Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD Dr. SOETOMO


Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya

TEMPLATE CLINICAL PATHWAYS

RM 02

OSTEOMYELITIS LOKAL RAHANG


Nama
Pasien :

Diagnosa
Awal:
Osteomyelit
is
Lokal
Rahang
Aktivitas
Pelayanan

Umur:

tahun
Kode ICD
10

Berat Badan :
..kg

Tinggi Badan :
cm

Rencana Rawat : 4 x kontrol

Biaya :

M 27.2

Tgl / jam
masuk

RAWAT
JALAN

Tgl / jam
Lama
Selesai
rawat:
Perawata 2 minggu
n

.
Hari ke 1 Hari ke 4 Hari ke 7
kontrol I kontrol II
kontrol
III

Tarif /
kontrol:

Hari ke
10 Kontrol
IV

Diagnosa :
Penyakit
Utama
Penyakit
Penyerta
Komplikasi
Asessment Klinis :
Kontrol :

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

Konsultasi :
Pemeriksaan klinis :
1. Tanda
vital
TD
FN
DN
S

(+)
(-)
..
(+)
(-)
..
(+)
(-)
.
(+)
(-)

(+) (+)
(-)
(-)

.
(+) (+)
(-)
(-)
.

(+) (+)
(-)
(-)
.
(+) (+)
(-)
(-)
. ..

(+)
(-)
.
(+)
(-)
.
(+)
(-)
.
(+)
(-)

..

No Rekam Medis:

(+)
(-)

(+)
(-)
..
(+)
(-)

(+)
(-)
.

Primer (P) / Konsultan (K) / Operator (O) /


Anastesi (A)

Lama
Merawat
(hari)

1
2
3
4
5

NamaDokter (PPDS / DPJP)

Diagnosis Akhir
Utama :

Penyerta :

Komplikasi :

ICD-10

Tindakan

1. Kontrol
2. Konsultasi
Dokter
3. Profilaksis
Antibiotik
4. Odontectomy
5. Debridement
6. Multiple
ekstraksi
7. Squestrektomi
rahang
8. Periksa Lab
9. Ro foto thorax
10.
Foto
Panoramik

ICD
9-CM

89.1
89.1
96.54
96.02
23.1
86.22
23.0
86.60
98.2
91.8
87.4
76.1

Patologi :

Nama Perawat / Tenaga Lain


1
2
3
Nama Supervisor :

1
2
3
Tanda Tangan Supervisor :

Tanggal Supervisi :