Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN HIBAH / WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :


I. Nama
Tempat /Tgl Lahir
Pekerjaaan
Alamat

:
:
:
:

Hamnah
Mempawah, 08 Agustus 1948
Mengurus Rumah Tangga
Jl. Khatulistiwa Rt.002 Rw.025 Kel. Siantan Hilir Kec. Pontianak

Disebut Pihak Pertama yang menghibahkan / mewariskan


II. Nama
Tempat /Tgl Lahir
Pekerjaaan
Alamat

:
:
:
:

Yuliana
Pontianak, 13 Maret 1973
Mengurus Rumah Tangga
Jl. Pak Bulu Rt.001 Rw.001 Kel. Pak Bulu Kec.Anjungan

Disebut Pihak Kedua yang menerima Hibah/Waris.


Pihak Pertama menghibahkan sebidang tanah kepada Pihak Kedua dengan luas tanah / bangunan 100
m2 (Seratus Meter Persegi) yang berlokasi di Jl.Dharmaputra Gg. Teluk Bayur Kelurahan Siantan Hilir
Kecamatan Pontianak.
Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan


Sebelah Selatan berbatasan dengan
Sebelah Timur berbatasan dengan
Sebelah Barat berbatasan dengan

: Budi Mustika
: Muhammad
: Edi Barau
: Alimudin

Demikian Surat Hibah / Waris ini dibuat dengan dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan saksi-saksi yang cukup.
Pontianak,
Pemberi Hibah (Pihak Ke-I)

Penerima Hibah (Pihak Ke-II)

YULIANA

HAMNAH

Saksi-saksi :
1.

Suriman (RT. 002 RW.025)

2.

Lismardiana
(saudara
( )
Tanggal Lahir, 04 Agustus 1967
Kusnadi (saudara kandung) (
Tanggal Lahir, 03 Juni 1969
Alimudin (saudara kandung) (
Tanggal Lahir, 03 Desember 1971
Azizah (saudara kandung)
(
Tanggal Lahir, 01 Oktober 1975
Ikhsan (saudara kandung)
(
Tanggal Lahir, 30 Maret 1978

3.
4.
5.
6.

( )
kandung)
)

Mengetahui,
LURAH SIANTAN HILIR

)
)
)

..............................
NIP. ......................................

Anda mungkin juga menyukai