2.

2 Skenario Kasus
SKENARIO C
Ny. Lady, usia 19 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama demam terus-menerus sejak 5 hari yang
lalu. Nn. Lady juga mengeluh sering buang air kecil (BAK). BAK tidak lampias dan disertai nyeri. BAK tidak
berpasir dan berbatu serta warna urin keruh. Nn. Lady juga mengeluh nyeri pinggang kanan, terus menerus dan
tidak dipengaruhi oleh gerakan. Mual dan muntah tidak ada.
Pemeriksaan fisik
Tanda vital: TD: 120/80 mmHg, RR: 20 kali permenit, Temp: 39,5 oC, nadi 100x/menit
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Edema periorbital (-/-)
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB colli, Tekanan vena jugularis (5-2) cm H2O
Thoraks : Paru: Vesikuler (+) normal, tidak ada ronkhi dan wheezing
Jantung: 100 x/menit, regular, tidak didapatkan murmur dan gallop
Abdomen : datar, lemas, timfani, nyeri tekan suprapubik dan nyeri ketok CVA dekstra, bising usus (+) normal
Ekstremitas : Edema (-/-)
III. ANALISIS MASALAH
1.

A. Apa etiologi dan mekanisme demam terus menerus sejak 5 hari yll ?
Infeksi mikroorganismeaktivasi respon imun seluleraktivasi makrofagproduksi sitokin (IL1,IL6,
TNF-a,AFN)aktivasi jalur PGE2 melalui asam arakidonatpeningkatan set point di hipotalamus
demam
Kasus:
Infeksi mikroorganisme kontaminasi bakteri dari anus dan atau bakteri pada vagina Meatus
urinarius uretra Invasi kuman ke vesika urinaria Bakteri berkembang biak dan berkoloni sistitis
Uretervesical refluks Uretheritis penyebaran bakteri secara asenden menuju renal
pielonefritis aktivasi respon imun seluler aktivasi makrofagproduksi sitokin (IL1,IL6, TNFa,AFN) aktivasi jalur PGE2 melalui asam arakidonat peningkatan set point di hipotalamus
demam

B. Apa makna demam terus menerus sejak 5 hari yang lalu ?

Demam kontinyu
Demam kontinyu atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan
fluktuasi maksimal 0,4oC selama periode 24 jam. Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau
tidak signifikan.
1

2. A. Bgmn anatomi dari traktus urinarius ?

Sistem urinaria adalah salah satu sistem ekskretorius tubuh. Strukturnya adalah:
1. 2 ginjal (ren) yang menghasilkan urine
2. 2 ureter yang membawa urine dari ginjal ke vesica urinaria (kandung kemih)
3. 1 kandung kemih dimana urine dikumpulkan
4. 1 urethra tempat dimana urine dikeluarkan dari V
REN (GINJAL)
Ginjal terletak retroperitoneal di bagian posterior dinding abdomen. Ia berada disisi-sisi columna
vertebra, di belakang peritoneum dan di bawah diafragma. Letak ginjal kiri setinggi VT 12-VL 3, Ginjal
kanan terletak 12 mm lebih rendah dibandingkan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hepar. Ukuran
panjang ginjal sekitar 11 cm, lebar 6 cm dan tebalnya 4 cm , berat 150 gram.
URETER
Ureter merupakan kelanjutan dari pelvis renalis, berjalan ke bawah melalui cavum abdomen di
belakang peritoneum di depan m.psoas kemudian oblique (miring) berjalan ke dinding posterior VU.
Ureter memiliki panjang 25 cm (10 inci) dan terdiri dari pelvis ureter dan pars abdominalis serta pars
pelvina dan pars intra vesicalis.
VESICA URINARIA
Vesica urinaria pada subjek dengan keadaan normal akan merasa tidak nyaman jika meregang
terisi sebanyak 150-350 cc (0,5 pint). Bila terisi penuh, vesica urinaria pada orang dewasa akan menonjol
dari cavitas pelvis masuk ke dalam cavum abdomen, memisahkan peritoneum dari dinding anterior
abdomen.
Bagian dalam vesica urinaria dan ketiga orificiumnya (orificium urethra internum dan 2 orificium
uretericamembentuk trigonum disebut trigonum Liautaudi) dapat mudah terlihat pada cystoscopi.
Kedua orificium ureterica berjarak sekitar 2.5 cm pada saat vesica urinaria kosong, akan tetapi bila vesica
urinaria dalam keadaan penuh, maka jarak keduanya akan bertambah menjadi 5 cm. Lapisan mukosa dan
submukosa kebanyakan pada semua vesica urinaria tidak terlekat kuat pada lapisan otot di bawahnya
sehingga tampak melipat-lipat jika vesica urinaria kosong dan tampak halus jika vesica urinaria penuh.
Antara kedua ureter tampak lipatan mukosa yang disebut lipatan interureteric yang dihasilkan oleh lapisan
otot di bawahnya.
UREHTRA
2

Urehtra Masculina
Urethra pria panjangnya sekitar 20 cm (8 inci) dan terbagi menjadi 3 bagian, yaitu pars prostatica, pars
membranacea dan pars spongiosa.
Urethra pars prostatica panjangnya 3 cm (1 inci), sesuai namanya berada/melewati prostat.
Urethra pars membranacea panjangnya sekitar 2 cm ( inci), menembus sphincter externa urethra
(sfingter volunter vesica urinaria) dan membrana fascia perinealis yang menutupi bagian superficial
sphincter.
Urethra pars spongiosa panjangnya sekitar 15 cm (6 inci), berada dalam corpus spongiosum penis. Pada
mulanya berjalan ke atas dan ke depan untuk menempati bagian bawah symphisis pubis kemudian sedikit
demi sedikit akan menekuk ke bawah dan ke depan.
Urethra Feminina
Panjang urethra feminine kurang lebih 1 inci (3,8). Urethra terbentang dari collum vesicae urinaria
sampai ostium urethra externum yang bermuara ke dalam vestibulum sekitar 1 inci (2,5 cm) distal dan
clitoris. Urethra menembus musculus sphincter urethrae dan terletak tepat di vagina.
B. Bgmn fisiologi dari traktus urinarius ? (miksi)
Sistem urinaria berperan penting dalam memelihara homeostasis air dan konsentrasi elektrolit tubuh.
Ginjal memproduksi urine yang mengandung sisa metabolisme, nitrogen dari urea dan asam urat,
kelebihan ion dan beberapa obat-obatan.
Fungsi utama ginjal:
1.

Membentuk dan mengeluarkan urine (filtrasi, reabsorbsi,ekskresi)

2.

Menghasilkan dan mengeluarkan erythropoietin yaitu hormon yang mengendalikan kecepatan

pembentukan sel darah merah

3.

Menghasilkan dan mengeluarkan renin yaitu enzym penting dalam mengatur tekanan darah.

Fungsi Ureter:
1.

Menyalurkan urine dari ginjal menuju vesika urinaria

Fungsi Vesika Urinaria:

1.

Tempat penampungan urin sementara

Fungsi uretra:
Pada laki-laki:
1.
2.

Menyalurkan urine dari vesika urinaria ke bagian luar tubuh

Menyalurkan sperma saat ejakulasi

Pada perempuan:
3

1.

Menyalurkan urine dari vesika urinaria ke bagian luar tubuh

Proses pembentukan urin:

1.

Filtrasi glomerulus: Glomerulustubulus

Tidak permeable terhadap Sel darah merah dan albumin

Permeable terhadap air dan molekul kecil
2.

Reabsorbsi Tubulus: Tubuluskapiler peritubulus

Transpor aktif: Glukosa, As. Amino dan elektrolit (melewati NaK Pump)
Difusi pasif : air (kaidah osmotic : bergerak dari konsentrasi solute rendah ke konsentrasi solute tinggi)
3.

Ekskresi

Mengeluarkan substansi sisa, substansi berbahaya, dan substansi yang berlebihan di dalam darah.
Substansi yang terdapat dalam urin yang terakumulasi di tubulus colectivus adalah :
Urea, kreatinin, posfat,sulfat,nitrat,asam urat, fenol.
Proses miksi:

C. Bgmn histologi dari traktus urinarius ?

RENAL
4

Cortex renalis terdiri atas nephron pada bagian glomerulus, tubulus convulatus proximalis,
tubulus convulatus distalis. Sedangkan pada daerah medula dijumpai sebagian besar nephron pada
bagian loop of Henles dan tubulus colectivus.
Renal Corpuscula :
Renal corpuscula terdiri atas berkas kapiler glomeruli dan glomerulus yang dikelilingi oleh
kapsula berupa epithel yang berdinding ganda disebut : capsula Bowman.
Tubulus Convulatus Proximal :
Tubulus convulatus proxsimal biasanya ditemukan pada potongan melintang cortex yang dibatasi
oleh epithel cuboid simplex atau silindris rendah, dengan banyak dijumpai microvilli
Loop of Henles :
Epithel dari Loop of Henles merupakan peralihan dari epithel silindris rendah/cuboid sampai
squamous,
Tubulus Convulatus Distal :
Sel epithel lebih kecil dan rendah, tidak mempunyai brush border, kurang asidofil, lebih banyak
epithel pada potongan melintang.
Tubulus Colectivus :
Tubulus colectivus bagian depan mempunyai lumen yang kecil berdiameter sekitar 40 m dengan
panjang 20-22 mm. Lumennya dilapisi epithel cuboid simplex, sedangkan tubulus colektivus bagian
belakangnya sudah berubah menjadi bentuk silindris dengan diameter 200 m, panjangnya mencapai
30-38 mm.
URETER
Dinding ureter terdiri atas beberapa lapis, yakni:
1. Tunika mukosa :
2. Tunika muskularis : otot polos sangat longgar dan saling dipisahkan oleh jaringan ikat longgar
dan anyaman serabut elastis. Otot membentuk tiga lapisan : stratum longitudinale internum,
stratum sirkulare dan stratum longitudinale eksternum
3. Tunika adventisia : jaringan ikat longgar

VESICA URINARIA
1. Mukosa, memiliki epithel peralihan (transisional)
2. Propria mukosa terdiri atas jaringan ikat,
5

3. Sub mukosa terdapat dibawahnya, terdiri atas jaringan ikat yang lebih longgar.
4. Tunika muskularis cukup tebal, tersusun oleh lapisan otot longitudinal dan sirkuler (luar),
URETRA :
Sel epitel dari uretra dimulai sebagai sel transisional setelah keluar dari kantung kemih.
D. Apa etiologi dan mekanisme sering BAK ?
Infeksi mikroorganisme kontaminasi bakteri dari anus dan atau bakteri pada vagina Meatus
urinarius uretra Invasi kuman ke vesika urinaria Bakteri berkembang biak dan berkoloni sistitis
respon peradangan pada mukosa hiperiritabilitas dan hiperaktivitas VUsering BAK (urgency)
E. Apa etiologi dan mekanisme BAK tidak lampias disertai nyeri ?
Infeksi mikroorganisme kontaminasi bakteri dari anus dan atau bakteri pada vagina Meatus
urinarius uretra Invasi kuman ke vesika urinaria Bakteri berkembang biak dan berkoloni
sistitispengosongan VU tidak sempurnamasih ada urin yang tersisaBAK tidak lampias
(polakisuria)
masih ada urin yang tersisa Bakteri akan berkembang biak dan masuk menembus epitel Membentuk
koloni pada permukaan mukosa Iritasi vesica urinaria Nyeri saat berkemih (disuria)

F. Apa etiologi dan mekanisme warna urin keruh ?

Infeksi saluran kemih (pielonefritis) ekskresi protein bermolekul ringan pada saat filtrasi
glomelurusgangguan reabsorbsi protein di tubulusurin keruh
Infeksi saluran kemihleukosituriaurin keruh
G. Bgmn hubungan umur dan jenis kelamin dengan kasus ?
Pada usia sekolah jumlah penderita perempuan 3-4 kali lebih banyak daripada laki laki diduga karena
faktor uretra yang lebih pendek dan jarak antara uretra, vagina dan anus yang berdekatan.
H. Bgmn hub keluhan utama dengan keluhan penyerta ?
Infeksi mikroorganisme kontaminasi bakteri dari anus dan atau bakteri pada vagina Meatus
urinarius uretra Invasi kuman ke vesika urinaria Bakteri berkembang biak dan berkoloni sistitis
(gangguan BAK, keluhan penyerta) Uretervesical refluks Uretheritis penyebaran bakteri
6

secara asenden menuju renal pielonefritis respon reaksi imun Reaksi Ag-Ab aktivasi
makrofagproduksi sitokin (IL1,IL6, TNF-a,AFN) aktivasi jalur PGE2 melalui asam arakidonat
peningkatan set point di hipotalamus demam (keluhan utama)
I. Apa makna BAK tidak berpasir dan berbatu ?
Untuk menyingkirkan diagnosis batu saluran kemih atau kalkulus uriner.
4. A. Apa etiologi dan mekanisme nyeri pinggang kanan terus menerus tanpa dipengaruhi
gerakan?
Infeksi mikroorganisme kontaminasi bakteri dari anus dan atau bakteri pada vagina Meatus
urinarius uretra Invasi kuman ke vesika urinaria Bakteri berkembang biak dan berkoloni
sistitis Uretervesical refluks Uretheritis penyebaran bakteri secara asenden menuju renal
pielonefritis dextranyeri menetapnyeri pinggang kanan
B. Organ apa yang mungkin mengalami nyeri pada pinggang kanan ?
Regionisasi sistem 4 :
1. Kuadran Kanan Atas / Right Upper Quadrant (RUQ)
Meliputi organ hati, kandung empedu, pilorus, duodenum, caput pankreas, adrenal kanan,
kutub atas ginjal kanan, kolon bagian fleksura hepatika, sebagian kolon asenden, sebagian
kolon transversum.
2. Kuadran Kiri Atas / Left Upper Quadrant (LUQ)
Meliputi organ lobus kiri hati, lien, lambung, corpus pankreas, adrenal kiri, kutub atas ginjal kiri,
kolon bagian fleksura lienalis, sebagian kolon transversum, sebagian kolon desenden.
3. Kuadran Kanan Bawah / Right Lower Quadrant (RLQ)
Meliputi organ kutub bawah ginjal kanan, sekum (caecum), apendiks, sebagian kolon
aseden, ovarium kanan, tuba falopii kanan, funikulus spermatikus kanan, uterus (jika
membesar), kandung kemih (jika membesar).
4. Kuadran Kiri Bawah / Left Lower Quadrant (LLQ)
Meliputi organ kutub bawah ginjal kiri, kolon sigmoideum, sebagian kolon desenden, ovarium kiri,
tuba falopii kiri, ureter kiri, funikulus spermatikus kiri, uterus (jika membesar), kandung kemih
(jika membesar).
C. Apa makna nyeri pinggang kanan tidak dipengaruhi gerakan ?
7

Untuk menyingkirkan diagnosis batu saluran kemih atau kalkulus uriner, karena nyeri akibat batu
dipengaruhi oleh gerakan.
Klasifikasi nyeri:
1. Nyeri ginjal: nyeri yang terjadi akibat regangan kapsul ginjal. Regangan kapsul ini dapat
terjadi karena pielonefritis akut.
2. Nyeri kolik ureter/ginjal : terjadi akibat spasmus otot polos ureter atau system kalises ginjal, hal ini
disebabkan gerakan peristaltiknya terhambat oleh batu, bekuan darah, atau oleh benda asing lainnya.
3. Nyeri vesika: di daerah suprasimpisis. Terjadi akibat overdistensi buli-buli yang mengalami retensi
urine atau terdapat inflamasi pada buli-buli.
4. Nyeri prostat: karena inflamasi yang menyebabkan edema kelenjar prostat dan distensi kapsul prostat.
5. Nyeri testis
6. Nyeri penis.

D. Apa makna tidak ada mual dan muntah ?

Tidak terjadi Regangan dari kapsul ginjaltidak Memberikan tekanan ke depan terhadap gaster tidak
mual dan tidak muntah
4.

Intrepretasi dan mekanisme :

A. temp : 39,5o C ?
Inter: Febris
Infeksi mikroorganisme kontaminasi bakteri dari anus dan atau bakteri pada vagina Meatus
urinarius uretra Invasi kuman ke vesika urinaria Bakteri berkembang biak dan berkoloni sistitis
Uretervesical refluks Uretheritis penyebaran bakteri secara asenden menuju renal
pielonefritis respon reaksi imun Reaksi Ag-Ab aktivasi makrofagproduksi sitokin (IL1,IL6,
TNF-a,AFN) aktivasi jalur PGE2 melalui asam arakidonat peningkatan set point di hipotalamus
demam

B. abdomen : Nyeri tekan suprapubik ?

Inter: abnormal

Mekanisme: Infeksi mikroorganisme kontaminasi bakteri dari anus dan atau bakteri pada vagina
Meatus urinarius uretra Invasi kuman ke vesika urinaria Bakteri berkembang biak dan berkoloni
sistitisnyeri tekan suprapubis
C. abdomen : Nyeri ketok CVA dextra ?
Inter: abnormal
Mekanisme:
Infeksi mikroorganisme kontaminasi bakteri dari anus dan atau bakteri pada vagina Meatus
urinarius uretra Invasi kuman ke vesika urinaria Bakteri berkembang biak dan berkoloni sistitis
Uretervesical refluks Uretheritis penyebaran bakteri secara asenden menuju renal
pielonefritis dextranyeri menetapnyeri ketok CVA dextra.
5.

Interpretasi dan mekanisme :

Hb : 11,8 g/dl
Ht : 23 vol%
Leukosit : 13.700 mm3
LED : 60 mm/jam
Diff Count : 0/0/2/90/7/1
Pemeriksaan
Hb
Ht
Leukosit
LED

Normal
12-16 g/dl
37-47%
4000-11000 mm3
0-20 mm/jam

Kasus
11,8 g/dl
23 vol%
13.700 mm3
60 mm/jam

Interpretasi
Menurun
Menurun
Meningkat
Meningkat

Keterangan
Infeksi saluran
kemih
Infeksi saluran
kemih

DC

6.

Basofil: 0-1%
Basofil:0
Eosinofil: 0-4%
Eosinofil:0
Netrofil batang: Netrofil batang:
2
0-10%
Netrofil segmen:
Netrofil segmen:
90
57-79%
Limposit:7
Limposit:13-46%
Monosit:1
Monosit:3-9%

Normal
Normal
Normal
Meningkat
Menurun
Menurun

Interpretasi dan mekanisme :

Sel epitel (+)
Leukosit : 30-35/LPB
Protein (+)
Nitrit (+)
9

Pemeriksaan Normal
Sel epitel
Beberapa/LPB
Leukosit
0-5/LPB
Protein

kasus
+
30-35/LPB
+

interpretasi

Keterangan

Meningkat

Infeksi

saluran

(Leukosituria/piuria) kemih
Abnormal
Gangguan
(Proteinuria)

reabsorsi tubulus
terhadap protein
dengan molekul

nitrit

Abnormal

ringan
ISK

(Bakteriuri)

bakteri.

karena

Penyebab utama
ISK yaitu e.coli,
pseudomonas,
staphylococcus
dapat

merubat

nitrat

menjadi

nitrit.
7.DD
Pankreatitis
Appendicitis
Kolesistitis
Diverkulitis
Pneumonitis
Inflamasi pada organ pelvis
8.PP
1. Kultus urine
2. Pemeriksaan foto polos
3. PIV
9.WD
Penegakkan diagnosis:
1. Anamnesis
2. P. Fisik
3. P. laboratorium (darah dan urin)
4. P. penunjang
Pielonefritis
10.TL
1. Terapi suportif
10

2. Terapi pemberian antibiotika: antibiotika yang bersifat bakterisidal, berspektrum luas, yang secara
farmakologis mampu mengadakan penetrasi ke jaringan ginjal dan kadarnya di dalam urin cukup tinggi.
Golongan obat-obatan tersebut: aminoglikosida yang dikombinasikan dengan aminopenisilin (ampisilin atau
amoksisilin), aminopenisilin dikombinasi dengan asam klavulanat atau sulbaktam, karboksipenisilin,
sefalosforin atau fluroquinolone.
Jika dengan pemberian antibiotika itu keadaan klinis membaik, pemberian parenteral diteruskan sampai 1
minggu dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian peroral selama 2 minggu berikutnya. Tetapi jika dalam
waktu 48-72 jam setelah pemberian antibiotika keadaan klinis tidak menunjukkan perbaikan, mungkin kuman
sensitive terhadap antibiotika yang diberikan.
11.KOMPLIKASI
1. Pyelonephritis Chronic
2. Bakteremia dan Septikemia
3. Pyonephrosis
12.PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungsionam

:
:

bonam
bonam

13.KDU

Kompetensi 4 :
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan
yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat
memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.
14.NNI
HIPOTESIS
Nn. Lady, 19 tahun mengalami demam sejak 5 hari yang lalu disertai urgensi, polaksuria, disuria, urin
keruh dan nyeri pinggang kanan karena infeksi traktus urinarius berupa cystitis suspect pyelonefritis.

11

12