BAB I

LAPORAN KASUS
I.

II.

IDENTIFIKASI
Nama
Rekam Medik
Jenis Kelamin
Umur
Status
Pekerjaan
Alamat
Agama
Bangsa
MRS

: Ny. Misirah BT Miskan

: 0000790373/RI14006505
: Perempuan
: 61 Tahun
: Menikah
: Ibu Rumah Tangga
: Muara Enim
: Islam
: WNI
: 24-03-2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Benjolan di leher kiri
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke RSMH dengan keluhan terdapat benjolan di leher
kiri sebesar telur bebek. Benjolan dirasakan muncul sejak 2 tahun SMRS.
Pasien mengatakan, awalnya benjolan berukuran sebesar biji kacang tanah
atau dengan diameter sekitar 1 cm. Benjolan tersebut bisa digerakkan dan
terasa kenyal. Sepuluh bulan SMRS, pasien merasa benjolan bertambah
besar, yaitu sebesar telur ayam sehingga pasien memeriksakan diri ke RS
AR Bunda Prabumulih. Pada saat itu benjolan tidak dapat digerakkan dan
terasa keras. Pasien melakukan pemeriksaan dan kemudian dirujuk ke
RSMH. Pasien tidak langsung datang ke RSMH dan baru datang ke
poliklinik bedah onkologi 4 bulan SMRS, penderita merasa sulit saat
menelan makanan.
Pasien merasakan terdapat benjolan lain di leher kiri sebesar
kelereng di belakang benjolan utama yang mulai muncul 10 bulan SMRS
sebesar biji kacang tanah. Benjolan terasa semakin besar dan hingga saat
masuk rumah sakit berukuran sebesar kelereng.

Pasien mengatakan bahwa saat ini ia mengalami kesulitan dalam

menelan makanan. Suara berubah, batuk-batuk dan sesak napas disangkal.
Mual dan muntah disangkal. Sakit kepala disangkal. Nyeri pada tulang
disangkal. Berkeringat berlebihan, berdebar debar, dan tangan gemetar
disangkal.
Riwayat Penyakit Terdahulu/Lainnya
Kebiasaan makan makanan yang diasapkan (-)
Lingkungan rumah terpapar bahan kimia industri (-)
Riwayat konsumsi garam beryodium (+)
Riwayat tetangga menderita penyakit yang serupa (-)
Riwayat terpapar radiasi di daerah leher (-)
Riwayat merokok (-)
Riwayat keluar darah dari hidung, pilek, nyeri dan infeksi telinga (-)
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat memiliki tumor
III.

PEMERIKSAAN FISIK
o Status Generalis
Kesan
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Pernapasan
: 24x/m
Tekanan Darah
Nadi
Suhu

: 140/90 mmHg
: 68x/menit
: 36,8oC

Kepala dan Leher

Kepala
: Rambut panjang warna hitam kecoklatan dengan
sebagian berwarna putih, distribusi merata, tidak ada
Mata

benjolan, tidak ada tanda trauma

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks

Hidung

cahaya +/+, pupil isokor.

: Fungsi hidung baik, tidak ada discharge, tidak ada

Leher

deviasi septum nasi

: Lihat di status lokalis

Thorax
Paru

: Simetris, datar, tidak ada pergerakan napas yang

P
P
A

tertinggal
: Stem fremitus kanan sama dengan kiri
: Sonor di seluruh lapangan paru
: SD vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen
I
A
P
P

:
:
:
:

Tampak datar, tidak ada jejas dan bekas operasi,

Bising usus (+) normal
Tidak ada nyeri tekan, massa (-), hepar/lien tidak teraba
Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas
Tidak ada deformitas, akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis.

o Status Lokalis
Regio colli
Inspeksi :
Tampak benjolan di leher sisi kiri dan tengah, benjolan ikut bergerak saat
menelan. Warna benjolan sama dengan warna kulit sekitarnya. Venektasi (-)

Gambar 1.1, 1.2, 1.3. Benjolan di leher

Palpasi
-

Teraba benjolan di regio colli sinistra antero lateral, ukuran sebesar

telur bebek ( 8cm x 7cm x 4 cm), teraba padat, permukaan
berdengkul-dengkul, terfiksir, batas tegas, tidak nyeri dan bergerak saat
menelan.

KGB

Level I
I
P
Level II
I
P

Dextra
Tidak tampak benjolan
Tidak teraba massa
Dextra
Tidak tampak benjolan
Tidak teraba massa

Sinistra
Tidak tampak benjolan
Tidak teraba massa
Sinistra
Tidak tampak benjolan
Teraba massa, permukaan licin,
bisa

Level III
I
P
Level IV
I
P

Dextra
Tidak tampak benjolan
Tidak teraba massa
Dextra
Tidak tampak benjolan
Tidak teraba massa

Dextra
Tidak tampak benjolan
Tidak teraba massa

digerakkan,

konsistensi

kenyal, tidak nyeri, batas tegas.

Sinistra
Tampak benjolan
Teraba massa, permukaan licin,
bisa

IV.

konsistensi

kenyal, tidak nyeri, batas tegas.

Sinistra
Tidak tampak benjolan
Tidak teraba massa
Sinistra
Tidak tampak benjolan
Teraba massa, permukaan licin,
bisa

Level V
I
P

digerakkan,

digerakkan,

konsistensi

Level VI
I
P

Dextra
Tidak tampak benjolan
Tidak teraba massa

kenyal, tidak nyeri, batas tegas.

Sinistra
Tidak tampak benjolan
Tidak teraba massa

Level VII
I
P

Dextra
Tidak tampak benjolan
Tidak teraba massa

Sinistra
Tidak tampak benjolan
Tidak teraba massa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
o Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Darah Rutin (4 Desember 2013)
Hb
: 13.4 g/dL
RBC
: 4.64 106/mm3
WBC
: 6.7. 106/mm3
Ht
: 39 %
PLT
: 374. 103/L
Hitung Jenis
5

Basofil
Eosinofil
Netrofil Batang
Netrofil Segmen
Limfosit
Monosit

:0%
:2%
:0%
: 61 %
: 29 %
:6%

2. Pemeriksaan Kimia Klinik

AST/SGOT
: 14 U/L
ALT/SGPT
: 14 U/L
3. Imunoserologi (27 Mei 2013)
Hormon
T3
: 0.64 ng/mL
T4
: 6.3 g/dL
TSH
: 1.59 U/mL
o Pemeriksaan Radiologis (11 Desember 2013)
Pada pemeriksaan foto Cervical Soft Tissue didapatkan:

Tampak soft tissue mass di regio colli anterior sinister

Tak tampak kalsifikasi
Trakea terdorong ke kanan
Tak tampak penyempitan trakea
Tulang-tulang baik
Tidak ada intrathorakal struma

Pada USG thyroid (12 Desember 2013) didapatkan kesan struma nodosa
dekstra dan struma multinodosa sinistra.

Pemeriksaan FNAB (12 Juni 2013 dan 25 April 2014)

- 12 Juni 2013: Suspek carcinoma thyroid, suspek papillary carcinoma
V.
VI.

tyroid (Sediaan dari tumor)

25 April 2014: Neoplasma follicular (Sediaan dari KGB)

DIAGNOSIS KERJA
Ca tiroid papillare T3N1bM0 Stadium IVA
PENATALAKSANAAN
7

Ca papillare, operabel risiko tinggi (klasifikasi AMES) Tiroidektomi

total
RND
Empat minggu setelah dilakukan tiroidektomi total, dilakukan pemeriksaan
sidik seluruh tubuh, jika masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan
ablasio dengan I131 kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi/supresi
dengan Thyrax sampai kadar TSHs 0.1, bila tidak ada sisa jaringan tiroid
normal dilakukan terapi substitusi/supresi (Levothyroxine)

VII.

PROGNOSIS
Terdapat beberapa skor yang dapat digunakan untuk menentukan prognosis
kasus (20 years survival rate), yaitu skor AGES, AMES dan MACIS.
Komponen
Prognostik
Usia
Grade
Invasi
Ekstratiroid
Ukuran Tumor
Metastasis

MACIS
61 x 0.08 = 4.88
Ada = 1
8 x 0.3 = 2.4
Tidak = 0

Completeness of

Tidak (asumsi) = 0

resection
Skor total
Survival Rate

7.28
56 %

20 tahun

AMES

AGES

61

(Risiko 61 x 0.05 = 3.05

tinggi)
Ada

I=0
(Risiko Ada = 1

tinggi)
8 (Risiko tinggi) 8 x 0.2 = 1.6
Tidak
(Risiko rendah)
-

5.65
Risiko Tinggi:

67 %

61 %

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I.

Glandula Tiroidea
Glandula tiroid terdiri dari dua lobus yang dihubungkan oleh isthmus.
Terleak di anterior trakea di antara kartilaogo krikoid dan suprasternal notch.
Tiroid normal berukuran 4cm x 2 cm x 1cm dengan berat 12-20 gr. Glandula
tiroidea terletak di leher depan sejajar dengan vertebra cervicalis 5 hingga
vertebra thoracalis 1. Apex glandula tiroid berada setinggi lamina cartilage
thyroidea dan basis pada cincin trakea 5 atau 6. Perlengketan m.sternothyroid
pada kartilago tiroid membatasi pertumbuhan glandula tiroid ke atas,
sedangkan pertumbuhan ke bawah dan posterior tidak terganggu. Karena
itulah saat tiroid membesar, ia cenderung membesar ke arah posteroinferior.

N.laryngeus reccurens terletak di bagian lateral glandula tiroidea, dan dua

pasang glandula paratiroidea terletak di belakang bagian tengah dan atas
lobus-lobus tiroid. Tiroid hampir mengelilingi semua bagian trakea, kecuali di
bagian belakang trakea yang berbatasan dengan esophagus. Bagian posterior
tiap lobus glandula tiroidea terfiksasi ke cartilago cricoidea oleh karena
terdapat ligamentum suspensorium Berry. Keadaan inilah yang menyebabkan
glandula tiroid dapat bergerak saat menelan.
Terdapat kira-kira 50-70 nodi lymphoidea pada tiap sisi regio colli yang
dibagi menjadi 7 level. Level I terbagi menjadi IA yang dikelilingi oleh
bagian anterior m.digastricus, os hyoid dan garis tengah, dan IB yang
dikelilingi oleh bagian anterior dan posterior m.digastricus dan bagian
inferior mandibula. Level II dibatasi pada bagian superior oleh bagian basal
cranium,

m.stylohyoideus

di

anterior,

dan

margo

posterior

m.sternocleidomastoideus di bagian posterior. Level II juga dibagi menjadi

IIAdan IIB, dimana level IIA berada anterior terhadap n.accesorius dan level
10

IIB berada posterior terhadap n.accesorius. Level III berada di margo inferior
level II dan dikelilingi oleh m.laryngeus di bagian anterior, margo posterior
m.sternocleidomastoideus di bagian posterior, dan oleh bidang horizontal
yang dimulai dari margo inferior cartilago cricoid di bagian inferior. Level IV
dimulai dari bagian bawah level III berada di atas clavicula, didepan
m.sternocleidomastoideus. Level V terletak posterior terhadap bagian
posterior m.sternocleidomastoideus, superior terhadap clavicula, dan inferior
terhadap dasar cranium. Level VI dibatasi oleh os hyoid di superior, a.carotis
communis di bagian lateral, dan sternum di inferior. Level VII berada di
antara a.carotis communis dan superior terhadap arcus aorta dan inferior
terhadap bagian atas sternum.

11

Glandula tiroidea berfungsi sebagai kelenjar endokrin yang menghasilkan

hormon tiroksin dan kalsitonin. Hormon tiroksin (selanjutnya diperjelas menjadi
T3 dan T4) dihasilkan oleh sel-sel folikular, sedangkan hormone kalsitonin
dihasilkan oleh sel-sel parafolikular. Proses penghasilan hormon T3 dan T4 terdiri
dari beberapa tahap, dimulai dari penjeratan (trapping) iodide ke folikel-folikel
glandula tiroidea, yang difasilitasi oleh NIS (Natrium-iodida symporter). Pada
membran sel apikal, iodide di oksidasi oleh tiroid peroksidase menjadi iodine, dan
di dalam tiroglobulin membentuk monoiodotyrosine (MIT) dan diiodotyrosine
(DIT) setelah bergabung dengan asam amino tirosin. Proses ini disebut
organifikasi. Dua molekul DIT bergabung membentuk T4 dan satu MIT dan satu
DIT bergabung membentuk T3 (coupling). T3, T4, DIT dan MIT keluar dari
tiroglobulin, dan MIT dan DIT dideiodinasi sedangkan T3 dan T4 dilepaskan ke
dalam aliran darah.

12

II. Karsinoma Tiroid

A. Klasifikasi karsinoma tiroid
Menurut WHO
1. Tumor Epitel Maligna
a. Karsinoma folikulare
b. Karsinoma papilare
c. Campuran karsinoma folikulare-papilare
d. Karsinoma anaplastic (Undifferentiated)
e. Karsinoma sel skuamosa
f. Karsinoma tiroid medulare
2. Tumor Non-epitel maligna
a. Fibrosarkoma
b. Lain-lain
3. Tumor maligna lainnya
a. Sarkoma
b. Limfoma maligna
c. Hemangiothelioma maligna
d. Teratoma maligna
4. Tumor sekunder dan unclassified tumors
a. Adenoma folikulare
b. Karsinoma papilare
c. Karsinoma folikulare
d. Hurthle cell tumors
e. Clear cell tumors
f. Tumor sel skuamosa
g. Tumor musinus
h. Karsinoma medulare
i. Karsinoma berdiferensiasi buruk
j. Undifferentiated carcinoma
Menurut Mc. Kenzie:
13

1. Karsinoma papilare
2. Karsinoma folikulare
3. Karsinoma medulare
4. Karsinoma anaplasik
B. Epidemiologi
Karsinoma tiroid paling sering muncul pada dewasa, namun karsinoma
papiler khususnya dapat muncul pada usia kanak-kanak. Jika dilihat dari
kenis kelamin, kejadian karsinoma tiroid pada wanita usia dewasa muda dan
dewasa menengah lebih tinggi dibandingkan pria. Sedangkan pada usia
kanak-kanak dan usia tua, kejadian karsinoma tiroid ini cenderung sama saja
antara laki-laki dan perempuan. Karsinoma tiroid papiler merupaka
keganasan yang paling banyak ditemukan pada glandula tiroid, yaitu 70-80 %
kasus. Varian folikuler pada karsinoma tiroid papiler seringkali ditemukan
pada 10-15 % kejadian. Karsinoma tiroid folikuler adalah tipe kedua
terbanyak, yang mencakup 10-15 % kasus karsinoma tiroid. Tipe ketiga
adalah karsinoma tiroid medulare, yang mencakup 5% kasus, dan yang
terakhir adalah tipe anaplastik, mencakup 1-2% kasus.
C. Patogenesis
1. Faktor genetik
a. Karsinoma tiroid papilere
Pada kasus ini, seringkali ditemukan mutasi pada RET atau NTRK1
dan onkogen BRAF. Juga ditemukan mutasi yang melibatkan RAS.
Mutasi pada gen-gen tersebut mnyebabkan pertumbuhan sel-sel
epitel glandula tiroidea tidak berkembang sebagaimana mestinya
b. Karsinoma tiroid folikulare

Mutasi onkogen kelompok RAS ditemukan pada setengah dari

karsinoma tiroid folikular, HRAS, NRAS dan KRAS. Selain itu,
translokasi PAX8-PPAR1 akhir-akhir ini sering ditemukan pada
sepertiga kasus karsinoma tiroid folikulare.
14

c. Karsinoma tiroid medulare

Ditemukan mutasi pada protoonkogen RET yang menyebabkan
aktivasi konstitutif reseptor tirosin kinase. Mutasi ini banyak
ditemukan pada keluarga dengan MEN-2.
d. Karsinoma tiroid anaplastic
Pada varian ini, ditemukan mutasi pada gen p53 yang berfungsi
sebagai supresor tumor.
D. Diagnosis
1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk menggali faktor-faktor risiko yang
dimiliki oleh pasien agar dapat mengarahkan diagnosis. Suatu nodul
tiroid dicurigai maligna apabila:
Curiga maligna apabila:
-

Usia di bawah 20 tahun atau di atas 50 tahun

Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak

Disfagia, sesak napas, perubahan suara

Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras

Ada pembesaran kelenjar getah bening

Ada tanda-tanda metastasis jauh

Karsinoma tiroid dapat ditemukan pada individu yang memiliki

riwayat goiter multinodular, sehingga perlu ditanyakan mengenai
riwayat penyakit terdahulu dan konsumsi iodium.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengetahui keadaan tumor,
keterlibatan nodi lymphoidea dan metastasis. Karsinoma yang berasal
dari sel folikular menunjukkan pembesaran kelenjar tiroid tanpa
diikuti rasa sakit. Karsinoma tiroid papilare menunjukkan penyebaran
ke nodi lymphoidea regional, berlawanan dengan karsinoma tiroid
15

folikulare yang menunjukkan penyebaran secara hematogen ke paru,

tulang, hepar dan lain sebagainya.
3. Pemeriksaan Penunjang
o Laboratorium: TSH dan T4
o Radiologi: Scanning (sidik) tiroid, USG, CT scan, MRI
o Needle biopsy
o Pemeriksaan potong beku
o Pemeriksaan histopatologi
E. Stadium Klinik
Stadium klinik karsinoma tiroid ditentukan berdasarkan ukuran tumor
primer, keterlibatan nodi lymphoidea dan penyebaran ke organ yang jauh.
T-Tumor Primer
Tx

: Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

: Tidak didapat tumor primer

T1.

: Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas

pada tiroid

T2

: Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih

dari 4 cm masih terbatas pada tiroid

T3

: Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas

pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra
tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan
lunak peritiroid)

T4a

: Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke

tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus,
n.laringeus recurren

T4b

: Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau

arteri karotis

16

T4a*

: (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas

pada tiroid
T4b*

(karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi

keluar kapsul tiroid$

Catatan :
Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran
terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)
*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4
Karsinoma anaplastik intratiroid resektabel secara bedah
$Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah
N

Kelenjar Getah Bening Regional

Nx

: Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai

N0

: Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1

: Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a

: Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI

(pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)

N1b

: Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral

atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal
atas/superior

Metastasis jauh

Mx

: Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0

: Tidak terdapat metastasis jauh

M1

: Terdapat metastasis jauh

Stadium Klinis
Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 thn
Stadium I

Tiap T

Tiap N

M0

Stadium II

Tiap T

Tiap N

M1

Papilare atau Folikulare umur 45 thn & medulare

17

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II

T2

N0

M0

Stadium III

T3

N0

M0

T1,T2,T3

N1a

M0

T1,T2,T3

N1b

M0

T4a

N0,N1

M0

Stadium IVB

T4b

Tiap N

M0

Stadium IVC

Tiap T

Tiap N

M0

Stadium IVA

Anaplastik/ Undifferentiated (semua kasus stadium IV)

Stadium IVA

Tiap N

M0

Stadium IVB

Tiap N

M0

Stadium IVC

Tiap N

M1

F. Tatalaksana
Bila nodul suspek maligna, nodul tersebut dibedakan apakah kasus tersebut
operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka
dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara
blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna
atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel
dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ).
Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :
1. Lesi jinak tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi
2. Karsinoma papilare.
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi
AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan
observasi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
3. Karsinoma Folikulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma Medulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total
5. Karsinoma Anaplastik Bila memungkinkan dilakukan tindakan
tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan
debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.
18

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB
(Biospi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu:
1. Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell
Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku
seperti diatas.
2. Hasil FNAB benigna
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan
kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan
tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau
bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan
pemeriksaan potong beku seperti diatas.

Bagan 1. Penatalaksanaan nodul tiroid

19

Bagan 2. Penatalaksanaan metastasis regional

Bagan 3. Penatalaksaan metastasis jauh

G. Prognosis
Terdapat beberapa kriteria penentuan prognosis pada kasus keganasan
tiroid, diantaranya yaitu kriteria AMES, kriteria AGES, dan MACIS.
20

1. Skor AGES
Skor prognostik = 0.05 usia (jika usia 40),
+ 1 (jika stadium 2)
+ 3 (jika stadium 3 atau 4)
+ 1 (jika ekstratiroid)
+ 3 (penyebaran jauh)
+ 0.2 ukuran tumor (diameter maksimum dalam cm)
Survival rate dengan skor AGES (20-th):
3.99 = 99%
4-4.99 = 80%
5-5.99 = 67%
6 = 13%
2. Skor AMES
Risiko rendah:
a. Pasien usia muda (pria 40, wanita 50) tanpa metastasis
b. Pasien usia tua (papilare intratiroid, invasi kapsular minor untuk lesi
folikulare)
c. Tumor primer <5 cm
d. Tidak ada metastasis jauh
Risiko tinggi:
a. Semua pasien dengan metastasis jauh
b. Papilare ektrathyroid, invasi kapsular mayor untuk folikulare
c. Tumor primer 5 cm pada usia tua (pria >40, wanita >50)

Survival rate berdasarkan kriteria AMES (20 tahun):

Risiko rendah = 99%
Risiko tinggi = 61%
3. Skor MACIS= 3.1 (jika usia <40 tahun) atau 0.08 usia (jika usia 40
tahun)
+ 0.3 ukuran tumor (diameter maksimum dalam cm)
+ 1 (Jika direseksi total)
+ 1 (jika invasif lokal)
21

+ 3 (jika metastasis jauh)

Survival rate berdasarkan kriteria MACIS (20-tahun):
<6 = 99%
6-6.99 = 89%
7-7.99 = 56%
8 = 24%

22

BAB III
ANALISIS KASUS

Pasien berjenis kelamin perempuan dengan usia 61 tahun. Pada anamnesis,

didapatkan data bahwa benjolan terdapat pada leher kiri. Ada beberapa
kemugkinan penyakit yang menyebabkan munculnya benjolan di leher, seperti
kelainan tiroid, karsinoma nasofaring dan limfoma. Pada anamnesis, tidak
ditemukan gejala-gejala gangguan pada saluran napas atas. Tidak ditemukan juga
riwayat mengonsumsi makanan-makanan yang merupakan risiko terjadinya
karsinoma nasofaring sehingga penyakit ini dapat disingkirkan. Jenis kelamin
perempuan merupakan faktor risiko intrinsik terhadap kelainan-kelainan tiroid
seperti penyakit graves, goiter non toksik dan tumor tiroid baik jinak maupun
ganas. Tidak ditemukan keringat berlebihan, dan jantung berdebar debar
menunjukkan tidak adanya aktivitas hipermetabolisme. Temuan ini dapat
menyingkirkan dugaan pembesaran kelenjar tiroid akibat hipertiroid seperti pada
grave disease. Berdasarkan anamnesis, terdapat beberapa kemungkinan penyakit
yang mungkin diderita, diantaranya adalah tumor tiroid dan limfoma.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan yang bergerak saat menelan, yang
menandakan bahwa benjolan tersebut adalah glandula tiroidea. Ini menyingkirkan
diagnosis banding limfoma. Adanya kesulitan menelan dan pada pemeriksaan
fisik didapatkan benjolan berukuran 8cm x 7 cm x 4 cm dengan konsistensi keras
dan permukaan tidak rata serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening
menunjukkan kecenderungan ke arah keganasan. Ditemukan benjolan lain di
daerah leher, dengan ukuran sebesar kelereng, tidak terfiksir, permukaan licin dan
konsistensi keras serta tidak bergerak pada saat menelan, sehingga dapat ditarik
kesimpulan bahwa benjolan tersebut adalah KGB. Dilihat dari posisinya, KGB
tersebut berada pada level II, IV dan V. Penyebaran ke nodi limphoidea biasanya
terjadi pada karsinoma tiroid tipe papiler.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan T4, T3 dan TSH normal. Hal ini
membuktikan bahwa tidak terjadi keadaan hipertiroid ataupun hipotiroidisme.
Pada pemeriksaan USG tiroid, ditemukan pembesaran tiroid kanan dan
23

pembesaran tiroid kiri yang multinodus. Gambaran tiroid yang multinodular

membuktikan bahwa permukaan tiroid kiri memang tidak rata lagi, berdungkuldungkul. Pada pemeriksaan rontgen cervical soft tissue technique, ditemukan soft
tissue mass di regio colli anterior sinister, trakea terdorong ke kanan namun tidak
ditemukan adanya kalsifikasi. Pada pemeriksaan FNAB tiroid, ditemukan bahwa
keadaan sitologi tiroid diduga adalah karsinoma tiroid papiler. FNAB kedua yang
dilakukan pada nodi lymphoidea level IV menunjukkan adanya karsioma tiroid
folliculare. Kedua hasil menunjukkan tipe yang berbeda, namun berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik, keadaan pasien cenderung ke arah karsinoma
tiroid tipe papilare, sehingga untuk sementara ditarik kesimpulan bahwa
kemungkinan tipenya adalah karsinoma tiroid papilare dengan varian folikulare.
Karsinoma papilare ditatalaksana berdasarkan klasifikasi risiko apakah
penderita termasuk risiko tinggi atau rendah. Risiko ini ditentukan berdasarkan
kriteria AMES, yang terdiri atas usia, metastasis, invasi ektratiroid dan ukuran
tumor primer. Penegakan diagnosis karsinoma papilare adalah berdasarkan
pemeriksaan potong beku pada saat dilakukan isthmolobektomi. Penderita
termasuk dalam risiko tinggi sehingga tindakan selanjutnya adalah tiroidektomi
total.
Setelah dilakukan tiroidektomi total, perlu dilakukan terapi substitusi
namun sebelumnya harus melakukan pemeriksaan sidik tiroid seluruh tubuh
terlebih dahulu.

24

DAFTAR PUSTAKA
Camacho, Pauline M. et all. 2007. Evidence-based endocrinology. Lippincott
Williams & Wilkins: Chicago
Acosta, Jose. Et all. 2007. Sabiston Textbook of surgery. Saunders Elsevier:
Dean, Diana S. et all. 2000. Prognostic indicators in differentiated Thyroid
Carcinoma. Cancer control: June 2000, vol 7. No.3
PERABOI. 2004. Protokol penatalaksanaan kasus bedah onkologi 2003.
PERABOI: Bandung
Alpers, Charles. Et all. Robbins and Cotranss Pathologic basis of Disease seventh
edition. Saunders

25