayed hypersensitivity). Setelah 3
minggu terinfeksi basil TB, tubuh baru mengenal seluk-beluk basil TB. Setelah 3-10
minggu, basil TB akan mendapat perlawanan yang berarti dari mekanisme sistem
pertahanan tubuh ditandai dnegan timbulnya reaktivitas dan peradangan spesifik. Proses
pembentukan pertahanan imunitas selular akan lengkap setelah 10 minggu. Kuman
tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga
akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer.
Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja di dalam paru, berbeda dengan
sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening
menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar
getah bening di hilus (limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal bersama-sama
dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer (Sudoyo, 2007). Kompleks
primer ini selanjutnya dapat menjadi beberapa pilihan sebagai berikut :
1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum). Ini
yang paling banyak terjadi.

2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis garis fibrotik, kalsifikasi di
hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya > 5 mm dan 10% di
antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant.

3. Menyebar dengan cara :

Universitas Sumatera Utara

a. Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya. Salah satu contoh adalah epituberkulosis,


yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar
hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas
bersangkutan, dengan akibat atelektasis.
b. Penyebaran secara bronkogen, penyebaran pada paru yang bersangkutan maupun ke
paru di sebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama dahak dan ludah sehingaa
menyebar ke usus.
c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini berkaitan dengan daya
tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman Penyebaran ini dapat menimbulkan
tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan
sebagainya. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan :
- Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak
setelah mendapat ensefalomeningitis, tuberkuloma ) atau
- Meninggal.
Sebagian besar orang yang terkena infeksi basil tuberkulosis dapat berhasil
mengatasinya, hanya beberapa orang saja (3-4% dari yang terinfeksi) yang tidak berhasil
menanggulanginya keganasan basil TB (Djojodibroto, 2009).

2.1.3.2. Tuberkulosis Post-Primer (Tuberkulosis Sekunder)


TB post-primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen
setelah TB primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. TB post-primer mempunyai
nama yang bermacam-macam yaitu TB bentuk dewasa, localized tuberculosis, TB
menahun, dan sebagainya. Bentuk TB inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan
masyarakat karena dapat menjadi sumber penularan. TB sekunder terjadi karena imunitas
menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit malignan, diabetes, AIDS, gagal ginjal. TB
post-primer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal pesterior
lobus superior maupun lobus inferior. Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan
tidak ke nodus hiler paru (Sudoyo, 2007).

Universitas Sumatera Utara

Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang pneumoni
ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :
1. Dihisap / reabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat.
2. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan
jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk
perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan
keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar.
3. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti akan
muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis,
kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik).

2.1.4. Manifestasi Klinis & Penegakan Diagnosis Tuberkulosis Paru


Keluhan yang dirasakan pasien TB dapat bermacam-macam atau malah banyak
pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Gejala
respiratorik berupa batuk kering ataupun batuk produktif merupakan gejala yang paling
sering terjadi dan merupakan indikator yang sensitif untuk penyakit ini. Bila bronkus
belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk
yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk
membuang dahak ke luar. Gejala sesak napas timbul jika terjadi pembesaran nodus limfa
pada hilus yang menekan bronkus, atau terjadi efusi pleura, ekstensi radang parenkim atau
miliar. Nyeri dada biasanya bersifat nyeri pleuritik karena terlibatnya pleura dalam proses
penyakit. Demam dapat terjadi menetap dan naik turun sehingga pasien merasa tidak
pernah terbebas dari serangan demam ini. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan
tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman TB yang masuk. Gejala malaise sering
ditemukan berupa anoreksia tidak nafsu makan, badan makin kurus (berat badan turun),
sakit kepala, ,meriang, nyeri otot, keringat malam dan lain-lain. Gejala malaise ini makin
lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur (Sudoyo, 2007).

Universitas Sumatera Utara

Proses penegakan diagnosis diawali dengan anamnesis tentang gejala gejala yang
ada kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik. Setelah itu akan dilakukan
pemeriksaan dahak untuk mencari ada tidaknya kuman TB dalam bentuk basil tahan asam
(BTA) (CDC, 2010). Untuk mendapatkan hasil yang akurat diperlukan rangkaian kegiatan
yang baik, mulai dari cara batuk untuk mengumpulkan dahak, pemilihan bahan dahak yang
akan diperiksa, teknik pewarnaan dan pengolahan sediaan serta kemampuan membaca
sediaan di bawah mikroskop. Harus diketahui bahwa untuk mendapatkan BTA (+) di
bawah mikroskop diperlukan jumlah kuman yang tertentu, yaitu sekitar 5.000 kuman/ml
dahak (Aditama, 2006).
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan
pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk menegakkan
diagnosis dengan mengumpulkan 3 bahan dahak yang dikumpulkan dalam dua hari
kunjungan yang berurutan yang dikenal dengan konsep Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS).
Sewaktu : dahak dikumpulkan pada saat pasien yang diduga TB dating berkunjung pertama
kali. Saat pulang suspek membawa pot penampung dahak..
Pagi

: dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur.
Pot penampung dibawa sendiri kembali.

Sewaktu : dahak dikumpulkan pada hari kedia, saat pasien menyerahkan dahak pagi hari.
Pemeriksaan dahak BTA lazimnya dilakukan 3 X berturut-turut untuk menghundari
faktor kebetulan. Bila hasil pemeriksaan dahak minimal 2 X positif, maka pasien sudah
dapat dipastikan sakit TB paru (Hudoyo, 2008).
Untuk interpretasi pemeriksaan mikroskopis dahak pasien dapat dibaca dengan
skala IUATLD (rekomendasi WHO). Skala IUATLD (International Union Against
Tuberculosis and Lung Disease) yaitu :
- Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif
- Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan
- Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)
- Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)

Universitas Sumatera Utara

- Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)


Pada pemeriksaan foto toraks, TB dapat memberi gambaran bermacam-macam
bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif:
- Bayangan berawan di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior
lobus bawah.
- Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan / nodular.
- Bayangan bercak milier.
- Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang).
Pada sebagian besar TB paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan
dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks karena pemeriksaan
mikroskopis sangat spesifik (98%) untuk TB paru (WHO, 2002) . Namun pada kondisi
tertentu pemeriksaan foto toraks sangat perlu dilakukan sesuai dengan indikasi (Gambar
2.1) sebagai berikut:
Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Harus dilakukan pemeriksaan
foto toraks dada untuk mendukung diagnosis TB paru BTA (+)
Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS pada
pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah diberi
pengobatan dengan antibiotik non-OAT.
Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan
penanganan khusus (seperti: pneumotorak, pleuritis eksudativa, efusi perikarditis atau
efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat.

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.1. Alur Penegakan Diagnosis Tuberkulosis Paru


(Gerdunas-TB, 2007. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Available from
http://www.tbindonesia.or.id/pdf/BPN_2007.pdf.).
2.1.5. Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru
Pengobatan TB menggunakan obat anti tuberkulosis (OAT) harus adekuat dan
minimal 6 bulan. Setiap Negara harus mempunyai pedoman dalam pengobatan TB yang
disebut National Tuberculosis Programme (Program Pemberantasan TB). Prinsip
pengobatan TB adalah menggunakan multidrugs regimen. Hal ini bertujuan untuk
mencegah terjadinya resistensi basil TB terhadap obat. OAT dibagi dalam dua golongan
besar, yaitu obat lini pertama dan obat lini kedua (PDPI, 2006).
Obat lini pertama (utama) adalah isonoazid (H), etambutol (E), pirazinamid (Z),
rifampisin (R), sedangkan yang termasuk obat lini kedua adalah etionamide, sikloserin,
amikasin, kanamisin kapreomisin, klofazimin dan lain-lain yang hanya dipakai pada pasien
HIV yang terinfeksi dan mengalami multidrug resistant (MDR).
Dosis yang dianjurkan oleh International Union Against Tuberculosis (IUAT) adalah
dosis pemberian setiap hari dan dosis pemeberian intermitten. Perlu diingat bahwa dosis

Universitas Sumatera Utara

pemberian setiap hari berbeda dengan dosis intermitten yang lebih lama berkisar 3 hari 1 X
[Tabel 2.1]. Setiap obat memiliki efek samping tertentu begitu juga dengan OAT, maka
harus diperhatiakn cara penanganannya [Tabel 2.2].
Tabel 2.1. Dosis Obat Anti Tuberkulosis Paru
Dosis yang direkomendasikan
Nama Obat

Dosis Pemberian Setiap Hari


mg/kgBB

Dosis Pemberian Intermittern

Maksimum (mg) mg/kgBB

Maksimum (mg)

Isoniazid (H)

5 mg

300 mg

15 mg

750 mg (1 minggu 2X)

Rifampisin (R)

10 mg

600 mg

15 mg

600 mg (1 minggu 2X)

Pirazinamid (Z)

35 mg

2500 mg

50 mg

Streptomisin(S)

15-20 mg

750-1000 mg

15-20 mg

Etambutol (E)

15-25 mg

1800 mg

750-1000 mg

(Djojodibroto, D., 2009. Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta: EGC.)


Tabel 2.2. Efek Samping Obat Anti Tuberkulosis
Efek samping

Penyebab

MINOR
Tidak nafsu makan, mual, sakit

Tatalaksana
OAT DITERUSKAN

Rifampisin

Obat diminum malam sebelum tidur

Nyeri sendi

Pirazinamid

Beri aspirin/ allopurinol

Kesemuran s/d rasa terbakar di

INH

Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100

perut

kaki
Warna kemerahan pada air seni

mg perhari
Rifampisin

Beri penjelasan, tidak perlu diberi


apa-apa

MAYOR
Gatal dan kemerahan pada kulit

HENTIKAN OBAT
Semua jenis

Beri antihistamin dan dievaluasi

Universitas Sumatera Utara

OAT

ketat

Tuli

Streptomisin

Streptomisin dihentikan

Gangguan keseimbangan

Streptomisin

Streptomisin dihentikan

Ikterik / hepatitis imbas obat

Sebagian

Hentikan semua OAT sampai ikterik

(penyebab lain disingkirkan)

besar OAT

menghilang dan boleh diberikan

(vertigo & nistagmus)

hepatoprotektor
Muntah dan confusion

Sebagian

Hentikan semua OAT dan lakukan

besar OAT

uji fungsi hati

Gangguan penglihatan

Etambutol

Hentikan etambutol

Kelainan sistemik, termasuk

Rifampisin

Hentikan rifampisin

syok dan purpura


(Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2006. Tuberkulosis:
Penatalaksanaan di Indonesia. Available from:
http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb.tb.html).

Pedoman

Diagnosis

&

Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk
menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB. International Union Against
Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarankan untuk mengganti
paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap yang terdiri dari fase intensif dengan
fase lanjutan [Tabel 2.3] dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998. Keuntungan
kombinasi dosis tetap antara lain:
1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal
2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan
yang tidak disengaja.
3. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan
standar.
4. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit.
5. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan
penggunaan monoterapi.

Universitas Sumatera Utara

Tabel 2.3. Pemberian Obat Dosis Tetap

BB

Fase intensif

Fase lanjutan

2 bulan

4 bulan

Harian

Harian

3x/minggu

Harian

3X/minggu

RHZE

RHZ

RHZ

RH

RH

150/75/400/275

150/75/400

150/150/500

150/75

150/150

30-37

38-54

55-70

>71

(Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2006. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis &


di Indonesia. Available from:
http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb.tb.html)

Penatalaksanaan

Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis yang
telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam batas
dosis terapi dan non toksik. Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut,
bila mengalami efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit atau dokter spesialis paru
ataupun fasiliti yang mampu menanganinya. Paduan obat anti TB menurut program
pemberantasan TB paru yang dipergunakan di Indonesia sesuai dengan rekomendasi WHO
ada tiga:
Kategori 1 : 2HRZE/ 4H3R3
Pada pasien baru TB paru (+), pasien TB paru BTA(-) foto toraks (+)
Kategori 2 :2HRZES/HRZE/5H3R3E3
Pada pasien kambuh, gagal dan pada pasien dengan pengobatan terputus.
Kategori 3 :2HRZ/4H3R3

2.1.6. Evaluasi Pengobatan Tuberkulosis Paru

Universitas Sumatera Utara

Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi, radiologi, dan efek samping obat,
serta evaluasi keteraturan berobat (PDPI, 2006).

Evaluasi klinik
- Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap
1 bulan.
- Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya
komplikasi penyakit.
- Evaluasi klinis meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisis.

Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan)


Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak
Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik harus selalu dilakukan yaitu :
- Sebelum pengobatan dimulai
- Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)
- Pada akhir pengobatan
Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi

Evaluasi radiologik (0 - 2 6/9 bulan pengobatan)


Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:
Sebelum pengobatan
Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan
keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan)
Pada akhir pengobatan

Evalusi keteraturan berobat

Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat dan minum obat
tersebut. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai

Universitas Sumatera Utara

penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada
pasien, keluarga dan lingkungannya.
Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi.

Kriteria Sembuh
- BTA mikroskopis negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan) dan
telah mendapatkan pengobatan yang adekuat.
- Pada foto toraks, gambaran radiologi serial tetap sama/ perbaikan.
- Adanya perbaikan klinis berupa hilangnya batuk, penambahn berat badan dan lain-lain
- Bila ada fasiliti biakan, maka kriteria ditambah biakan negatif.

2.2. Strategi DOTS


2.2.1. Pengertian DOTS
Directly Observed Treatment Shortcourse (DOTS) adalah suatu stategi pengobatan TB
paru dengan OAT yang mengutamakan pengawasan minum obat selama masa pengobatan,
mencegah pasien drop out (putus berobat) serta pencarian dan penemuan kasus baru di
masyarakat. Dalam program ini terdapat pengawas minum obat (PMO) yang mempunyai
tugas untuk PMO mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai
pengobatan, memberi dorongan dan semangat kepada pasien, mengingatkan pasien untuk
periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan serta memberi penyuluhan kepada
pasien. Organisasi kesehatan dunia, WHO (2010c) menyatakan bahwa kunci keberhasilan
program penanggulangan TB adalah dengan menerapkan strategi DOTS, yang juga telah
dianut oleh negara kita. Oleh karena itu pemahaman tentang DOTS merupakan hal yang
sangat penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik.

2.2.2. Komponen Strategi DOTS

Universitas Sumatera Utara

Menurut WHO (2010b), DOTS mengandung lima komponen penting, yaitu :


1. Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional.
2. Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopis, utamanya dilakukan pada
mereka yang datang ke fasilitas kesehatan karena keluhan paru dan pernapasan.
3. Pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung, dikenal dengan istilah
DOT (Directly Observed Therapy). Pasien diawasi secara langsung ketika menelan
obatnya, obat yang diberikan harus sesuai dengan standar. Seperti diketahui,
pengobatan TB memakan waktu 6 bulan. Setelah makan obat 2 atau 3 bulan tidak
jarang keluhan pasien telah menghilang, ia merasa dirinya telah sehat, dan
menghentikan pengobatannya. Karena itu, harus ada suatu sistem yang menjamin
pasien mau menyelesaikan seluruh masa pengobatannya sampai selesai. Orang yang
melakukan pengawasan dapat dilakukan oleh petugas kesehatan, keluarga, ataupun
kader disebut PMO.
4.

Pengadaan OAT secara berkesinambungan (tersedia). Masalah uatama dalam hal ini
adalah perencanaan dan pemeliharaan stok obat pada berbagai tingkat daerah.

5.

Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang baku /stndar. Setiap pasien TB yang
diobati harus mempunyai satu kartu identitas pasien yang kemudian tercatat di catatan
TB yang ada di fasilitas kesehatan tersebut.

2.2.3. Pelaksanaan DOTS


Untuk meningkatkan pelaksanaan DOTS, saat ini telah terdapat 6 elemen kunci dalam
strategi stop TB yang direkomendasi oleh WHO dan IUALTD (WHO, 2006) yaitu:
1. Peningkatan dan ekspansi DOTS yang bermutu, meningkatkan penemuan kasus dan
penyembuhan melalui pendekatan yang efektif terhadap seluruh pasien terutama pasien
tidak mampu.
2. Memberikan perhatian pada kasus TB-HIV, MDR-TB, dengan aktiviti gabungan TBHIV, DOTS-PLUS dan pendekatan-pendekatan lain yang relevan

Universitas Sumatera Utara

3. Kontribusi pada sistem kesehatan, dengan kolaborasi bersama program kesehatan yang
lain dan pelayanan umum.
4. Melibatkan seluruh praktisi kesehatan, masyarakat, swasta dan non-pemerintah dengan
pendekatan berdasarkan Public-Private Mix (PPM) untuk mematuhi International
Standards of TB Care.
5. Mengikutsertakan pasien dan masyarakat yang berpengaruh untuk berkontribusi pada
pemeliharaan kesehatan yang efektif.
6. Memungkinkan dan meningkatkan penelitian untuk pengembangan obat baru, alat
diagnostik dan vaksin. Penelitian juga dibutuhkan untuk meningkatkan keberhasilan
program.
Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang juga sangat berperan
dalam sistem informasi penanggulangan TB. Semua unit pelaksana pengobatan TB
harus melaksanakan suatu sistem pencatatan dan pelaporan yang baku. Untuk itu
pencatatan dibakukan berdasarkan klasifikasi dan tipe penderita serta menggunakan
formulir yang sudah baku pula.
Pencatatan yang dilaksanakan di unit pelayanan kesehatan meliputi beberapa
item/formulir yaitu :
1. Kartu pengobatan TB
2. Kartu identitas penderita TB
3. Register laboratorium TB
4. Formulir pindah penderita TB bila pasien pindah pengobatan
5. Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan

2.2.4. Pengawas Minum Obat ( PMO)


Salah satu komponen DOTS yang paling penting adalah pengobatan paduan OAT
jangka pendek dengan pengawasan langsung minum obat. Untuk menjamin keteraturan
pengobatan diperlukan seorang Pengawas Minum Obat (PMO). Syarat-syarat PMO antara
lain :

Universitas Sumatera Utara

Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan maupun
pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien.

Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasien.


Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di Desa, Perawat, Pekarya,
Sanitarian, Juru Immunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang
memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota PPTI, PKK,
atau tokoh masyarakat lainnya.

PMO merupakan kunci dari keberhasilan DOTS tersebut. PMO memiliki beberapa tugas
penting yaitu:

Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan (69 bulan)

Memberi dorongan dan semangat kepada pasien berupa nasehat nasehat

mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan
ataupun bila terdapat indikasi lain

Memberi penyuluhan kepada pasien & keluarga pasien mengenai penyakit TB dan
mengawasi keluarga pasien yang mempunyai gejala-gejala mencurigakan TB agar
melakukan pemeriksaan.

Tugas seorang PMO bukanlah untuk mengganti kewajiban pasien mengambil obat dari unit
pelayanan kesehatan (Depkes, 2006)

Informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan kepada pasien dan
keluarganya:
TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur.
TB bukan penyakit keturunan atau kutukan.
Cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara pencegahannya.
Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan).
Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur.

Universitas Sumatera Utara

Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta pertolongan ke
pelayanan kesehatan.

2.2.5. Tindakan Penyuluhan


Pemberian penyuluhan tentang penyakit TB dan cara pengobatannya juga harus
dilakukan. penyuluhan dapat dilakukan secara :
Peroranga/Individu
Penyuluhan terhadap perorangan (pasien maupun keluarga) dapat dilakukan di unit
rawat jalan, di apotek saat mengambil obat ataupun di rumah-rumah penduduk.

Kelompok
Penyuluhan kelompok dapat dilakukan terhadap kelompok pasien, kelompok keluarga
pasien, masyarakat pengunjung rumah sakit, balai pengobatan dan lain-lain

Cara memberikan penyuluhan

Sesuaikan dengan program kesehatan yang sudah ada

Materi yang disampaikan perlu diuji ulang untuk diketahui tingkat penerimaannya
sebagai bahan untuk penatalaksanaan selanjutnya

Beri kesempatan untuk mengajukan pertanyaan, terutama hal yang belum jelas

Gunakan bahasa yang sederhana dan kalimat yang mudah dimengerti, kalau perlu
dengan alat peraga (brosur, leaflet dan lain-lain)

2.2.6. Tingkat Keberhasilan Strategi DOTS


Tingkat keberhasilan pengobatan dengan DOTS merupakan hal yang sangat
penting diperhatikan. Nilai ini akan menunjukkan apakah strategi DOTS tersebut berhasil
atau gagal dilaksanakan. Menurut laporan WHO (2010a), keberhasilan DOTS antara
tahun 1995 sampai 2008 adalah 36 juta orang tetapi lebih dari 6 juta orang lainnya gagal

Universitas Sumatera Utara

diobati dan meninggal. Angka ini menunjukkan masih banyak kasus TB yang tidak
tertangani walaupun dengan menggunakan strategi DOTS. Pada penelitian tingkat
keberhasilan strategi DOTS pada pasien TB (+) baru (pertama kali berobat) oleh WHO
(2010a) ditemukan angka keberhasilan pengobatan adalah 86% yaitu pada tahun 2007. Itu
adalah pertama kalinya pengobatan dengan DOTS melewati angka target global yaitu
85% sesuai dengan ketetapan World Health Assembly (WHA) tahun 1991. Asia Tenggara
memiliki angka keberhasilan 88% sedangkan di daerah Eropa masih sangat rendah yaitu
67%..
Di Indonesia, keberhasilan strategi DOTS dinilai cukup berhasil. Data dari WHO
(2010a) menunjukkan keberhasilan DOTS terus meningkat dari tahun ke tahun. Pada
tahun 2007, keberhasilan DOTS mencapai 91% pada kasus TB (+) baru. Angka ini
menunjukkan kemajuan yang sangat berarti dari pengobatan TB paru dengan DOTS.
Di kota Medan, tingkat kesembuhan pasien TB paru pada tahun 2008 sangat rendah
yaitu 770 orang dari 2.505 kasus (30,74%). Banyak hal yang menyebabkan kasus TB di
kota Medan tidak sembuh atau gagal berobat (Depkes, 2009).

2.2.7. Kendala Pelaksanaan DOTS


Masih banyak kendala dalam pelaksanaan DOTS merupakan faktor yang
mempersulit dalam pemberantasan TB. Salah satu kendala yang paling sering terjadi
adalah rendahnya compliance dan pengetahuan penderita yaitu pasien TB paru tidak
mengerti dan tidak sadar akan pentingnya pengobatan yang berkelanjutan dan teratur
yang diberikan kepadanya sehingga pasien biasanya tidak begitu peduli mengikuti
prosedur pengobatan (Gitawati, 2002).

Kendala lain yang ditemukan dalam pengobatan dengan DOTS antara lain :
1, Pengawasan yang kurang dari PMO, dokter ataupun petugas kesehatan.

Universitas Sumatera Utara

2. Pasien merasa bosan dengan pengobatan yang sangat lama sehingga menolak untuk
minum obat lagi. Hal ini seharusnya bisa diatasi dengan pemberian penjelasan dari awal
pengobatan.
3. Ketersedian obat juga salah satu kendala pengobatan khususnya pada daerah yang sulit
terjangkau.

Universitas Sumatera Utara