PEMANTAUAN PENGOBATAN
DESKRIPSI PASIEN
Nama
Pasien
NRM
Ruangan
Tanggal
Masuk
Diagnosis
Dokter
:
______________________________
Tgl
Lahir
:
______________________________
Nomor
Farmasi
:
______________________________
Jenis
Kelamin
Berat/Tinggi
Badan
:
______________________________
:
______________________________
Alergi
Obat
:
______________________________
Jaminan
CATATAN KEMAJUAN
Pemeriksaan Laboratorium/ Fisik
Jenis
Nilai Normal
:
___
kg/___
cm
:
________________
:
________________
Regimen
Dosis
Rute
Tanggal
Lain-lain
Umur
CATATAN
: _____________ tahun
Tanggal