Anda di halaman 1dari 11

Nutrisi parenteral dalam pengelolaan anjing

dengan limfositik enteritis plasmacytic dan berat


protein kehilangan enteropati

Abstrak
Manajemen enteritis plasmacytic limfositik dijelaskan dalam anjing dengan cacing cambuk
kutu, hypoproteinemia, dan ascites. Jangka pendek nutrisi parenteral mempercepat normalisasi
protein serum, resolusi diare, dan berat badan. Penjelasan mengenai manfaat potensial,
keterbatasan, dan kemungkinan komplikasi dari nutrisi parenteral pada penyakit radang usus
refraktori diberikan.

Sebuah berusia 9 tahun, 15,9 kg, spayed perempuan Inggris springer Aspaniel telah disampaikan
kepada Negara Colorado
Universitas Rumah Sakit Hewan Pengajaran (CSU-VTH)
dengan sejarah 3 bulan berat badan (sekitar
5 kg) dan sejarah 2 minggu distensi abdomen.
Beberapa cairan telah ditarik dari perut
sebelum rujukan. Baru-baru ini, pemilik mencatat hitam,
kotoran terbentuk setengah berlalu dalam volume kecil beberapa
kali setiap hari. Anjing makan kering "ringan" diet dengan
nafsu makan yang baik.
Pada pemeriksaan fisik di CSU-VTH, anjing itu
tipis, dengan haircoat kusam dan pengecilan otot umum.
Gelombang cairan perut yang balloted, dan palpasi mendalam
menimbulkan sakit perut sedikit pertengahan. Hasil dari
jumlah sel darah lengkap (CBC) yang normal. serum
kelainan biokimia termasuk hypoproteinemia
(total protein 29 g / L; berbagai referensi, 54-74 g / L),
hipoalbuminemia (albumin 14 g / L; berbagai referensi,
27-45 g / L), hypoglobulinemia (globulin 15 g / L;
berbagai referensi, 19-34 g / L), hipokalsemia

(1,73 mmol / L; berbagai referensi, 2,25-2,8 mmol / L),


hypocholesterolemia (2.65 mmol / L; berbagai referensi,
3,38-9,62 mmol / L), dan hipokalemia (3,8 mEq / L; referensi
jangkauan, 4,1-5,5 mEq / L). Setelah koreksi matematika
untuk hipoalbuminemia (setelah konversi unit,
diukur kalsium dalam mg / dL + 3,5 - albumin = 9,0 mg / dL
atau 90 g / L), kalsium serum dianggap normal.
Hasil urinalisis yang normal. Puasa dan post prandial
serum penentuan asam empedu yang normal.

Cairan perut konsisten dengan transudat murni


(perkiraan protein <1 g / L, 200 sel /, uL). distensi gas
lambung dan usus yang diamati pada
radiografi perut. Gelembung udara cairan dan berbusa
juga diamati di banyak segmen usus kecil.
Beberapa kehilangan detail serosal disebabkan ascites.
Trichuris Vulpis ova diidentifikasi oleh seng sulfat
sentrifugasi dari kotoran. Pap tinja langsung yang negatif
untuk Giardia spp. Sitologi tinja normal.
Berdasarkan pengecualian disfungsi hati dan
kurangnya proteinuria, kami menganggap bahwa protein-kalah
enteropati adalah penyebab paling mungkin dari berat
kerugian, diare, dan hipoalbuminemia pada anjing ini. membaur
penyakit radang usus dianggap mungkin,
baik sekunder Trichuris Vulpis kutu atau sebagai primary
gangguan. Pemeriksaan endoskopi dan biopsi dari
lambung dan usus kecil proksimal diselesaikan
pada Hari 2. Pada endoskopi, mukosa lambung muncul
normal. Mukosa duodenum adalah hyperemic, mengangkat, dan
yang kasar. Spesimen biopsi lambung yang secara histologis
normal; infiltrat inflamasi yang ditandai adalah

hadir dalam spesimen duodenum. Lamina propria


itu disusupi terutama oleh limfosit dan plasma
sel, dengan eosinofil sesekali dan akumulasi fokus
neutrofil. Temuan inflamasi dianggap
konsisten dengan limfositik-plasmacytic enteritis
(LPE) (1). Ringan sampai sedang edema mukosa dan fibrosis
juga diamati pada bagian duodenum.
Anjing itu dibuang dan diperlakukan dengan fenbendazole
(Panacur, Hoechst-Roussel, Agri Vet Perusahaan,
Somerville, New Jersey, USA), 50 mg / kg berat badan
(BW), PO, selama 3 d. Dia diberi makan rendah lemak, diet bebas gluten
(Diet Resep i / d, Hill Pet Produk, Topeka,
Kansas, USA). Namun, diare terus dan
distensi abdomen meningkat Day 7. Pada hari 9,
perawatan imunosupresif dengan prednison,
1,25 mg / kg BB, PO, q aku 2jam, dan azathioprine (Imuran,
Burroughs Wellcome Co, Research Triangle Park,
North Carolina, USA), sekitar 2,5 mg / kg BB,
PO, q24h, telah dimulai. Meskipun pengobatan, anjing
menjadi semakin anoreksia dan dikembalikan ke
CSU-VTH pada Hari 20. kekurusan, perut moderat
distensi, dan pitting edema ventrum dan
ekstremitas yang tercatat pada pemeriksaan fisik. sedikit
anemia regeneratif (hematokrit 0,27 L / L; referensi
jangkauan, 0,37-0,55 L / L; retikulosit 73 X 109 / L) dan
leukositosis neutrofil dengan pergeseran kiri (neutrofil
22,0 X 109 / L; berbagai referensi, 3,0-11,5 X 109 / L;
neutrofil Band 1,05 X 109 / L; berbagai referensi, 0 untuk
0,3 X 109 / L) yang terdeteksi pada CBC. hypoalbuminemia
(albumin 12 g / L; berbagai referensi, 27-45 g / L),
hypoglobulinemia (globulin 11 g / L; berbagai referensi,

19-34 g / L), hypocholesterolemia (1,12 mmol / L; referensi


jangkauan, 3,38-9,62 mmol / L), dan hipokalsemia
(1,55 mmol / L; berbagai referensi, 2,25-2,8 mmol / L)
bertahan. Radiografi toraks normal. tinja
pemeriksaan parasit negatif saat ini.
Pertumbuhan berat Clostridium perfringens ditunjukkan
budaya tinja.

Meskipun anemia dan leukogram inflamasi


dapat dijelaskan oleh penyakit radang usus parah
(1,2), neoplasia usus, pencernaan parah
ulserasi, atau situs lain peradangan atau infeksi
dianggap mungkin. Sebuah laparotomi eksplorasi adalah
direncanakan untuk mendapatkan biopsi usus ketebalan penuh
dan mengevaluasi seluruh perut. Dua unit
plasma diberikan sebelum operasi untuk sebagian
memperbaiki hipoalbuminemia tersebut. Prednison dihentikan
karena ketidakefektifan jelas dan kemungkinan
menyebabkan ulserasi gastrointestinal.
Metronidazol (15 mg / kg BB, PO, q8h) ditambahkan ke
regimen terapi untuk imunomodulator yang, antiprotozoal,
dan aktivitas antibakteri. Sukralfat ditambahkan
sebagai pelindung gastrointestinal. Pada operasi (Day 23),
jeroan perut dan pembuluh darah Portal tampak normal.
Inflamasi mononuklear ringan dan diabadikan melebar
mengandung terkelupas puing-puing selular epitel yang
diamati pada spesimen biopsi dari duodenum dan
jejunum. Degenerasi multifokal ringan hepatosit
diamati pada spesimen hati, konsisten dengan
lipidosis hati multifokal. Penampilan mikroskopis
dari sampel usus diperoleh pada operasi yang disarankan

pengurangan komponen inflamasi; namun,


gangguan terus epitel mukosa dianggap
kemungkinan penyebab tanda-tanda klinis terus-menerus dan
malabsorpsi. Administrasi azathioprine dan
metronidazol dilanjutkan dan sikap anjing
meningkat setelah operasi; Namun, diare
melanjutkan, ascites kembali, dan jumlah tingkat protein
tetap rendah (32 g / L).

Nutrisi parenteral (PN) melalui multilumen jugularis


kateter (Triple lumen kateter, Panah Internasional,
Reading, Pennsylvania, USA) dimulai pada hari 27
untuk memasok dukungan nutrisi dan mengganti defisit protein.
Kebutuhan kalori ditentukan dengan menghitung
kebutuhan energi basal [30 X BW (18 kg) + 70 =
610 kkal / d] dan mengalikan kebutuhan energi basal
oleh faktor penyakit dari 1,5 untuk memberikan energi akhir penyakit
kebutuhan 915 kkal / d. Kebutuhan protein yang
diperkirakan 6 g / kg BB (sekitar 100 g dalam anjing ini)

karena kerugian protein hypoproteinemia dan berlebihan


(3). Protein kalori (4.0 kkal / g, 400 kcal / d) yang disediakan
oleh larutan asam amino 10% (FreAmine III 10%,
Kendall McGaw Laboratories, Irvine, California, USA).
Kalori nonprotein, yang disediakan oleh emulsi lemak (Liposyn
11 10% emulsi lemak intravena, Abbott Laboratories,
North Chicago, Illinois, USA) dan 50% dekstrosa, yang
meningkat perlahan-lahan untuk memenuhi total kebutuhan kalori harian
(dibulatkan menjadi 1.000 kkal untuk kemudahan formulasi) oleh
4 hari dari PN (Day 31). Solusi PN dilengkapi
dengan larutan elektrolit standar (Hyperlyte,

Kendall McGaw, Irvine, California, USA), 25 mL / d, dan


multivitamin (infus Multivitamin, Rorer, Fort
Wellington, Pennsylvania, USA), 5 mL / d. Glukosa darah,
volume sel dikemas (PCV), total padatan, dan elektrolit serum
dimonitor setiap hari. Glukosa urin dipantau
dua kali sehari. Sukralfat dilanjutkan dan luas
spektrum antibiotik, cephapirin (Cefadyl, Bristol
Laboratorium, Evansville, Indiana, USA), 22 mg / kg
BW, IV, q8h, diberikan. Selama 7 d PN,
serum total protein anjing naik menjadi 49 mmol / L, kotoran nya
menjadi normal, dan ascites diselesaikan. anemia ringan
(PCV 0,23-0,28 L / L) tetap bertahan, namun tanda-tanda regenerasi
terus. Menyusui kecil dari serat tinggi, diet rendah lemak
(Diet Resep w / d, Hill Pet Produk) yang dimulai
pada hari 28, dan asupan kalori oral meningkat menjadi
tingkat pemeliharaan selama hari 30 sampai 34. Anjing itu
habis pada hari 34 menerima azathioprine, metronidazol,
sukralfat, sefaleksin, dan multivitamin
suplemen.

Pada hari 51, anjing secara klinis normal, ditimbang


17,7 kg, dan kadar hematokrit, albumin, globulin dan yang
berada dalam rentang normal. Dosis azathioprine
dikurangi menjadi 25 mg (1,4 mg / kg BB) setiap hari. fenbendazole
perlakuan diulang pada hari ke 95 98. Selama
berikutnya 2 mo, neutropenia ringan dan trombositopenia
diamati, meskipun penyesuaian azathioprine yang
dosis 12,5 mg setiap hari. administrasi azathioprine
yang runcing sampai 6,25 mg setiap hari di
Hari 148 dan dihentikan pada hari 178. Metronidazole
dihentikan, dan tylosin (Tylan bubuk larut,

Elanco Produk, Indianapolis, Indiana, USA) administrasi,


15 mg / kg BB, ql2h, pertama kali di atas 240 Hari
untuk kemudahan administrasi jangka panjang. Anjing tetap
bebas dari tanda-tanda usus sampai kematiannya 6 y nanti.
Radang usus mungkin hasil dari
respon hipersensitivitas terhadap antigen dalam usus
lumen atau mukosa. Cacat pada toleransi atau penekan
lengan usus terkait limfoid jaringan atau diubah
permeabilitas mukosa dapat mempengaruhi hewan untuk
mengembangkan respon hipersensitivitas terhadap makanan, parasit,
atau antigen bakteri (1,4). Dua agen menghasut mungkin
(Trichuris Vulpis dan Clostridium perfringens organisme)
diidentifikasi dalam anjing ini. Trichuris Vulpis mendiami
sekum dan usus besar, dan biasanya menyebabkan tanda-tanda typhlitis
dan diare usus besar. Namun, hiperplasia mukosa,
ulcerative colitis, atau penyakit inflamasi difus
dapat terjadi dengan infestasi berat (1). luminal atau
antigen bakteri translokasi, seperti organisme clostridial,
mungkin memainkan peran dalam inisiasi dari inflamasi
atau tanggapan kekebalan.
Penyakit radang usus (IBD) adalah konvensional
diobati dengan manipulasi diet, anti-inflamasi
obat-obatan, dan terapi imunosupresif; namun,
kasus refrakter terjadi, terutama ketika mukosa parah
kerusakan atau fibrosis yang hadir (5). Nutrisi parenteral,
diperkenalkan pada tahun 1960, memberikan sarana yang sangat baik dari
dukungan nutrisi sebelum prosedur bedah di malnutrisi
manusia dengan IBD dan bagi mereka dengan penyakit akut
dan gagal total gastrointestinal (6). dalam beberapa
contoh, tanda-tanda klinis IBD yang nyata
dikurangi atau diselesaikan selama administrasi PN; selanjutnya,

PN telah digunakan sebagai mendukung, perioperatif,


ajuvan, dan primer terapi (6,7). sementara
PN telah direkomendasikan untuk dukungan nutrisi di
binatang kecil dengan gangguan pencernaan disfungsional
dan untuk pasien dengan muntah berkepanjangan (3,8,9).
Dukungan nutrisi parenteral sekarang diakui sebagai berguna
Metode dukungan nutrisi dan pengobatan tambahan
untuk IBD pada anjing dan kucing (3,8,9).

Pada manusia dengan IBD, dukungan nutrisi parenteral


meningkatkan indeks nutrisi, seperti berat badan,
tingkat pertumbuhan, keseimbangan nitrogen, dan tingkat protein serum
di hampir semua kasus (10,1 1), dan meredakan gejala
IBD, termasuk diare dan sakit perut, dalam banyak
(60% -70% respon pada penyakit Crohn, dan 40% -65%
respon dalam kolitis ulserativa (10-12)). Pengurangan
aktivitas penyakit dan bantuan cepat dari gejala yang diamati
dengan administrasi PN menyarankan manfaatnya melebihi sederhana
gain gizi. Awalnya, respon yang menguntungkan untuk PN
dianggap sebagian besar merupakan respon untuk beristirahat usus.
Istirahat total usus secara teoritis menghasilkan penurunan
Presentasi antigen (7,8), flora usus diubah (7),
menurun trauma permukaan mukosa, mengurangi peristaltik
aktivitas, dan mengurangi sekresi berpotensi merusak
hormon gastrointestinal (12). Energi yang tersedia mungkin
dialihkan ke arah regenerasi mukosa normal dan
restorasi permeabilitas usus normal, ketika
Proses penyerapan diminimalkan (12). argumen
untuk istirahat usus sebagai manfaat utama dari PN, bagaimanapun, adalah
melemah oleh hasil yang sama diperoleh ketika PN disertai
oleh asupan oral. Imunologi, peningkatan gizi

Status mungkin membantu untuk memulihkan gangguan Imunokompetensi


di IBD dan merangsang imunitas seluler
(11).

Kekurangan dari PN termasuk biaya, durasi terapi


diperlukan (biasanya 3 sampai 6 minggu per saja pada manusia),
dan komplikasi potensial yang terkait dengan administrasi.
Kebanyakan komplikasi PN yang mekanis atau
menular di alam, termasuk kateter atau jalur kerusakan
atau oklusi, infeksi lokal atau sepsis, dan, jarang,
trombosis vena atau embolisms kateter (3,8-10,12).
Komplikasi metabolik, termasuk kelebihan cairan,
elektrolit kelainan, lipemia, dan hiper atau hipoglikemia,
biasanya ringan dan mudah diperbaiki oleh
menyesuaikan resep PN (3,9). Kenaikan ringan di
Konsentrasi nitrogen urea serum telah dicatat
pada anjing menerima PN, mungkin disebabkan prerenal yang
pengaruh peningkatan asupan protein (3,9). azotemia dapat
diminimalkan dengan menyesuaikan jumlah protein di
PN dan menyediakan jumlah tepat berkurang
protein untuk anjing dan kucing dengan insufisiensi ginjal
(3,9). Atrofi mukosa usus dapat terjadi pada hewan
menerima PN tanpa asupan oral (3). villus atrofi
dan villus fusi diamati pada kucing sehat berikut
2 minggu total PN (13). Atrofi mukosa dapat diminimalkan

oleh makanan enteral terbatas atau dengan penambahan ke PN


larutan glutamin atau rantai pendek asam lemak, perdana
sumber nutrisi untuk enterosit. Berbagai tingkat
anemia dan trombositopenia dan peningkatan serum
trigliserida dan tingkat enzim hati yang diamati pada

kucing sehat menerima jumlah PN (13). Beberapa kucing yang


yang makan terlalu banyak oleh PN dipamerkan muntah, depresi,
dan ulserasi lingual setelah 10 sampai 13 d administrasi
(13). Kelainan diselesaikan setelah kembali ke enteral
makan (13).
Dalam anjing dalam laporan ini, PN diindikasikan untuk nutrisi,
ajuvan, dan perioperatif alasan. medis
Terapi gagal, dan status gizi anjing itu
menurun secara signifikan. Hypoproteinemia parah kemungkinan
akan memiliki usus pasca operasi terbatas dan luka
penyembuhan, dan protein yang cepat kepuasan telah diaktifkan oleh
PN. Karena anjing terus menerima kalori lisan
suplementasi dan imunomodulator dan antibiotik
Terapi pada masa pemerintahan PN, adalah mustahil
untuk menggambarkan peran yang tepat dari PN. Asupan oral dari
berat mempertahankan, diet suplemen serat dimulai
karena respon miskin untuk diet sebelumnya dan
karena serat dapat memodulasi pH usus dan meminimalkan
Clostridium spp. berlebih. diet konvensional
formulasi untuk usus kecil IBD berusaha untuk sangat
dicerna, Novel, sumber protein tunggal; yang sangat
sumber karbohidrat dicerna; dan menjadi bebas gluten dan
rendah laktosa dan lemak (5). Namun, manfaat potensial
serat pada penyakit usus kecil saat ini sedang
revisited (5).

Respon klinis setelah pemberian PN


diamati dalam anjing ini mirip dengan yang dilaporkan dalam
manusia, dan termasuk bantuan cepat gejala, meningkat
kadar protein serum, berat badan, dan baik bedah
hasil tanpa usus atau dehiscence luka (10,12).

Kurangnya infiltrat inflamasi tertentu dalam


biopsi usus kedua, resolusi cepat dari diare
Berikut hanya beberapa hari dari PN, dan relatif
kursus singkat administrasi PN (7 d) membuat salah satu
bertanya-tanya apakah perbaikan sudah dekat tanpa
dukungan agresif. Namun, laporan pada manusia sering
menegaskan awal (dalam beberapa hari) resolusi klinis
tanda-tanda sebelum laba gizi (12).
Suplementasi protein agresif mungkin memiliki
telah sangat bermanfaat dalam anjing ini. Kepuasan total
protein tubuh, terutama albumin, mungkin sangat
penting dalam mengurangi kerugian pencernaan dan mengurangi
diare yang berhubungan dengan protein-kalah
enteropathies (14). Hypoproteinemia parah dapat berkontribusi
terhadap sekretori diare sebagai perubahan dalam kapiler
dan pasukan onkotik interstitial mengembangkan (14). penurunan
tekanan onkotik bisa meningkatkan cairan usus
sekresi dan menciptakan edema mukosa, yang memperburuk
malabsorpsi dan diare (14). Manfaat utama dari
PN dalam anjing laporan ini mungkin telah kepuasan yang
protein serum dan keseimbangan nitrogen positif, yang memungkinkan
restorasi integritas usus normal dan akhirnya
remisi.