SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENKADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

Umur

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Pendapatan dalam sehari:

Alamat

:
Setelah mendapat penjelasan, saya menyatakan bersedia dengan sukarela

menjadi responden dan menjawab pertanyaan secara jujur, pada penelitian yang
dilakukan oleh:
Nama

: Munadiah

Pendidikan

: Mahasiswa semester VI Progam Studi DIII Kebidanan

STIKes Madani Yogyakarta

Judul penelitian

: Pengaruh Pola Asuh Orang Tua Terhadap Perkembangan

Mental Anak di..............

Saya berharaphasil yang saya berikan akan terjaga kerahasiaannya.
Demikian surat pernyataan ini saya setujui tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
Mengetahui,
Yogyakarta, Februari 2015
Responden
Peneliti,

(Munadiah)