Anda di halaman 1dari 1

INSTALASI FARMASI

PEMANTAUAN PENGOBATAN

* BAG IAN BELAKANG

DESKRIPSI PASIEN

Nama Pasien
NRM
Ruangan
Tanggal Masuk
Diagnosis
Dokter

: ______________________________
Tgl Lahir
: ______________________________
Nomor Farmasi
: ______________________________
Jenis Kelamin
Berat/Tinggi Badan
: ______________________________
: ______________________________
Alergi Obat
: ______________________________
Jaminan

* BAG IAN DEPAN


: ________________
: ________________
: L / P

CATATAN KEMAJUAN
Pemeriksaan Laboratorium/ Fisik
Jenis

Nilai Normal

: ___ kg/___ cm
: ________________
: ________________

PROFIL PENGGUNAAN OBAT


Nama Obat

Regimen
Dosis

Rute

Tanggal

Lain-lain

Umur

MASALAH YANG BERKAITAN DENGAN PENGGUNAAN OBAT


TGL
OBAT
MASALAH

CATATAN

: _____________ tahun

Tanggal

Anda mungkin juga menyukai