Anda di halaman 1dari 26

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT IMANUEL BANDAR LAMPUNG

Kasus : Carcinoid Tumor Anorecti


Nama : Henry Reinaldo
NIM

: 11.2013.126

Pembimbing: dr. Budi Suanto Sp.B

Identitas Pasien
Nama : Ny.KLF

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 57 tahun

Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Budha

Alamat : Perum Nusantara Permai, Campang Masuk RS : 02 November 2014


Raya
I. Anamnesis
Diambil dari autoanamnesis & alloanamnesis

Tanggal: 07 November 2014

1. Keluhan Utama:
Perut terasa mulas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit perut os terasa membesar dan
kembung, beberapa hari kemudian diikuti dengan kedua kaki bengkak, os berobat ke
puskesmas namun tidak ada perbaikan, 1 bulan sebelum masuk rumah sakit os
berobat ke RSU dan pada pemeriksaan scanning dan endoskopi didapati ada benjolan
di daerah usus besar, dan dikatakan ada ambeien, diberi obat namun tidak ada
perbaikan. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, os berobat ke jakarta, ditemukan
tumor di usus besar saat scanning, sementara diobati rasa kembung os mulai
berkurang dan bengkak di kaki mulai mengempis, namun 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit os jadi tidak dapat buang air besar dan terus merasa mulas, saat mengejan
waktu BAB keluar benjolan di anus, perut kembali membesar.
3. Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada
4. Riwayat Masa Lampau
a. Penyakit Terdahulu
: DM (-) Hipertensi (-) Asma (-)
b. Trauma Terdahulu
: tidak ada
c. Operasi
: tidak pernah dilakukan operasi sebelumnya
d. Sistem Saraf
: tidak ada keluhan
e. Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan
f. Sistem urinalis
: tidak ada keluhan
g. Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
h. Sistem genitalis
: tidak ada keluhan
i. Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
II. Status Prasens
1. Status Umum
Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang, lemah
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan Darah : 100/ 70 mmHg
Nadi
: 82x/menit
Pernapasan
: spontan, 22 x/menit
Suhu
: 36,40C
Kulit
: warna kuning langsat, tidak ada jaringan parut, turgor baik.
Kepala
: normocephali
Wajah
: simetris
Mata
: CA +/+, SI -/-, pupil isokor
Hidung
: tidak tampak septum deviasi, tidak teraba krepitasi
Mulut/gigi
: bibir tidak tampak sianosis, tonsil T1-T1, gigi lengkap
Leher
: kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening tidak
Dada

teraba membesar
: bentuk dada normal, pergerakan dada kanan dan kiri saat inspirasi

Jantung
Paru

dan ekspirasi simetris, tidak tampak pelebaran sela iga.


: Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
: Suara Napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/2

Perut

: membuncit, supel, BU (+) meningkat, Nyeri tekan (+) epigastrium,

shifting dullness (+)


Hati
: teraba membesar 3 jari dibawah arcus costae
Limpa
: tidak teraba membesar
Ginjal
: CVA -/-, Ballotement -/Kemaluan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Rektum/Anus : tampak massa tumor di regio perianal, rectal toucher teraba massa
Ekstremitas
Refleks:

dari arah jam 4, feses (+) keras, darah (+)


: akral hangat, edema -

Kanan

Kiri

Refleks Tendon

Positif

Positif

Bisep

Positif

Positif

Trisep

Positif

Positif

Patela

Positif

Positif

Achiles

Positif

Positif

Refleks patologis

Negatif

Negatif

2. Status Lokalis
Pada Abdomen
Inspeksi
: Tampak abdomen membesar, gerakan peristaltic usus tidak terlihat.
Palpasi
: Teraba supel, nyeri tekan (+) pada epigastrium, teraba pembesaran
hepar sampai 3 jari di bawah arcus costae, konsistensi kenyal,
Perkusi
Auskultasi

permukaan rata.
: redup, shifting dullness (+)
: Bising Usus meningkat.

Perut Membuncit, Bising usus


meningkat, Nyeri Tekan (+)
pada epigastrium, teraba
pembesaran hepar 3 jari
bawah arcus costae, shifting
dullness (+)

1. Laboratorium 02 November 2014


CBC

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

4,8 g/dl

M: 12-17; F: 11-15

Hematokrit

15%

37-54

Eritrosit

1,58 juta/ul

3,5-5,5

Trombosit

157.000/ul

150-300 ribu

Leukosit

15.010 /ul

5.000-10.000

Segment

69 %

50-70

Limposit

25 %

25-40

Monosit

6%

2-8

MCHC

33 g/dl

31-36

MCH

30 pg

27-32

MCV

92 fl

77-94

Gambaran Eritrosit
-Hipokromia
-Anisositosis

Banyak
Beberapa

-Mikrositik
-Makrositik
-Poikilositosis

Sedikit
Banyak
Sedikit

Hemostasis
-Waktu perdarahan
-waktu pembekuan

3,5 menit
14 menit

IV. Resume
Wanita 57 tahun dengan keluhan perut mulas dan susah BAB sejak 1 minggu SMRS.
Setelah mengejan keluar benjolan pada anus. Os juga merasa kembung dan perutnya
membesar, terkadang kakinya bengkak. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapati
tekanan darah 100/70 mmHg, nadi : 82 x/menit, pernapasan : 22 x/ menit, dan suhu :
36,4 0C. Pada pemeriksaan fisik status lokalis didapatkan perut membuncit, supel,
nyeri tekan pada epigastrium, hepar teraba membesar 3 jari bawah arcus costae,
shifting dullness (+), dan bising usus meningkat. Pemeriksaan anus didapati massa di
regio perianal, rectal toucher teraba massa arah jam 4, feses (+) keras, darah (+)
Pada pemeriksaan penunjang didapati Hemoglobin: 4,8g/dl. Hematokrit: 15%,
eritrosit: 1,58 juta/ul, leukosit 15010/ul

V. Diagnosis Kerja
Anemia ec penyakit kronis (tumor)
Prolaps recti
Konstipasi

VI. Penatalaksanaan

IVFD RL 500cc/8 jam

Inj. Ceftriaxon 2x1 gr

Inj. Scelto 3 x 1 amp prn nyeri

Inj. Kalnex 3x1 amp

Inj. Ranitidin 2x 1 amp

Klisma

Transfusi PRC 3 kolf

VII. Prognosis
Dubia ad bonam
VIII. Follow Up
03/11/2014: S: OS mengeluh perut kembung, sudah bisa BAB, mencret >5kali, darah (+)
warna kemerahan, benjolan di anus terasa sakit
O: KU: Tampak sakit sedang
Kes: CM
TD: 90/60 mmHg

HR: 78x/menit

RR: 20x/menit

S: 37,4C

Mata: CA +/+, SI -/-, pupil isokor


Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris saat statis, dinamis. Retraksi sela iga (-)
Cor: BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Buncit,supel,nyeri tekan epigastrium, BU (+), shifting dullness (+),
hepar teraba 3 jari bawah arcus costae
Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)

Status lokalis: perut membuncit, NT (+) epigastrium, shifting dullness (+),


hepar teraba membesar 3 jari bawah arcus costae

A: Anemia ec penyakit kronis (tumor)


Prolaps recti
Konstipasi
P: Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr
Inj. Scelto 3x1 prn nyeri
Inj. Kalnex 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Tab Paracetamol 1x1
Transfusi PRC 3 kolf
04/11/2014: S: OS mengeluh benjolan di anus terasa sakit, perut terasa kembung dan mulas,
mencret berkurang.
O: KU: Tampak sakit sedang
Kes: CM
TD: 90/50 mmHg

HR: 78x/menit

RR: 24x/menit

S: 37,1C

Mata: CA +/+, SI -/-, pupil isokor


Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris saat statis, dinamis. Retraksi sela iga (-)
Cor: BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Buncit, supel, nyeri tekan epigastrium, BU (+), shifting dullness
(+), hepar teraba membesar 3 jari bawah arcus costae
7

Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)


Status lokalis: perut membuncit, NT (+) epigastrium, shifting dullness (+),
hepar teraba membesar 3 jari bawah arcus costae

A: Anemia ec penyakit kronis (tumor)


Prolaps rekti
Konstipasi
P: Inj. Ceftriaxone 2 x 2gr
Inj. Kalnex 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x 1 amp
Tab Paracetamol 1x1 tab
Inj. Ca glukonas 1 amp post transfusi
Transfusi PRC
Pro Anuscopy + biopsi
Hasil Laboratorium 3/11/14 yang bermakna:
Hb: 10,1g/dl, Ht:31%, Trombosit:47ribu/ul, Leukosit:12.800/ul, segmen: 95%
Eritrosit hipokrom: sedikit, SGOT: 99u/l, albumin 2.56g/dl

05/11/2014: S: OS mengeluh perut terasa kembung, kencang. Benjolan di anus terasa sakit,
mencret (-), napas agak sesak dan semalam bunyi seperti bengek.
O: KU: Tampak sakit sedang
Kes: CM
TD: 100/60 mmHg

HR: 82x/menit

RR: 26x/menit

S: 36,5C

Mata: CA +/+, SI -/-, pupil isokor


Leher: Pembesaran KGB (-)
8

Thorax: Simetris saat statis, dinamis. Retraksi sela iga (-)


Cor: BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh +/+
Abdomen: Buncit, supel, nyeri tekan epigastrium, BU (+), shifting dullness
(+), hepar teraba membesar 3 jari bawah arcus costae
Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)
Status lokalis: perut membuncit, NT (+) epigastrium, shifting dullness (+),
hepar teraba membesar 3 jari bawah arcus costae

A: Hematokeszia ec susp. Ca recti dd/ ca anus


Post anuskopi + biopsi H.2
P: Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr
Inj. Kalnex 3 x 1 amp
Inj. Vit. K 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x 1 amp
Tab vip albumin 3x2
Tab Paracetamol 4x1 tab
Inj. Farpain 3x1 amp
Inj. Ronex 3x1 amp
Transfusi PRC
Transfusi trombosit 5unit/hari
Hasil Laboratorium 4/11/14 yang bermakna:
Hb: 8,5g/dl, Ht: 24%, Eritrosit: 3.1juta/ul, Trombosit: 73ribu/ul,
Leukosit: 19920/ul, segmen:75%, PT: 16.2 detik, APTT: 58.8 detik
Eritrosit hipokromia, anisositosis: sedikit, feces benzidin: positif
HbsAg: non-reaktif

06/11/2014: S: Perut terasa kembung, benjolan di anus terasa sakit, tidak merasa sesak lagi,
mulai semalam kaki bengkak.
O: KU: Tampak sakit sedang
Kes: CM
TD: 110/70 mmHg

HR: 78x/menit

RR: 22x/menit

S: 36,8C

Mata: CA +/+, SI -/-, pupil isokor


Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris saat statis, dinamis. Retraksi sela iga (-)
Cor: BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh +/+
Abdomen: Buncit, supel, nyeri tekan epigastrium, BU (+), shifting dullness
(+), hepar teraba membesar 3 jari bawah arcus costae
Ekstremitas: Akral hangat, edema (+) kedua ekstremitas bawah (pitting)
Status lokalis: perut membuncit, NT (+) epigastrium, shifting dullness (+),
hepar teraba membesar 3 jari bawah arcus costae

A: Hematokeszia ec susp. Ca recti dd/ ca anus


Post anuskopi + biopsi H.3
P: Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr
Inj. Ronex 3 x 1 amp
Inj. Kalnex 3x1
10

Inj. Vit. K 3x1 amp


Inj. Ranitidin 2x 1 amp
Tab Vip albumin 3x2
Tab Paracetamol 4x1 tab
Inj. Farpain 3x1 amp
Caps Hp pro 3x1
Transfusi trombosit 5 kolf/hari
Pro aspirasi asites dengan guiding USG
Hasil Laboratorium 5/11/14 yang bermakna:
Hb:8,8g/dl, Ht:25%, Eritrosit 3.15juta/ul, Trombosit 47ribu/ul,
leukosit:16370/ul, segmen: 81%, feces benzidin: positif
Protein total: 5.25g/dl, urea: 122.6mg/dl, BUN: 57.30mg/dl, creatinin
2.59mg/dl, fibrinogen: 250 mg/dl
Kesimpulan pemeriksaan histopatologi: Carcinoid Tumor regio anal canal
dd/neuroendokrin tumor

07/11/2014: S: Os mengeluh perut terasa kembung, anus terasa tidak nyaman dan sakit, kaki
bengkak
O: KU: Tampak sakit sedang
Kes: CM
TD: 110/70 mmHg

HR: 82x/menit

RR: 21x/menit

S: 36,7C

Mata: CA +/+, SI -/-, pupil isokor


Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris saat statis, dinamis. Retraksi sela iga (-)
Cor: BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Buncit, supel, nyeri tekan epigastrium, BU (+), shifting dullness
(+), hepar teraba membesar 3 jari bawah arcus costae
Ekstremitas: Akral hangat, edema (+) kedua ekstremitas bawah (pitting)
Status lokalis: perut membuncit, NT (+) epigastrium, shifting dullness (+),
hepar teraba membesar 3 jari bawah arcus costae
11

A: Carcinoid tumor anorecti


Post anuskopi + biopsi H.4
Post aspirasi ascites dengan guiding USG H.2
P: Inj. Ceftriaxon 2 x 1g
Inj. Vit. K 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x 1 amp
Inj. Ronex 3x1 amp
Tab Vip albumin 3x2
Tab Paracetamol 3x1 tab
Caps HP pro 3x1
Tab coditam 3x1
Hasil Laboratorium 6/11/14 yang bermakna:
Hb: 9,1g/dl, Ht:27%, Eritrosit: 3.28juta/ul, Trombosit: 53ribu/ul, leukosit:
14250/ul, segmen: 82%, analisa cairan pleura: Leukosit:100/ul, eritrosit:
1000/ul, PMN: 30%, Mononuklear: 70%, warna kuning agak keruh

08/11/2014: S: Perut terasa kembung, kaki bengkak, anus terasa sakit dan tidak nyaman
O: KU: Tampak sakit sedang
Kes: CM
TD: 110/70 mmHg

HR: 80x/menit

RR: 22x/menit

S: 36,7C

Mata: CA +/+, SI -/-, pupil isokor


Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris saat statis, dinamis. Retraksi sela iga (-)
Cor: BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
12

Pulmo: SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Buncit, supel, nyeri tekan epigastrium, BU (+), shifting dullness
(+), hepar teraba membesar 3 jari bawah arcus costae
Ekstremitas: Akral hangat, edema (+) kedua ekstremitas bawah (pitting)
Status lokalis: perut membuncit, NT (+) epigastrium, shifting dullness (+),
hepar teraba membesar 3 jari bawah arcus costae

A: Carcinoid tumor anorecti


Post anuskopi + biopsi H.5
Post aspirasi ascites dengan guiding USG H.3
P: Tab vip albumin 3x2
Inj. Ronex 3 x 1 amp
Inj. Vit. K 3x1 amp
Caps Hp pro 3x1
Tab coditam 3x1
Inj. Pantoprazol 1x40mg
Tab Paracetamol 4x1 tab
Hasil Laboratorium 7/11/14 yang bermakna:
Hb:10.1g/dl, Ht: 29.8%, Trombosit:44ribu/ul, leukosit:10420/ul
Kesimpulan analisa cairan asites: positif, anak sebar adenokarsinoma

09/11/2014: S: OS mengeluh perut terasa kembung, kaki bengkak, anus terasa sakit dan tidak
nyaman. BAB (-) 2 hari

13

O: KU: Tampak sakit sedang


Kes: CM
TD: 110/70 mmHg

HR: 78x/menit

RR: 23x/menit

S: 36,5C

Mata: CA +/+, SI -/-, pupil isokor


Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris saat statis, dinamis. Retraksi sela iga (-)
Cor: BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Buncit, supel, nyeri tekan epigastrium, BU (+), shifting dullness
(+), hepar teraba membesar 3 jari bawah arcus costae
Ekstremitas: Akral hangat, edema (+) kedua ekstremitas bawah (pitting)
Status lokalis: perut membuncit, NT (+) epigastrium, shifting dullness (+),
hepar teraba membesar 3 jari bawah arcus costae

A: Carcinoid tumor anorecti


Post anuskopi + biopsi H.6
Post aspirasi ascites dengan guiding USG H.4
P: Tab vip albumin 3x2
Inj. Ronex 3 x 1 amp
Inj. Vit. K 3x1 amp
Caps Hp pro 3x1
Tab Coditam 3x1
Syr. Sucralfat 3x10cc
Inj. Pantoprazol 1x40mg
14

Tab Paracetamol 4x1 tab


Hasil Laboratorium 8/11/14 yang bermakna:
Hb: 10.4g/dl, Ht: 31%, Trombosit 55ribu/ul, Leukosit:12480/ul

10/11/2014: S: OS mengeluh perut terasa makin kencang, kembung, kaki bengkak, anus
terasa sakit dan tidak nyaman. BAB (-) 3 hari
O: KU: Tampak sakit sedang
Kes: CM
TD: 110/60 mmHg

HR: 78x/menit

RR: 21x/menit

S: 36,6C

Mata: CA +/+, SI -/-, pupil isokor


Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris saat statis, dinamis. Retraksi sela iga (-)
Cor: BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Buncit, supel, nyeri tekan epigastrium, BU (+), shifting dullness
(+), hepar teraba membesar 3 jari bawah arcus costae
Ekstremitas: Akral hangat, edema (+) kedua ekstremitas bawah (pitting)
Status lokalis: perut membuncit, NT (+) epigastrium, shifting dullness (+),
hepar teraba membesar 3 jari bawah arcus costae

A: Carcinoid tumor anorecti


15

Post anuskopi + biopsi H.7


Post aspirasi ascites dengan guiding USG H.5
P: Tab vip albumin 3x2
Inj. Ronex 3 x 1 amp
Inj. Vit. K 3x1 amp
Caps Hp pro 3x1
Tab Coditam 3x1
Syr. Sucralfat 3x10cc
Inj. Pantoprazol 2x40mg
Tab Paracetamol 4x1 tab
Rujuk ke RSUD
Hasil Laboratorium 9/11/14 yang bermakna:
Hb: 9.6g/dl, Ht: 29.2%, Trombosit 37ribu/ul, Leukosit:14610/ul

Tinjauan Pustaka
Anatomi Anorektum
Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm,
sedangkan rektum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini,
perdarahan, persarafan serta penyaliran vena dan limfenya berbeda juga, demikian pula epitel
yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis
oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Tidak ada yang
disebut mukosa anus. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan
jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar di sekitarnya kaya akan persarafan sensori somatik
dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rektum mempunyai persarafan
otonom dan tidak peka terhadap nyeri. Nyeri bukanlah gejala awal pengidap karsinoma
rektum, sementara fisura anus nyeri sekali. Darah vena di atas garis anorektum mengalir
melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava melalui
cabang vena iliaka. Distribusi ini menjadi penting dalam upaya memahami cara penyebaran
keganasan dan infeksi serta terbentuknya hemoroid. Sistem limfe dari rektum mengalirkan
isinya melalui pembuluh limfe sepanjang pembuluh hemoroidalis superior ke arah kelenjar
16

limf paraaorta melalui kelenjar limf iliaka interna, sedangkan limf yang berasal dari kanalis
analis mengalir ke arah kelenjar inguinal.1
Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3cm. sumbunya mengarah ke
ventrokranial yaitu ke arah umbilikus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan
rektum dalam keadaan istirahat. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis
mukokutan, linea pektinata, atau linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara
kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi di sini dapat menimbulkan abses
anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar-sfingter sirkuler dapat diraba di
dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas antara sfingter
intern dan sfingter ekstern. Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari
sfingter intern dan sfingter ekstern. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi
sfingter intern, otot longitudinal, bagian tengah otot levator, dan komponen otot sfingter
eksternus. Otot sfingter internus terdiri atas serabut otot polos, sedangkan otot sfingter
eksternus terdiri atas serabut otot lurik.1

Gambar 1. Anatomi Anorektal


Sistem Arteri
17

Arteri hemoroidalis superior merupakan kelanjutan langsung arteri mesenterika


inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama, kiri dan kanan. Cabang yang
kanan bercabang lagi. Letak ketiga cabang terakhir ini mungkin dapat menjelaskan letak
hemoroid dalam yang khas yaitu dua buah di setiap perempat sebelah kanan dan sebuah di
perempat lateral kiri.1
Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior arteri iliakan interna,
sedangkan arteri hemoroidalis inferior merupakan cabang arteri pudenda interna.
Anastomosis antara arkade pembuluh inferior dan superior menjadi sirkulasi kolateral yang
mempunyai makna penting pada tindak bedah atau sumbatan aterosklerotik di daerah
percabangan aorta dan arteri iliaka. Anastomosis tersebut ke pembuluh kolateral hemoroid
inferior dapat menjamin pendarahan di kedua ekstremitas bawah. Pendarahan di pleksus
hemoroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari
hemoroid intern menghasilkan darah yang segar yang berwarna merah.1
Sistem Vena
Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan ke
arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena
porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut menentukan tekanan di
dalamnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati,
sedangkan embolus septik dapat menyebabkan pileflebitis. Vena hemoroidalis inferior
mengalirkan darah ke dalam venan pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan
sistem kava. Pembesaran vena hemoroidalis dapat menyebabkan keluhan hemoroid.1
Penyaliran Limf
Pembuluh limf dari kanalis membentuk pleksus halus yang menyalirkan isinya
menuju ke kelenjar limf inguinal. Selanjutnya, cairan limf terus mengalir sampai ke kelenjar
limf iliaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus dapat mengakibatkan limadenopati
inguinal. Pembuluh limf dari rektum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan vena
hemoroidalis superior dan melanjut ke kelenjar limf mesenterika inferior dan aorta. Operasi
radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limf ini.1
Persarafan
Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan sistem parasimpatik. Serabut
simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk
dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga dan keempat. Unsur simpatis pleksus ini
menuju ke arah struktur genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani
dan ejakulasi. Persarafan parasimpatis berasal dari saraf sakral kedua, ketiga dan keempat.
Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis/klitoris serta mengendalikan ereksi dengan
18

cara mengatur aliran darah ke dalam jaringan ini. Oleh karena itu, cedera saraf yang terjadi
pada waktu operasi radikal panggul seperti ekstirpasi radikal rektum atau uterus dapat
menyebabkan gangguan fungsi vesica urinaria dan gangguan fungsi seksual. Muskulus
puborektal mempertahankan sudut anorektum; otot ini mempertajam sudut tersebut bila
meregan dan meluruskan usus bila mengendur.1

Tumor Karsinoid
Epidemiologi
Puncak insidensi dari tumor karsinoid terletak pada dekade ke-enam dan ke-tujuh
kehidupan, walaupun tumor ini dilaporkan ditemukan pada

pasien berusia 10 tahun.

Walaupun tumor karsinoid dianggap jarang terjadi, review pada populasi yang terbaru
dengan 35600 pasien oleh Yao et al (2008) menunjukan angka insidensi yang meningkat.
Pada review tersebut didapatkan 103312 kasus tumor karsinoid, yang membuatnya secara
signifikan lebih umum dibandingkan karsinoma esofagus (28664), gaster (65836) dan
pankreas (32353).2
Sekitar 85% tumor karsinoid ditemukan pada traktus gastrointestinal (GIT), terutama
pada usus halus. Lokasi asal non-GIT termasuk paru-paru, pankreas, kantung empedu, timus
dan ovarium. Karsinoid ileal merupakan yang palis sering bermetastasis, walau berukuran
kecil, dibandingkan dengan karsinoid appendiks yang jarang bermetastasis.2
Patologi
Karsinoid ditandai oleh kemampuannya menghasilkan peptida, seperti serotonin, yang
dapat mengakibatkan ciri sindrom hormonal. 2,3,4 Karsinoid berasal dari sel enterokromafin,
yang utamanya terletak pada GIT dan batang bronkus. Selain serotonin, tumor ini dapat
mensekresikan substansi biologis aktif lainnya, termasuk amin, takinin dan prostaglandin. 2,4
Karsinoid usus halus paling umum terjadi di terminal ileum dan tampak sebagai nodul
submukosa atau intramural berwarna coklat, kuning atau coklat-keabuan. Keberadaan
multipel nodul yang sinkron pada 30% pasien menandakan pentingnya inspeksi seluruh usus
halus secara seksama pada pasien dengan kasus tersebut.2
Staging5
Sistem staging AJCC (American Joint Committee on Cancer) untuk tumor
neuroendokrin tumor dapat dilihat pada tabel

19

Gejala Klinis

20

Gejala dari karsinoid bervariasi, bergantung pada asal tumor, karakteristik, dan
produksi substansi hormon aktif seperti serotonin. Secara umum, karsinoid berukuran kecil,
tumor indolen yang dapat dikategorikan berdasarkan ciri patologi anatomi atau asal
embriologik. Secara embriologik, tumor karsinoid dibagi menjadi tumor foregut (gaster,
pankreas, paru), midgut (usus halus dan appendiks), dan hindgut (kolon dan rektum).2
Karsinoid foregut lebih sering diasosiasikan dengan gejala atipikal sebagai akibat
sekresi hormon peptida selain serotonin, seperti gastrin, hormon adrenokortikotopik, atau
growth hormon. Karsinoid paru-paru umumnya perihilar, dan pasien datang dengan gejala
pneumonia berulang, batuk, hemoptisis, atau nyeri dada. Sekresi ektopik kortikotropin atau
growth hormone-releasing factor dari tumor ini dapat menimbulkan sindroma Cushing atau
akromegali. Karsinoid gaster dihubungkan dengan kronik-atropik gastritis pada 75% kasus,
lebih sering terjadi pada wanita, yang separuhnya juga terdiagnosis dengan anemia
pernisiosa. Tumor ini biasanya teridentifikasi pada pemeriksaan endoskopi untuk evaluasi
anemia atau nyeri perut dan terletak pada corpus atau fundus gaster. 5% sampai 10%
karsinoid gaster yang lain dihubungkan dengan Zollinger-Ellison sindrom pada pasien
dengan multipel endokrin neoplasia. Sisa 15%-25% karsinoid gaster yang ada bersifat
sporadis dan lebih sering muncul pada pria. Karsinoid gaster yang sporadis diasosiasikan
dengan sindrom karsinoid atipikal, yang dipercaya termediasi oleh histamin dan utamanya
tampak sebagai flushing eritematous, rasa gatal, edema fasial, dan urtikaria.2
Karsinoid midgut menimbulkan gejala kelebihan hormon hanya saat terjadi metastasis
atau tumor berukuran besar dan tebal. Sebagian besar karsinoid midgut terletak pada 1/3
distal usus halus dan kurang dari 10% yang menimbulkan gejala. Karsinoid appendiks
biasanya ditemukan secara tidak sengaja. Saat simptomatik, pasien umumnya datang dengan
gejala menyerupai tumor usus halus yang lain (tidak spesifik, nyeri kolik abdomen).
Terkadang, sementara karsinoid usus halus berkembang, tumor tersebut menginduksi fibrosis
dari mesenterium, yang dapat menyebabkan obstruksi pada usus halus dan berujung pada
berbagai derajat iskemia mesenterium. Sebagian besar pasien dengan karsinoid usus halus
mengalami metastasis ke pembuluh limfe atau ke hepar.2,4
Karsinoid hindgut cenderung tidak bergejala sampai akhirnya mencapai tahap lanjut.
2/3 ditemukan pada kolon asenden dengan ukuran diameter rata-rata tumor 5cm. Tumor tipe
ini jarang menghasilkan serotonin, walaupun sudah terjadi metastasis. Pasien dengan
karsinoid hindgut umumnya memiliki gejala hematokezia dan mengalami nyeri abdomen
secara berkala.2
Manifestasi hormonal dari karsinoid tumor (sindrom karsinoid) hanya ditemukan pada
10% pasien dan muncul ketika produk sekresi tumor ini memiliki akses direk ke sirkulasi
21

sistemik dan menghindari metabolisme di hepar. Sindrom karsinoid ini muncul pada situasi:
(a) metastasis ke hepar; (b) saat penyakit terletak retroperitoneal dan bersifat luas, dengan
drainase vena langsung ke vena paravertebra; dan (c) saat tumor karsinoid primer berada
diluar GIT, seperti pada bronkus, ovarium atau testis. Sembilan puluh persen kasus dengan
sindrom karsinoid ditemukan pada pasien dengan tumor midgut.2 Gejala utama dari sindrom
karsinoid adalah watery diarhea, flushing, keringat berlebih, mengi, dispneu, nyeri
abdominal, hipotensi, right heart failure karena regurgitasi trikuspid atau stenosis pulmoner
akibat fibrosis endocardial. Flushing dari sindrom karsinoid dapat terlihat sebagai warna
ungu yang tajam pada batang tubuh bagian atas dan tangan. Edema fasial juga dapat
terlihat.2,3,4 Bentuk sindrom karsinoid yang mengancam nyawa disebut carcinoid crisis, biasa
timbul oleh karena anestesia, tindak pembedahan atau kemoterapi. Manifestasinya termasuk
flushing hebat, diare, takikardi, hipertensi atau hipotensi, bronkospasme dan perubahan status
mental. Gejala ini umumnya dapat ditangani dengan resusitasi cairan dan pemberian
vasopresor.2
Tumor karsinoid primer bersifat indolen, lesi yang bertumbuh dengan lambat
(slowgrowing lesion) dan baru menimbulkan gejala pada tahap lanjut. Tumor karsinoid dapat
berinfiltrasi ke muscularis propria dan menyebar ke serosa, melibatkan mesenterium atau
retroperitoneum. Pembuluh limfe mesenterik juga seringkali terlibat. Metastase jarak jauh
melibatkan hepar, dan walau jarang dapat sampai ke paru-paru dan tulang.2,4
Diagnosis
Diagnosis dari tumor karsinoid ditegakkan menggunakan kombinasi tes bio-kimiawi
dan radio-imaging. Secara keseluruhan, sekitar 50% pasien dengan karsinoid mengalami
peningkatan kadar 5-HIAA (hidroksi-indole asetat acid) pada urinnya, baik pada yang
bergejala maupun tidak bergejala. 5-HIAA merupakan salah satu metabolit dari serotonin, 3
hari sebelum pemeriksaan, penderita tidak boleh makan makanan yang kaya akan serotonin
(misalnya nanas, tomat, plum, alpukat, pisang, terung dan kenari) dan tidak mengkonsumsi
obat-obat tertentu (guaifenesin, metokarbamol dan fenotiazin). Ketika pemeriksaan kadar 5HIAA inkonklusif untuk diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, termasuk
pengukuran 5-hidroksitriptamin (5-HT,serotonin); 5-hidroksitryptophan (5-HPT) urin, dan 5HPT plasma.2
Lokalisasi tumor juga dapat membantu konfirmasi diagnosis. Karsinoid bronkial dapat
diperiksa menggunakan rontgen thorax atau CT-scan thorax. Gastric. Karsinoid gaster,
duodenum, colon dan rektum biasa ditemukan melalui endoskopi. Pemeriksaan CT scan atau
MRI dilakukan untuk mengetahui penyebaran tumor ke hati. Kadang perlu dilakukan
22

pemeriksaan lebih lanjut dan pembedahan eksplorasi untuk menentukan lokasi tumor dan
penyebarannya. Ilmu kedokteran nuklir juga dapat digunakan untuk lokalisasi. Scan
menggunakan Indium 111 (111 In-penetreotida) atau metaiodobenzylguanidine (MIBG)
berlabel radio iodine 131 (131 I) dapat mengidentifikasi tumor karsinoid primer maupun
metastatik sekitar 70% secara keseluruhan. Pada pemeriksaan histopatologi, tumor karsinoid
yang berasal dari sel enterokromafin memberi gambaran kelompok-kelompok sel tumor
dengan sel yang berbentuk polyhedral, seragam, dengan inti bulat lonjong, yang sebagian
menunjukkan inti kromatin yang berlipat-lipat.2
Terapi
Tindakan eksisi merupakan terapi definitif untuk tumor karsinoid primer terlokalisir.2,4
Luas dari reseksi ditentukan berdasarkan ukuran dari lesi primer, dan didasari kemungkinan
keterlibatan pembuluh limf mesenterik. Penanganan pembedahan pada karsinoid rektal
bergantung pada ukuran tumor dan kedalaman invasi. Seperti tumor GIT lainnya, karsinoid
rektal dapat bermetastasis ke kelenjar limf regional dan organ lain. Resiko metastasis kelenjar
limf meningkat bersamaan dengan ukuran tumor; karsinoid rektal <1cm memiliki insiden
metastasis ke kelenjar limf sebanyak 3.4% sementara tumor >2cm memiliki insiden 74%.
Tumor <1 cm tanpa invasi limphovaskular dan tidak metastase ke kelenjar limf regional dapat
diterapi adekuat dengan eksisi lokal. Tumor berukuran 1-2cm tanpa tanda metastasis, invasi
limphovaskular dan invasi muscularis propria dapat dilakukan wide-excision, walaupun
bersifat kontroversial. Jika tumor menginvasi muscularis propria, dianjurkan tindakan total
mesorectal excision (TME), begitu pula untuk tumor berukuran >2cm.2
Jika tumor telah menyebar ke hati, maka pengangkatan tumor tidak dapat
menyembuhkan penyakit, hanya bersifat meringankan gejala. Terapi penyinaran maupun
kemoterapi tidak efektif dalam mengobati tumor karsinoid. Tetapi gabungan dari obat
kemoterapi tertentu (streptozosin dengan fluorourasil dan kadang doksorubisin) bisa
meringankan gejala.

Okreotid juga bisa meringankan gejala; sedangkan tamoksifen,

interferon alfa dan eflornitin bisa menekan pertumbuhan tumor.

Untuk mengendalikan

kemerahan, diberikan fenotiazin, simetidin dan fentolamin. Untuk tumor karsinoid di paruparu yang disertai kemerahan episodik kadang diberikan prednison. Diare bisa diatasi dengan
kodein, opium tinktur, difenoksilat, siproheptadin atau metisergid. Untuk mengobati tekanan
darah tinggi bisa diberikan berbagai obat anti-hipertensi (misalnya metildopa dan
fenoksibenzamin).2
5-year survival rate bagi penderita dengan tumor terlokasir mencapai 100% setelah
reseksi total. Reseksi pada tumor dengan metastase memberi 68% 5-year survival rate,
sedangkan pada tumor yang tidak direseksi, 5-year survival rate berkisar 38%.2
23

Gambar 2. TME

Diagnosis Banding
Hemoroid1,3
Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah
(haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan
patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga diperlukan
tindakan. Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang
peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan
obesitas. Hemoroid dibagi menjadi hemoroid interna dan eksterna. Derajat hemoroid interna
dapat dilihat pada tabel berikut.
Classification

Treatment Options

1st Degree No rectal prolapse

2nd

Degree

Rectal

spontaneously reducible

prolapse

is

Diet

Local & general drugs

Sclerotherapy

Infrared coagulation

Sclerotherapy

Infrared coagulation

Banding [recurring banding may


require Procedure for Prolapse
24

and Hemorrhoids (PPH)]


3rd Degree Rectal prolapse is manually
reducible

Banding

Hemorrhoidectomy

Procedure

for

Prolapse

and

Hemorrhoids (PPH)
4th Degree Rectal prolapse irreducible

Hemorrhoidectomy

Procedure

for

Prolapse

and

Hemorrhoids (PPH)

Hemoroid interna biasa hanya ditandai oleh darah segar saat BAB dan juga adanya prolaps,
nyeri bukan merupakan gejala dari hemoroid interna. Nyeri dapat terjadi pada komplikasi,
misalnya terbentuk fistul atau abses. Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan
nyeri, biasanya berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi. Hal ini muncul
sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan
sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit

dapat mengalami nekrosis dan

berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan. Pada beberapa minggu
selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat mengalami perbaikan dan
meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag. Akibatnya dapat timbul rasa
mengganjal, gatal dan iritasi.

Daftar Pustaka
1.

Sjamsuhidajat R, Dahlan M, Jusi D. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-3. Jakarta: EGC,

2.

2005.
Abad JD, Abdalla EK, Amos KD, Andtbacka RH, Badgwell B, Baumann DP, et al. The
md anderson surgical oncology handbook. 5th edition. Philadelphia: Lippincot Williams &

3.

Wilkins; 2012.
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Buku saku ilmu bedah sabiston.

4.

Edisi ke-17. Jakarta: EGC; 2010.


Doherty MG. Current diagnosis & treatment surgery. 13th edition. Chicago: McGraw-Hill;
2010.
25

5.

Carcinoids for healthcare professionals. Classification of neuroendocrine tumors.


Downloaded from http://www.carcinoid.com/health-care-professional/neuroendocrinetumors-classification, 20 November 2014.

26