POLITEKNIK KESEHATAN

SURAKARTA
ASSESSMENT
IDENTITAS PASIEN
Nama :

Alamat :

.
Umur : Jenis Kelamin :
..
Pekerjaan sebelum / setelah amputasi :

.
Tanggal amputasi :

Alasan / tempat :
..
Keluhan utama :
.
Riwayat penyakit dulu :

Riwayat penyakit sekarang :

Valgus test
Varus test
Posterior draw
test
Anterior draw
test
Muscle stength