Anda di halaman 1dari 38

1

I.

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Bentuk karbohidrat yang beredar dalam tubuh dan di dalam sel yang
digunakan sebagai sumber energi adalah glukosa. Ketika glukosa berada
dalam sel, enzim akan memecahnya menjadi bagian lebih kecil yang akhirnya
akan menghasilkan energi, karbondioksida, dan air. Glukosa merupakan
metabolit penting untuk kelangsungan hidup manusia, agar dapat berfungsi
optimal maka tubuh hendaknya dapat mempertahankan kadar gula darah
dalam batas normal (Almatsier, 2004).
Kadar gula yang terlalu rendah (< 70 mg/dL) akan mengakibatkan
gangguan pada otak, sistem saraf, aktivitas metabolisme sel, dan endotel
vaskular (Gita et al, 2012). Kadar glukosa yang terlalu rendah selama lebih
dari 6 jam dapat menyebabkan kerusakan irreversible pada jaringan otak dan
saraf. Perubahan hemodinamik yang berhubungan dengan hipoglikemia
seperti peningkatan denyut nadi, tekanan darah sistol perifer, kontraktilitas
miokardium, stroke volume, cardiac output, dan menurunnya resistensi arteri
perifer. Stress cardiac yang terjadi seperti ini bukan masalah yang serius dan
berbahaya bagi orang yang sehat, tetapi sangat berbahaya pada orang-orang
yang lebih tua apalagi dengan riwayat diabetes. Banyak dari mereka yang
terkena penyakit jantung coroner, sudden death, dan aritmia karena
perubahan-perubahan pada system kardiovaskulernya (Brian, 2011).
Kadar gula yang tinggi dalam darah atau hiperglikemia (> 110 mg/dL)
bisa menimbulkan gangguan fungsi imun serta lebih rentan terkena infeksi,
perburukan sistem kardiovaskular, penurunan aktivitas fibrinolitik plasma

yang mengakibatkan trombosis, peningkatan inflamasi, disfungsi endotel,


stres oksidatif, dan iskemik otak yang menyebabkan kerusakan otak.
Kerusakan otak tersebut diperkirakan terjadi melalui peningkatan asidosis
jaringan dan kadar laktat akibat peningkatan kadar glukosa darah (Clement et
al, 2004). Hiperglikemia merupakan salah satu faktor terpenting dalam
patogenesis komplikasi kronik, khususnya vaskular diabetik yang berakibat
seperti retinopati, neuropati, komplikasi kardiovaskuler dan ulserasi.
Hiperglikemia dapat memperlambat penyembuhan luka operasi setelah
operasi, kerusakan ginjal, otak, dan medula subarachnoidis karena ischemia,
memperlambat pengosongan lambung dan kegagalan fungsi sel darah putih
(Hartati et al, 2010).
Kadar gula dalam darah diatur oleh beberapa organ seperti hepar,
pankreas, adenohipofisis, dan kelenjar adrenal. Selain oleh organ-organ yang
disebutkan, kadar gula dalam darah juga dipengaruhi oleh respon stres. Hal
ini dikarenakan respon stres dapat meningkatkan pengeluaran hormon
kortisol yang akan meningkatkan kadar gula darah pada saat pre ataupun post
operasi melalui peristiwa glukoneoneogenesis sehingga akan meningkatkan
kadar gula dalam darah (Morgan, 2006). Penelitian McAnulty (2000)
menunjukan bahwa reaksi stres pada operasi dan nyeri dapat menurunkan
sensitivitas insulin (McAnulty et al, 2000).
Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya kenaikan kadar gula
darah selama operasi, antara lain tindakan operasi, teknik anestesi, obatobatan, cairan yang dipergunakan perioperatif dan penyakit dasar yang
diderita pasien yang menjalani operasi akan dapat menyebabkan terjadinya
kenaikan kadar gula darah secara langsung ataupun tidak langsung (Samy,

2003). Respon stres normal dicirikan oleh respon sympatheticneurohormonal


akibat stimulasi dari sympathoadrenergik dan pituitary pathways yang
mengakibatkan peningkatan level pada norepinefrine, Epinefrine, glucagon,
aldosteron dan cortisol (Waxman, 2000).
Perubahan kadar gula darah baik hiperglikemia ataupun hipoglikemia
yang terjadi akibat stress psikologi dan stress anestesi dapat mengakibatkan
kondisi yang tidak menguntungkan sesudah operasi seperti memperlambat
waktu pemulihan (Smiths, 2006). Pasien akan mengalami stress pembedahan
ketika dilakukan tindakan operasi, dimana muncul nyeri yang bersifat akut
dan akan menimbulkan perubahan-perubahan didalam tubuh. Nyeri akut yang
muncul

pada dasarnya

berhubungan dengan respon stress system

neuroendokrin. Selain itu, stress yang muncul juga akan mempengaruhi


komplek hormonal dan metabolic dimana terjadi aktifasi system saraf
simpatis yang berakibat pada pelepasan hormone katabolic seperti
katekolamin, kortisol, dan glucagon yang menyebabkan penurunan hormone
anabolic seperti insulin yang berakhir dengan peningkatan kadar gula darah.
Selain itu juga terjadi peningkatan growth hormone, glucagon dan kortisol
yang menginduksi gluconeogenesis yang mana menggambarkan peningkatan
produksi glukosa di hati dan penurunan toleransi terhadap pembebanan
glukosa, akibat dari penurunan sekresi insulin dan resistensi perifer terhadap
aksi-aksi tersebut. Kedua efek tersebut disebabkan oleh peningkatan sekresi
katekolamin yang juga meningkatkan lipolysis (Latief, 2001).
Penelitian mengenai tingkat stress hormone selama anestesi. Kelompok
yang dilakukan anestesi umum, adrenocorticotrophic hormone (ACTH)
meningkat secara bermakna pada saat insisi kulit, tetapi perubahan ini tidak

terjadi pada anestesi regional. Epinefrin dan norepinefrin plasma meningkat


secara bermakna pada saat insisi kulit untuk pasien dengan anestesi umum
sedangkan anestesi epidural perubahannya tidak bermakna (Wijayanto et al,
2012). Allison (2008) dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa stres
emosional, N2O, halotan, hipoksia, dan pembedahan menyebabkan kenaikan
gula darah, asam lemak bebas, dan menurunkan insulin plasma. Penelitian
yang dilakukan oleh Soto et al (2012) menyebutkan tipe anestesi regional
khususnya anestesi subarachnoid, secara signifikan berpengaruh terhadap
respon stress pada pembedahan laparoskopi kolesistektomi (Soto et al, 2012).
Penelitian yang dilakukan Manorama (2003) mengenai respon stress dan
anestesi pada perioperative dan postoperative menyimpulkan anestesi umum
tidak menghapuskan respon sepenuhnya, anestesi local bila digunakan secara
intratekal atau epidural menghapuskan sebagian besar respon stress terutama
dalam operasi perut bagian bawah. Stabilisasi kedalaman anestesi dan
hemodinamik perioperative mengurangi respon stress. Penelitian yang
dilakukan oleh Houghton et al (1978) mengenai efek anestesi umum dan
anestesi regional dengan kadar glukosa darah dan kadar kortisol plasma pada
pasien bedah menyebutkan bahwa kadar glukosa darah dan kadar kortisol
plasma normal pada pasien yang dilakukan anestesi regional, dan lebih
rendah kadar glukosa darah dan kadar kortisol plasma yang dilakukan
anestesi umum. Penelitian ini menyimpulkan bahwa kadar glukosa darah dan
kadar kortisol plasma pada pasien yang dilakukan anestesi regional mampu
lebih menekan produksi kortisol yang mengakibatkan glukosa di dalam darah
meningkat.

B. Perumusan Masalah
Apakah terdapat perbedaan perubahan kadar gula darah yang
bermakna pada pasien yang dilakukan anestesi umum dengan anestesi
subarachnoid di RSMS Purwokerto?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum
Mengetahui perbedaan perubahan kadar gula darah pada pasien yang
dilakukan anestesi umum dengan anestesi subarachnoid.
2. Tujuan khusus
Mengetahui pengaruh dan perbedaan perubahan kadar gula darah pada
pasien yang dilakukan anestesi umum dengan anestesi subarachnoid di
RSMS Purwokerto.

D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Teoritis
a. Menambah ilmu pengetahuan mengenai perbandingan perubahan kadar
gula darah pada pasien yang dilakukan anestesi umum dengan anestesi
subarachnoid di RSMS Purwokerto
b. Memberikan informasi mengenai perbandingan perubahan kadar gula
darah pada pasien yang dilakukan anestesi umum dengan anestesi
subarachnoid sebagai bahan penelitian selanjutnya.
2. Manfaat Praktis
Memberikan informasi kepada tenaga medis untuk usaha preventif,
khususnya yang berkaitan dengan efek-efek yang tidak menguntungkan
dari hiperglikemia ataupun hipoglikemia pada pasien yang diinduksi obat
anestesi umum dan anestesi subarachnoid.

II.

TINJAUAN PUSTAKA

A. Dasar Teori
1. Respon Stres
Tubuh bereaksi terhadap stimulus eksternal salah satunya pembedahan,
mulai dari yang kecil sampai dengan yang besar baik lokal maupun umum.
Respon stres adalah suatu keadaan dimana terjadi perubahan-perubahan
fisiologis tubuh sebagai reaksi terhadap kerusakan jaringan yang
ditimbulkan oleh keadaan- keadaan seperti syok, trauma, operasi, anestesi,
gangguan fungsi paru, infeksi dan gagal fungsi organ yang multiple
(Desborough, 2000). Respon yang secara umum adalah dalam bentuk
respon endokrin, metabolisme, dan reaksi biokimia di seluruh tubuh.
Besarnya respon tergantung pada keparahan, intensitas dan durasi stimulus.
Timbulnya respon reflek dan aktivitas kompleks antara aksis hipotalamus
hipofisis, sistem hormon neuroendokrin, dan sistem saraf otonom terhadap
stimulus ini disebut respon stress atau reaksi alarm (Guyton, 2007).
1.1.
Fase - Fase Respon Stres
Respon stress dibagi menjadi 2 fase yaitu acute ebb / shock phase
yaitu ditandai dengan kondisi hipodinamik, terjadi selama beberapa
jam pertama setelah injury dan biasanya dicirikan dengan
hipovolemia,

aliran

darah

yang

lambat,

terjadi

usaha

memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan, serta penurunan


sebagian besar proses fisiologis tubuh. Flow phase yaitu fase

hiperdinamik pada beberapa hari sampai minggu tergantung


besarnya pembedahan atau terjadinya komplikasi. Flow phase
sama dengan periode kompensasi, terjadi peningkatan metabolic
rate,

hiperglikemia,

retensi

cairan,

edema,

peningkatan

glukoneogenesis, dan katabolisme (mobilisasi lemak/lipolisis


dan pemecahan asam amino otot ) yang bilamana keadaan sudah
membaik/infeksi terkontrol maka dimulai proses anabolisme
1.2.

(Edward et al, 2006).


Efek Respon Stres terhadap Sistem Neuroendokrin
Efek respon stress terhadap sistem neuroendokrin seperti
(Velickovic, 2002) :
a. Perubahan kardiovaskuler (terjadi peningkatan cardiac output,
heart rate, tekanan darah, kontraktilitas miokardium, dan asupan
oksigen)
b. Distribusi volume darah (terjadi vasokonstriksi pada pembuluh
darah perifer dan splanchnicus, vasodilatasi pada pembuluh
c.
d.
e.
f.

darah koroner dan otak)


Perubahan respirasi (peningkatan respiration rate)
Perubahan cairan dan elektrolit (retensi natrium dan air)
Koagulasi (hiperkoagulasi dan fibrinolisis)
Immunosupressi (infeksi luka)
Pengaruhnya terhadap sistem imunologi akan menimbulkan
stimulasi yang noxious yakni dapat mendepresi sistem
retikuloendotelial yang akhirnya dapat menyebabkan pasien

beresiko menjadi mudah terinfeksi (Latief, 2001).


g. Psikologis
Stres berespon juga terhadap psikologis pasien seperti
kecemasan, marah, agitasi, gangguan tidur dan ketakutan yang
mana apabila berkepanjangan dapat menyebabkan depresi
(Latief, 2001). Ketakutan, kecemasan, emosi, dan ketegangan

secara sigtnifikan mengurangi toleransi stress. Stimulus


melewati sistem limbik khususnya di amigdala hippocampus
dan nukleus batang otak bawah lalu menyalurkan sinyal ke
belakang hipotalamus. Stimulasi ini mengontrol pengeluaran
hormone

hipofisis

seperti

vasopressin,

ACTH,

kortisol,

aldosteron dan katekolamin yang berakibat salah satunya pada


kenaikan kadar gula darah (Brandt et al, 1980).
h. Perubahan metabolism (hiperglikemia)
Hiperglikemia (kadar gula darah >200mg/dL) sering
disebabkan oleh defisiensi insulin, resistensi reseptor insulin
atau pemberian glukosa yang berlebihan. Stress perioperative
dapat meningkatkan glukosa darah baik itu dari stress psikologi
preoperative, stress anestesi, dan stress pembedahan. Teknik
anestesi tertentu menggunakan metode non farmakologi
hypothermia. Hypothermia menghalangi penggunaan dan
metabolism dari glukosa dan dapat menyebabkan hiperglikemia.
Respon hiperglikemia dapat terjadi dari agen-agen anestesi
tertentu (seperti ketamine, halotan, dll). Tindakan anestesi
seperti intubasi dan ekstubasi endotracheal meningkatkan respon
stress dan hemodinamik yang akan meningkatkan glukosa darah
(Panning, 2000).

Gambar 1. Hubungan Antara Hiperglikemia dan Buruknya Luaran


Rumah Sakit (Clement et al, 2004).
Hiperglikemia cukup bisa menyebabkan kerusakan otak,
medulla subarachnoidis dan ginjal karena iskemia, koma,
melambatkan

pengosongan

lambung,

melambatkan

penyembuhan luka dan kegagalan fungsi sel darah putih, serta


dehidrasi

selular

yang

berhubungan

dengan

perubahan-

perubahan pada konsentrasi sodium juga terjadi. Apabila


ambang batas ginjal untuk glukosa (180 mg%) dilampaui maka
terjadilah glukosuria yang akan menyebabkan beban larutan
osmolar yang besar pada kedua ginjal (lebih dari 2000
mOsmol/hari), menyebabkan kerusakan resorbsi tubulus ginjal
terhadap air dan elektrolit, dan penyusutan volume. Penurunan

10

laju filtrasi glomerular yang sekunder terhadap penurunan


volume cairan ekstraseluler memperburuk retensi glukosa, hal
ini menyebabkan peningkatan hebat dari hiperglikemia,
hiperosmolalitas,

dan

dehidrasi.

Dehidrasi

berat

yang

dieksaserbasi oleh efek diuretik osmotic dari hiperglikemia,


mengkontribusi hiperosmolaritas. Pemberian larutan-larutan
hipertonik (manitol) juga dapat menyebabkan hiperosmolaritas.
Periode intraoperatif, respon tubuh dalam menghadapi stress
baik pembedahan dan anestesi adalah meningkatnya kadar
hormone

katabolik

yang

menyebabkan

meningkatnya

glikogenolisis, proteolisis, dan lipolisis dengan hasil akhir


terjadi peningkatan glukosa darah selama pasien mengalami
pembedahan (Compte et al, 2009).
Glikogenolisis merupakan proses pemecahan glikogen
menjadi bentuk glukosa yang mana akan digradasi berturut-turut
dengan

3 enzim, glikogen

fosforilase, fosfoglukomutase,

glukosa-6-fosfatase. Glikogen yang tersimpan dalam hati dan


otot, pertama dikonversi menjadi glukosa-1-fosfat dan kemudian
menjadi glukosa-6-fosfat. Dua hormon yang mengendalikan
glikogenolisis adalah peptida, glukagon dari pankreas dan
Epinefrin dari kelenjar adrenal. Glukagon dilepaskan dari
pankreas dalam menanggapi glukosa darah rendah dan
Epinefrin dilepaskan sebagai respons terhadap ancaman atau
stres. Kedua hormon bertindak atas enzim glikogen fosforilase

11

untuk merangsang mulainya glikogenolisis dan menghambat


sintesis glikogen (glikogenesis berhenti) (Murray et al, 2009).

Gambar 2. Proses Glikogenolisis (Sumardjo, 2008)


Setelah 12-18 jam puasa, hampir seluruh simpanan glikogen
dalam hepar mengalami pengurangan yang berarti setelah
seseorang melakukan olahraga yang berat dan lama (Murray et
al, 2009).
Menurut Waxman (2000) mediator mediator yang dilepaskan
tubuh sebagai respon terhadap trauma termasuk pembedahan
meliputi beberapa proses antara lain :
a. Aksis Simpatoadrenal
Aktifasi dari sistem saraf simpatis muncul ketika
sinyal dari saraf aferen mencapai otak mengikuti sejumlah
stimuli seperti kecemasan, nyeri, luka, perdarahan, dan
hipovolemi. Medulla adrenal terstimulasi melepaskan
Epinefrin dan norepinefrin yang dicetuskan oleh saraf
simpatik splanikus yang bersinaps langsung dengan medulla
adrenal (Guyton, 2007). Hormon- hormon stress akan
meningkatkan

pemecahan glikogen menjadi

glukosa.

Glukosa juga diproduksi oleh proses glukoneogenesis dari


asam amino lain yang dilepaskan oleh pemecahan otot
rangka pada keadaan stress (Waxman, 2000).

12

Glukoneogenesis mengubah senyawa-senyawa non


karbohidrat

menjadi

glukosa. Substrat

utama

untuk

glukoneogenesis adalah asam-asam amino glukogenik,


laktat, gliserol (Murray et al, 2009), bila karbohidrat tidak
terpenuhi

dalam

jumlah

yang

normal

untuk

sel,

adenohipofisis akan mensekresi hormone kortikotropin.


Kortikotropin akan merangsang korteks adrenal untuk
menghasilkan hormone glukokortikoid terutama kortisol.
Selanjutnya, kortisol memobilisasi protein terutama dari
semua sel tubuh, yang menyebabkan protein tersedia dalam
bentuk asam amino di dalam cairan tubuh. Asam amino
tersebut akan segera mengalami deaminasi

di hati dan

menghasilkan glukosa (Guyton, 2007). Ginjal dan hepar


merupakan organ utama yang terlibat dalam proses ini. Di
bawah kadar glukosa darah yang kritis, akan menimbulkan
disfungsi otak yang dalam keadaan hipoglikemia berat
dapat berakibat koma dan kematian. Glukosa juga
dibutuhkan dalam jaringan adiposa sebagai sumber
gliserida-gliserol. Bahkan dalam keadaan dimana lemak
memasok sebagian besar kebutuhan kalori organisme
tersebut, selalu terdapat suatu kebutuhan basal tertentu akan
glukosa. Selain itu, glukosa merupakan satu-satunya bahan
bakar yang akan memasok energi bagi otot rangka dalam
keadaan anaerob (Pediatric Surgery, 2014).
b. Aksis Hipothalamus-Hipofisis-Adrenal

13

Sekresi kortisol dari adrenal merupakan pusat dari


respon

stress.

Sekresi

ini

dimediasi

oleh

hypothalamus-hipofisis-adrenal.

Lengkung

aksis

reflek

ini

diaktifasi oleh stimulus seperti ketakutan, nyeri, hipotensi,


hypovolemia, dan trauma jaringan. Sinyal saraf aferen
berkumpul

pada

hipothalamus

pelepasan

Corticotropin

dan

Releasing

membangkitkan
Factor

yang

menstimulasi sekresi ACTH dari lobus anterior kelenjar


hipofisis (Marianne, 2002). Target organ dari ACTH adalah
korteks adrenal, yaitu menstimulasi sintesis dan pelepasan
kortisol. Efek dari pelepasan glukokortikoid kedalam
sirkulasi

yaitu

sekresi

glukoneogenesis,

lipolisis,

Na,
dan

resistensi

insulin,

katabolisme

protein.

Selanjutnya peningkatan kortisol akan meningkatkan efek


katabolic dari TNF dan IL-6 (Waxman, 2000).

14

1.3.

Gambar 3. Aksis Hipothalamus-Hipofisis (Waxman, 2000)


Aktivitas Hormon pada Respon Stres
Hormon yang berpengaruh sebagai reflek neuroendokrin pada
respon stress dibagi menjadi :
a. Autokrin (respon otonom), meliputi katekolamin, insulin, dan
glucagon.
1) Katekolamin
Kadar katekolamin plasma meningkat cepat setelah
perlukaan dan memuncak konsentrasinya pada 24-48 jam
tergantung keparahan yang akibatnya akan mempengaruhi
produksi hormon hemodinamik seperti Epinefrin yang
menyebabkan glikogenolisis di hati, glukoneogenesis,
lipolisis

di

jaringan

adiposa,

ketogenesis

yang

meningkatkan resistensi insulin, dan mencegah penggunaan


glukosa oleh sel. Efek langsung pada system kardio dan
respirasi adalah peningkatan heart rate, kontraktilitas
miokardium, tekanan darah dan repiration rate (Henrik,
2002).
2) Glukagon
Kadar glukosa

plasma

mempengaruhi

pengeluaran

glukagon, konsentrasi asam amino, aktivitas sistem saraf


otonom

dan

katekolamin

sistem
dan

saraf

kortisol,

pusat.

Bersama

glukagon

dengan

menstimulasi

glikogenolisis di hati dan bisa menyebabkan efek akut


hiperglikemia (Manorama, 2003)
3) Insulin
Sebagai hormon anabolik yang akan membantu sel
menggunakan glukosa yang ada dalam darah untuk
metabolisme sel tersebut dan pada kondisi stress, bersama

15

dengan testosterone produksinya akan tertekan (Manorama,


2003)
b. Endokrin, hormone yang dibawah kontrol hipothalamushipofisis seperti kortisol, arginine vasopressin, GH
1) Kortisol
Kunci utama eksitasi hipotalamus selama
menghasilkan

sekresi

ACTH

yang

mana

stress
akan

meningkatkan kortisol. Efek kortisol pada metabolisme


glukosa adalah menstimulasi glukoneogenesis di hati,
terjadi peningkatan pemecahan glikogen yang mana sumber
primer produksi glukosa. Produksi glukosa selama flow
phase dimediasi glukagon dan insulin menggunakan asam
amino, laktat, piruvat, dan gliserol. Kortisol memobilisasi
asam amino dari jaringan ekstrahepatik dan mengkonversi
menjadi glukosa. Terjadi pula penurunan dan penundaan
utilisasi glukosa oleh insulin, akibatnya terjadi peningkatan
konsentrasi glukosa darah sampai 50% dari normal
(Desborough, 2000).
2) Growth Hormone (GH)
Aksi metabolisme primer dari GH selama stress adalah
stimulasi sintesis protein, meningkatkan pemecahan lipid,
dan pemecahan sumber glukosa (Manorama, 2003).
3) Arginin Vasopresin
Sekresi arginine vasopresin meningkat setelah trauma
mayor, perdarahan, sepsis, nyeri. Segera setelah arginine
vasopresin disekresi, terjadi pengurangan akut volume
sirkulasi yang berujung pada pengurangan air dan natrium
pada urin yang akan dikeluarkan (Manorama, 2003).

16

c. Parakrin
Teraktivasinya

jaringan lokal dan sistem sel vaskular

endothelial mengawali respon selama perdarahan, sepsis,


inflamasi, dan bentuk lain dari perlukaan. Peristiwa tersebut
mengeluarkan

mediator

sel

seperti

sitokin,

leukotrien,

prostaglandin, histamine, serotonin, TNF, IL-1, IL-2, IL-6,


plasminogen activator, eicosanoids, kallikreins-kinins yang
salah

satunya

akan

menstimulasi

pengeluaran

kortisol,

Epinefrin, dan norepinefrin (Fernandes et al, 2002).


1) Interleukin (IL-1, IL-2, IL-6)
Pengeluaran interleukin berpengaruh pada sistem saraf
pusat

yang

menimbulkan

demam

dengan

stimulasi

pengeluaran

prostaglandin

di

hipotalamus

anterior,

menimbulkan anoreksia, meningkatkan basal metabolic


rate dan konsumsi oksigen, pengeluaran ACTH dan
katekolamin (Moore, 2001).
2) Tumor Necrosis Factor (TNF)
Selama perlukaan TNF menstimulasi

pengeluaran

prostaglandin, agregasi neutrophil, sintesis tromboxan,


penurunan aktivitas lipoprotein lipase di sel adipose
(Manorama, 2003).
3) Eicosanoids
Merupakan derifat dari asam arakidonat pada sel membrane
fosfolipid di semua sel berinti. Stimulus untuk peningkatan
eicosanoids adalah hipoksia, tissue injury, norepinefrin,
arginine vasopresin, serotonin (Moore, 2001).

4) Serotonin

17

Menstimulasi
platelet,

vasokonstriksi,

peningkatan

heart

bronkospasme,
rate

dan

agregasi

kontraktilitas

miokardium (Manorama, 2003).


5) Histamin
Menyebabkan vasodilatasi berat yang berakibat seperti
hipotensi,

peningkatan

permeabilitas

kapiler,

dan

terberatnya adalah gagal jantung (Edward et al, 2006).


6) Kallikreins-Kinins
Kinin merupakan vasodilator yang poten, menyebabkan
jaringan

edema,

menimbulkan

nyeri,

peningkatan

prostaglandin hepar, pengurangan aliran pembuluh darah


ginjal (Manorama, 2003).

Gambar 4. Respon Tubuh Terhadap Nyeri Sebagai Stressor


(Avidan, 2003)

18

Sistem saraf simpatis dan epinephrin yang dikeluarkan atas


perintahnya menghambat insulin dan merangsang glukagon.
Perubahan ini bekerja sama untuk meningkatkan kadar glukosa dan
asam lemak darah. Epinephrin dan glukagon yang meningkat
kadarnya karena respon stress, akan meningkatkan glikogenolisis
dan glukogenesis di hati (bersama dengan kortisol). Namun insulin
yang sekresinya tertekan selama stress menghambat penguraian
simpanan glikogen hati, dan akibatnya respon-respon hormonal
tersebut meningkatkan kadar glukosa darah (Stene, 2000). Selain
itu pengeluaran asam-asam lemak dari simpanan lemak pun
meningkat karena epinephrin, glukagon, dan kortisol meningkatkan
lipolisis, sedangkan insulin menghambatnya (Sherwood, 2001).
Tabel 1. Perubahan Hormon Selama Pembedahan (Katarina et al,
2009)
Hipofisis
Aderanal
Pankreas Lain-Lain
Peningkatan
GH
Katekolamin Glukagon Renin
Sekresi
ACTH
-Endorphin
Prolaktin
AVP
Sekresi
TSH
Normal
LH
FSH
Penurunan
Insulin
Testosteron
Sekresi
Estrogen
T3
2. Pengaruh Anestesi Terhadap Respon Stres
Secara tidak langsung anestesi berpengaruh terhadap sistem imun pada
pembedahan pasien yang dimodulasi oleh respon stress neurohormonal.
Secara khusus, anestesi regional melemahkan respon stress ini dan
berhubungan dengan imunitas seluler dan humoral (Katarina et al, 2009).
2.1.
Anestesi Umum

19

Anastesi umum biasanya diberikan secara intravena ataupun


inhalasi, baik secara intravena maupun inhalasi, keduanya mampu
mendepresi aktivitas neuron yang timbul di berbagai region otak.
Target tempat anestesi umum meliputi reseptor perifer, medulla
spinalis (langsung berefek pada neuron spinal motorik), batang
otak (terkait pusat kesadaran/Reticular Activating System), dan
kortek otak. Berdasarkan konsep yang lama, menyatakan bahwa
adanya interaksi nonspesifik antara senyawa anestetik dengan
matriks lemak di membrane saraf (prinsip Meyer-Overton). Barubaru ini terdapat bukti bahwa mekanisme kerja anestesi umum
adalah adanya perubahan arus ion, yakni melibatkan interaksi
dengan anggota kanal ion yang ligand-gated. Teori lama
menyatakan bahwa sasaran molekuler anastetik umum yang utama
adalah GABAA receptor-chloride channel (gamma-aminobutirat
acid), suatu perantara utama proses transmisi sinaps inhibitori di
sistem saraf pusat yangmana salah satu reseptornya berada di
hippocampus dan thalamus yang menimbulkan amnesia dan sedasi
(Grasshoff et al, 2005).
Selain bekerja pada kanal klorida GABAA, anestetik umum
juga

bekerja

pada

reseptor

NMDA/N-metyl-D-aspartate

(mengurangi eksitasi neurotransmitter glutamat di sistem saraf


pusat), reseptor glisin (peningkatan inhibisi neurotransmitter di
medulla spinalis), dan beberapa anestetik umum telah dilaporkan
menyebabkan hiperpolarisasi membrane (yaitu efek inhibitori)
melalui aktivitasnya pada kanal kalsium. Kanal ini terdapat di

20

banyak tempat dalam sistem saraf pusat. Analisis elektrofisiologik


mengenai pergerakan ion melintasi membrane sel menunjukan
bahwa anestetik umum mengurangi lama terbukanya kanal-kanal
kation, yang mana reseptor nikotinik (suatu aktivitas yang
menurunkan efek-efek eksitatori asetilkolin pada sinaps kolinergik)
mengaktifkannya. Neuron-neuron di substansia gelatinosa kornu
posterior medulla spinalis sangat sensitif terhadap kadar obat
anestetik yang relatif rendah. Interaksi neuron di region ini
memutuskan transmisi sensorik di traktus spinothalamikus,
termasuk

rangsang

nosiseptif

(nyeri)

sehingga

reflek

neurohormonal sebagai respon stress pembedahan mampu diblok


oleh anestesi umum. Proses ini terjadi penekanan aktivitas refleks
spinal yang berkontribusi pada terjadinya relaksasi otot dan depresi
progresif jaras asenden, yang secara tidak langsung akan
mengubah keseimbangan aktivitas sistem saraf otonom. Neuronneuron di pusat pernapasan dan pusat vasomotor pada medulla
oblongata relatif tidak sensitive terhadap anestesi umum, tetapi
aktivitasnya

akan tertekan dengan konsentrasi tinggi dan

menimbulkan kolaps kardiorespirasi (Weir, 2006).

21

Gambar 5. Anestesi Umum Mempengaruhi Aktivitas pada Transmitter-Gated Ion


Channels Yakni Menimbulkan Efek Inhibisi dan Menghambat Eksitasi
Neurotransmitter (Weir, 2006)
Indikasi dilakukan operasi dengan anestesi umum seperti
infant dan anak usia muda, dewasa yang memilih anestesi umum,
pembedahannya luas, penderita sakit mental, pembedahan lama,
pembedahan dimana anestesi lokal tidak praktis atau tidak
memuaskan, riwayat penderita toksik/alergi obat anestesi lokal,
penderita dengan pengobatan antikoagulan (Weir, 2006).
2.2.

Anestesi Spinal/Subarachnoid
Merupakan tindakan pemberian anestesi regional ke dalam
ruang subarachnoid. Anestesi spinal/subaraknoid juga disebut
sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Teknik
tersebut biasanya untuk operasi pada daerah di bawah umbilikus
seperti bedah ekstremitas bawah, bedah panggul, tindakan sekitar
rektum-perineum, bedah obstetri ginekologi, bedah urologi, bedah
abdomen bawah, bedah abdomen atas dan pediatri yang
dikombinasikan dengan anestesi umum ringan (Latief, 2001).

22

Gambar 6. Radiks Spinalis (Potongan Transversal Collumna


Vertebrae) (Morgan, 2006)
Anestesi spinal mencegah terjadinya respon endokrin dan
metabolik terhadap operasi pelvis dan ekstremitas bawah. Anestesi
spinal juga mengurangi insidensi dari venous thrombosis,
pulmonary

embolism,

dan

mampu

mengembalikan

fungsi

gastrointestinal lebih cepat dibanding anestesi umum setelah


operasi (Jazba et al, 2010). Input aferen dari tempat operasi ke
sistem saraf pusat dan aksis hipotalamus-pituitari maupun jalur
saraf otonom eferen menuju hepar dan medula adrenal akan
diblokade. Anestesi spinal dapat memblokade nyeri sebelum
pembedahan berlangsung, sehingga menghambat respon pelepasan
kortisol dan hiperglikemia. Input aferen pada daerah pembedahan
ke sistem saraf pusat, aksis hipotalamus pituitary, dan jalan saraf
eferen

autonom

dan medulla

adrenal

dihambat.

Hal

ini

23

mengakibatkan respon adrenokortikal dan hiperglikemia terhambat


(Desborough, 2000).

Gambar 7. Potongan Sagital Collumna Vertabra Lumbal dan Sakral


(Morgan, 2006)
Prinsip utama dari aksi blockade anestesi ini adalah di akar
saraf/radix spinalis. Potensial aksi saraf terjadi karena adanya
peningkatan sesaat permeabilitas membrane terhadap ion Na akibat
depolarisasi ringan pada membrane. Ketika dilakukan blockade
oleh anestesi spinal di radix spinalis, maka akan terjadi
peningkatan ambang rangsang membrane terhadap ion Na,
akibatnya kecepatan potensial aksi menurun, konduksi impuls
melambat yang akhirnya menyebabkan kegagalan konduksi saraf
(Jazba et al, 2010). Menurut Samudro (2011), terjadi pencegahan
transmisi impuls saraf (blockade konduksi) dengan menghambat

24

pengiriman ion Na melalui gerbang ion Na selektif pada membrane


saraf. Gerbang Na sendiri adalah reseptor spesifik molekul obat
anestesi ini. Penyumbatan gerbang ion yang terbuka dengan
molekul obat anestesi ini berkonstribusi sedikit sampai hampir
keseluruhan

dalam

inhibisi

permeabilitas

Na.

Kegagalan

permeabilitas gerbang ion Na untuk meningkatkan kecepatan


depolarisasi seperti ambang batas potensial tidak tercapai sehingga
potensial aksi tidak disebarkan (Samudro et al, 2011). Blockade
yang terjadi pada radix spinalis posterior akan memblok transimisi
sinyal somatic dan sensasi visceral, sedangkan pada radix spinalis
Trauma jaringan
anterior akan memblok transmisi sinyal saraf efferent motoric dan
Perdarahan
Infeksi
aliran saraf otonom (Jazba et al, 2010).
Indikasi anestesi subarachnoid/spinal biasanya dilakukan
Anestesi Subarachnoid dan Umum
untuk pembedahan pada daerah yang diinervasi oleh cabang Th. 4
SSPseperti vaginal delivery, ekstrimitas
(papilla mammae kebawah)
inferior, seksio sesarea, operasi perineum, operasi urologic (Jazba
Respon Stres

et al, 2010).

Saraf OtonomSaraf
SimpatisKortex Adrenal

HipotalamusHipofisisACTH

B. Kerangka Teori Penelitian


Glukagon
Katekolamin
Kortisol

Insulin

Metabolisme
Karbohidrat

Hiperglikemia

25

Gambar 8. Kerangka Teori Penelitian (McAnulty, 2000), (Morgan, 2006)

C. Kerangka Konsep

Pembedahan

Anestesi
Subarachnoid
(Anestesi Regional)

Usia
BMI
Jenis Pembedahan
Status Cairan
Obat-obatan
Riwayat Penyakit

Anestesi
Umum

Respon
Stres <<
Gambar
9. Kerangka
Konsep (McAnulty, 2000), (Kudielka,
2004)
Respon
Stres
<
Keterangan:

Kadar Gula Darah


(Hiperglikemia <)

Kadar Gula Darah


(Hiperglikemia <<)

26

: Variabel yang diteliti.


: Variabel perancu.

D. Hipotesis
Terdapat perbedaan perubahan kadar gula darah yang bermakna pada pasien
yang dilakukan anestesi umum dengan anestesi subarachnoid di RSMS
Purwokerto

27

III.

A.

METODE PENELITIAN

Rancangan Penelitian
Penelitian ini menggunakan bentuk studi analitik observasional
dengan pendekatan cross sectional, yaitu pengambilan sampel dan
pengukuran
(Sastroasmoro,

variabel-variabelnya
2011).

Penelitian

dilakukan

dalam

satu

waktu

ini

studi

analitik

untuk

adalah

membandingkan perubahan kadar gula darah pada pasien yang dilakukan


anestesi umum dengan anestesi subarachnoid di RSMS Purwokerto
B.

Populasi dan Sampel


1. Populasi
a.

b.

Populasi target
Populasi target pada penelitian ini adalah pasien yang menjalani
operasi/pembedahan.
Populasi terjangkau
Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah pasien yang
menjalani

operasi/pembedahan

di RSMS

Purwokerto

pada

November-Desember 2014.
2. Sampel
Subjek adalah pasien yang menjalani operasi/pembedahan di
RSMS Purwokerto pada November-Desember 2014 yang memenuhi

28

kriteria inklusi. Metode pengumpulan subjek pada penelitian ini


menggunakan non probability sampling jenis consecutive dimana pasien
yang memenuhi kriteria dimasukkan menjadi sampel sampai jumlah
subjek yang diperlukan terpenuhi.
a.

Kriteria inklusi:
1) Pasien yang menjalani operasi/pembedahan dengan status fisik
ASA I-II (Kahveci et al, 2014)
2) Memahami dan menyetujui informed consent
3) Umur 18-50 tahun (Kahveci et al, 2014; Riffayadi, 2010)
4) Gula darah sewaktu sebelum operasi 80-200 mg/dL (Riffayadi,
2010)
5) Tidak mempunyai riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung

b.

(Jazba et al, 2010)


6) Menjalani operasi/pembedahan mayor (IACUC, 2014)
Kriteria eksklusi:
1) BMI lebih dari 30 kgm-2 (Kahveci et al, 2014)
2) Alergi menggunakan obat anestesi yang digunakan (Soto et al,
2012)
3) Pasien sedang menggunakan kortikosteroid dalam jangka watu
lama (Soto et al, 2012)

c.

d.

Kriteria drop out:


1) Syok durante operasi
2) Lama operasi lebih dari 2 jam (Wijayanto et al, 2012)
3) Terjadi cardiac arrest, dan komplikasi lain yang memperburuk
kondisi pasien
Besar sampel
Penelitian ini menggunakan penelitian analitik numerik tidak
berpasangan sehingga rumus besar sampel yang dipakai adalah :

n1 = n2 = 2

(Z+Z) s
(X1-X2)

29

(Sastroasmoro, 2011).
Keterangan:
n = besar sampel
Z = kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 10% hipotesis dua arah
sehingga Z = 1,645
ZSS = Kesalahan tipe II ditetapkan sebesar 20% sehingga ZSS =
0,842
s = standar deviasi gabungan ditetapkan sebesar 13,1 (Kahveci et
al, 2014). Standar deviasi didapat dari penelitian Kahveci et al.
(2014) yang menggunakan subyek 60 orang yang diberi anestesi
umum (30 orang) dan yang diberi anestesi epidural (30 orang)
dalam meneliti fasting blood sugar, systolic blood pressure,
diastolic blood pressure, thyroid-stimulating hormone, dan Creactive protein.
X1-X2 = selisih minimal yang dianggap bermakna ditetapkan
sebesar 11,9 (Kahveci et al, 2014).
Dengan perhitungan tersebut, diperoleh besar sampel sebesar 15
orang dan jumlah partisipan yang dibutuhkan sebesar 30 orang
untuk penelitian ini karena terdapat dua kelompok. Ditambah 10%
kesalahan tipe I menjadi 33 orang. Sampel diambil dengan metode
consecutive sampling.
C.

Variabel Penelitian
1. Variabel bebas
Variabel bebas pada penelitian ini adalah macam anestesi (anestesi
subarachnoid dan anestesi umum). Variabel bebas termasuk skala
nominal.
2. Variabel tergantung
Variabel tergantung pada penelitian ini adalah kadar gula darah. Variabel
tergantung termasuk skala rasio.

30

D.

Definisi Operasional Variabel

Tabel 2. Definisi Operasional Variabel


No

Variabel
Anestesi
Umum

Definisi
Anestesi umum

dan adalah tindakan

Anestesi

menghilangkan

Subarachnoid

rasa nyeri / sakit


secara

sentral

disertai

Parameter
Klasifikasi:
a.
Anastesi umum
Premedikasi : Fentanyl
1 g/KgBB
Induksi
: Propofol
2 mg/KgBB
Pemeliharaan

Isofluran, O2, N2O


Teknik yang digunakan

hilangnya
LMA (Laryngeal Mask
kesadaran
dapat

dan
pulih

kembali

Airway)
b. Anestesi
subarachnoid
Obat
:

(reversible).
Bisa

Bupivacaine
Teknik yang digunakan

menggunakan

duduk

agen

intravena

atau

inhalasi

(Weir, 2006).
Anestesi
subarachnoid
adalah tindakan
pemberian

Skala
Kategoriknominal

31

anestesi
regional
dalam

ke
ruang

subaraknoid.
Anestesi
spinal/subarakn
oid juga disebut
sebagai
analgesi/blok
spinal
intradural atau
blok intratekal
Kadar
Darah

Gula

(Latief, 2001).
Tingkat

Diambil

glukosa dalam

darah kapiler atau tepi

darah/kandunga

yang

n glukosa dala

diperiksa 2 kali kadar

darah, diatur di

gula darahnya 2 jam

dalam

sebelum dan 2 jam

dan

tubuh
sebagai

dari

sampel

kemudian

setelah

operasi

sumber

utama

menggunakan

energy

untuk

Blood Glucose Meter

sel-sel

tubuh

Test.
Satuan : mg/dL

(Almatsier,
2004)

alat

Numerikrasio

32

Status

Fisik

ASA
(American

Klasifikasi

Klasifikasi

berdasarkan

2011) :
a. ASA

status

fisik

pasien

pra

(Daabiss,

ordinal
I,

yaitu

pasien
Society

of

dalam

keadaan sehat yang


Anesthesiolo

anestesi

gists)

digunakan

yang
memerlukan

untuk

Kategorik-

operasi.
b. ASA II,

yaitu

menentukan

pasien

dengan

prognosis

kelainan

(Daabiss,

ringan

2011).

sedang baik karena

sistemik
sampai

penyakit

bedah

maupun

penyakit

lainnya.
Contohnya pasien
batu ureter dengan
hipertensi

sedang

terkontrol,

atau

pasien apendisitis
akut

dengan

lekositosis

dan

febris.
c. ASA III,

yaitu

pasien
gangguan

dengan
atau

33

penyakit

sistemik

berat

yang

diaktibatkan
karena

berbagai

penyebab.
Contohnya pasien
apendisitis
perforasi

dengan

septi semia, atau


pasien

ileus

obstruksi

dengan

iskemia
miokardium.
d. ASA IV, yaitu
pasien

dengan

kelainan

sistemik

berat yang secara


langsung
mengancam
kehiduannya.
e. ASA V,
yaitu
pasien

tidak

diharapkan

hidup

setelah

24

jam

walaupun dioperasi

34

atau

tidak.

Contohnya pasien
tua

dengan

perdarahan

basis

krani

syok

dan

hemoragik karena
BMI

(Body

Mass Index)

ruptura hepatik.
Sebuah metode Klasifikasi
BMI

Numerik-

pengukuran

rasio

(Anuurad, 2003) :
1. Underweight : <18,5
lemak
tubuh 2. Normal : 18,5-24,9
3. Pre-obese : 25-29,9
seseorang
4. Obese I : 30-34,9
5. Obese II : 35-39,9
berdasarkan
6. Obese III 40
Satuan : Kg/m2
tinggi
dan
massa

tubuh

orang tersebut
Pembedahan

(CDC, 2014).
Upaya medis Klasifikasi
yang

(IACUC, Kategorik-

menggunakan

2014) :
a. Bedah Mayor :
Intervensi bedah

panduan

menembus

nominal
yang
dan

operasi

dan mengekspos

teknik

tubuh.

instrumental

memiliki potensi untuk

pada
untuk

rongga

Prosedur

pasien menghasilkan

yang

gangguan

fisik/fisiologis permanen

35

menyelidiki
dan

atau signifikan dimana

atau secara relatif lebih sulit

mengobati

untuk dilakukan daripada

kondisi

pembedahan

minor,

patologis

membutuhkan

waktu,

seperti penyakit melibatkan


atau

cedera, terhadap nyawa pasien,

untuk

dan memerlukan bantuan

membantu

asisten.
b. Bedah Minor :
Tindakan operasi ringan

meningkatkan
fungsi

E.

resiko

tubuh yang

biasanya

atau

menggunakan

anestesi

penampilan

lokal.

atau

dimana relatif dilakukan

memperbaiki

secara

Pembedahan

simple,

tidak

daerah

rusak memiliki resiko terhadap

yang

tidak nyawa pasien dan tidak

diinginkan

memerlukan

(Alexandrescu,

asisten

2013).

melakukannya.

bantuan
untuk

Pengumpulan Data
1. Alat dan Bahan
a. Alat pengambilan sampel darah:
1) GCU Multi Function Monitoring System (Analyzer)

36

2) Lancet
b. Bahan
1) Blood glucose test strips
2) Alcohol swabs
3) Kapas
2. Cara Pengumpulan Data Pengambilan Darah Subjek
Seleksi penderita dilakukan saat kunjungan prabedah di RSMS
Purwokerto pada penderita yang akan menjalani operasi dengan anestesi
umum atau anestesi subarachnoid/spinal berdasarkan kriteria yang
ditetapkan, penderita yang memenuhi kriteria ditentukan sebagai sampel.
Penderita diberikan penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan,
serta bersedia mengikuti penelitian dan mengisi informed consent.
Semua pasien yang akan melakukan operasi dipuasakan 8 jam sebelum
operasi, kebutuhan cairannya menggunakan Ringer Laktat. Pasien dibagi
menjadi 2 kelompok yaitu kelompok 1 yang operasi dengan anestesi
umum

dan

kelompok

yang

operasi

dengan

anestesi

subarachnoid/spinal.
Sampel diambil pada saat 2 jam sebelum operasi dan 2 jam setelah
operasi (Riffayadi, 2010). Setelah menandatangani informed consent
subjek diambil darah tepinya dari ujung jari tangan II/III dengan terlebih
dahulu diberi desinfektan (alcohol swabs) kemudian ditusuk dengan
menggunakan lancet, dan sampel darah diteteskan di blood glucose test
strips. Menunggu beberapa detik, dan dibaca pada monitor GCU Multi
Function Monitoring System (Analyzer).

37

F.

Alur Penelitian
POPULASI
Kriteria Inklusi

CONSECUTIVE
SAMPEL
PENGAMBILAN
SAMPEL DARAH TEPI
Pasang
Infus
(RL)
2 jam Pre
Ops

Kriteria Eksklusi
Pemeriksaan gula
darah sebelum
operasi

Masuk R. Ops
MONITOR
Anestesi Spinal/Subarachnoid
Anestesi Umum LMA
Obat
: Bupivacaine
Premedikasi : Fentanyl 1 g/KgBB
Analgetik
: Ketorolac
Induksi
: Propofol 2 mg/KgBB
Pemeliharaan : Isofluran, O2, N2O
Analgetik
: Ketorolac Operasi dengan Anestesi
Umum/Subarachnoid
Gambar 10. Alur Penelitian
G.

PENGAMBILAN
Pemeriksaan gula
SAMPEL DARAH TEPI
darah setelah
2 jam Post Ops
operasi
Tahapan analisis data yang digunakan pada penelitian ini adalah

Analisis Data

analisis bivariat dengan mencari hubungan antara variabel bebas dan terikat.
Jenis analisis bivariat yang sesuai adalah uji-t indeendent karena variabel
bebas memiliki skala nominal dan variabel terikat memiliki skala rasio
sehingga masalah pengukuran yang didapat yaitu skala numerik dan

38

kelompok data hanya dua serta kelompok tidak berpasangan. Jika data tidak
terdistribusi normal maka dilakukan uji alternative Mann Whitney.
H. Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian karya tulis ilmiah yang berjudul Perbandingan Perubahan Kadar
Gula Darah pada Pasien yang Dilakukan Anestesi Umum dengan Anestesi
Subarachnoid (Anestesi Regional) Di RSMS Purwokerto ini akan
dilaksanakan pada:
Waktu : Oktober Desember 2014.
Tempat : Instalasi Bedah Sentral (IBS) RSMS Purwokerto

I.

Jadwal Penelitian
Tabel 3. Jadwal Penelitian
Kegiatan

Bulan (2014)
Oktober
Novermber

Desember

Persiapan
Pelaksanaan
Pengolahan dan analisis

data
Penyusunan laporan