Anda di halaman 1dari 22

Pemicu

Hamdan, seorang laki-laki berusia 18 tahun bekerja sebagai karyawan di sebuah toko
elektronik di kawasan Glodok. Ia selalu menggunakan sepeda motor dari rumah ke tempat dia
bekerja maupun untuk mengantar barang. Pada suatu hari, ketika sedang mengendarai sepeda
motor dengan kecepatan 70km/jam, tiba-tiba melintas seekor kucing. Hamdan berusaha
menghindari kucing tersebut. Ia membanting stir ke arah kiri, tetapi sepeda motornya oleng
dan membentur trotoar. Hamdan terlempar dari sepeda motor dan lengan bawah kirinya
membentur trotoar. Terdengar suara krek dari lengan bawah kirinya. Sambil menahan nyeri,
ia meminta tolong. Orang di sekitar Hamdan berusaha membantu, sebagian dari mereka
menelepon RS meminta dikirim ambulans. Hamdan mengatakan kepada petugas kesehatan
yang membawanya ke rumah sakit, bahwa telapak tangan kirinya baal dan sulit untuk
digunakan menggenggam. Di rumah sakit, Hamdan yang dibaringkan di tempat tidur beroda
dengan lengan kiri dalam posisi ekstensi, diperiksa oleh dokter jaga. Pada pemeriksaan,
dokter menemukan siku Hamdan bengkak, gangguan sensibilitas pada telapak tangan, dan
gangguan motorik jari. Kemudian lengan bawah kirinya dipasangi bidai dan kateter vena, dan
dokter memberinya obat pengurang rasa nyeri. Kemudian ia dibawa menuju ruang
pemeriksaan radiologi. Setelah keluar dari ruang radiologi, Hamdan meminta tolong perawat
untuk menyerahkan kartu asuransinya kepada petugas admininstrasi.
Klarifikasi dan Definisi
1. Baal: Perasaan tidak sakit atau mati rasa diakibatkan dingin dan lain lain.
2. Ekstensi: Gerakan meluruskan atau gerakan yang memperbesar sudut antara 2 tulang
atau 2 bagin taubuh
3. Radiologi: Cabang ilmu kesehatan mengenai zat radioaktif dan energi pancarannya
yang berhubungan dengan diagnosis dan pengobatan penyakit baik dengan cairan
radiasi, ionisasi maupun ionisasi.
4. Kateter: Peralatan bedah berbentuk tubuler yang dimasukkan ke dalam rongga tubuh
untuk mengeluarkan atau memasukkan cairan.
Keyword
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Laki-laki 19 tahun
Lengan bawah kiri
Suara krek
Siku bengkak
Gangguan sesibilitas
Gangguan motorik
Pemeriksaan radiologi

Rumusan Masalah
Apa yang terjadi pada lengan bawah kiri Hamdan?
Analisis Masalah

Hamdan 19 tahun

Lengan bawah kiri


terbentur

Pemeriksaan Fisik:

Anamnesis:

- Gangguan sensibilitas

- Suara krek

- Siku bengkak
- Sulit menggenggam

- Gangguan motorik jari

- Telapak kiri baal

Tata Laksana Awal

Diagnosis:
Fraktur

Pemeriksaan Penunjang

Tata Laksana

Prognosis

Hipotesis
Terjadi fraktur tertutup pada regio antebrachii sinistra yang disebabkan oleh trauma
mekanik
Pertanyaan Diskusi
1. Jelaskan anatomi dari lengan bawah kiri? 1,12,5

Anatomi Radius
Ujung proximal radius membentuk caput radii (=capitulum radii), berbentuk roda, letak
melintang. Ujung cranial caput radii membentuk fovea articularis (=fossa articularis)
yang serasi dengan capitulum radii. Caput radii dikelilingi oleh facies articularis, yang
disebut circumferentia articularis dan berhubungan dengan incisura radialis ulnae. caput
radii terpisah dari corpus radii oleh collum radii. Di sebelah caudal collum pada sisi
medial terdapt tuberositas radii. Corpus radii di bagian tengah agak cepat membentuk
margo interossea (=crista interossea), margo anterior (=margo volaris), dan margo
posterior. Ujung distal radius melebar ke arah lateral membentuk processus styloideus
radii, di bagian medial membentuk incisura ulnaris, dan pada facies dorsalis terdapat
sulcus-sulcus yang ditempati oleh tendo. Permukaan ujung distal radius membentuk
facies articularis carpi. (8)

Gambar 3. Tulang Radius


(dikutip dari atlas anatomi Sobotta ; referensi 9)
Anatomi Ulna
Ujung proximal ulna lebih besar daripada ujung distalnya. Hal yang sebaliknya terdapat
pada radius. Pada ujung proximal ulna terdapat incisura trochlearis (= incisura
semiulnaris), menghadap ke arah ventral, membentuk persendian dengan trochlea humeri.
Tonjolan di bagian dorsal disebut olecranon. Di sebelah caudal incisura trochlearis
terdapat processus coronoideus, dan di sebelah caudalnya terdapat tuberositas ulnae,
tempat perlekatan m.brachialis. di bagian lateral dan incisura trochlearis terdapat incisura
radialis, yang berhadapan dengan caput radii. Di sebelah caudal incisura radialis terdapat
crista musculi supinatoris. Corpus ulnae membentuk facies anterior, facies posterior,
facies medialis, margo interosseus, margo anterior dan margo posterior. Ujung distal ulna
disebut caput ulnae (= capitulum ulnae). Caput ulnae berbentuk circumferentia articularis,
dan di bagian dorsal terdapt processus styloideus serta silcus m.extensoris carpi ulnaris.
Ujung distal ulna berhadapan dengan cartilago triangularis dan dengan radius. (8)

Gambar 4. Tulang Ulna


(dikutip dari atlas anatomi Sobotta ; referensi 9)
Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh
ligamentum anulare yang melingkari kapitulum radius, dan di distal oleh sendi radioulnar
yang diperkuat oleh ligamen radioulnar, yang mengandung fibrokartilago triangularis.
Membranes interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu
kesatuan yang kuat. Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang
terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi
sendi radioulnar yang dekat dengan patah tersebut.
Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antartulang, yaitu otot supinator,
m.pronator teres, m.pronator kuadratus yang membuat gerakan pronasi-supinasi. Ketiga
otot itu bersama dengan otot lain yang berinsersi pada radius dan ulna menyebabkan
patah tulang lengan bawah disertai dislokasi angulasi dan rotasi, terutama pada radius.(1)

Gambar 5. Anatomi radius dan ulna


(dikutip dari atlas anatomi Sobotta ; referensi 9)
2. Apa definisi dari fraktur? 2,11,6
Defenisi Fraktur
Patah tulang antebrachii sering terjadi pada bagian distal yang umumnya disebabkan
oleh gaya pematah langsung sewaktu jatuh dengan posisi tangan hiperekstensi. Hal ini dapat
diterangkan oleh karena adanya mekanisme refleks jatuh di mana lengan menahan badan
dengan posisi siku agak menekuk seperti gaya jatuhnya atlit atau penerjun payung.(1)
Fraktur adalah gangguan pada kontinuitas tulang dengan atau tanpa letak perubahan
letak fragmen tulang. Menurut Lane and Cooper, fraktur atau patah tulang adalah kerusakan
jaringan atau tulang baik komplet maupun inkomplete yang berakibat tulang yang menderita
tersebut kehilangan kontinuitasnya dengan atau tanpa adanya jarak yang menyebabkan
fragmen.(2)
Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik.
Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang itu sendiri, dan jaringan
lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau
tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada
fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang. (3)

3. Bagaimana etiologi dari fraktur? 3,10,7


Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya
benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat
berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan
tulang klavikula atau radius distal patah.(1)
Fraktur tidak selalu disebabkan oleh trauma yang berat; kadang-kadang trauma
ringan saja dapat menimbulkan fraktur bila tulangnya sendiri terkena penyakit tertentu. Jika
trauma ringan yang terus menerus dapat menimbulkan fraktur. Berdasarkan ini, maka dikenal
berbagai jenis fraktur :
Fraktur disebabkan trauma yang berat
Fraktur spontan/patologik
Fraktur stress/fatigue
Trauma dapat bersifat:

Eksternal : tertabrak, jatuh dan sebagainya.


Internal : kontraksi otot yang kuat dan memdadak seperti pada serangan epilepsi,
tetanus, renjatan listrik, keracunan strinkin.
Trauma ringan tetapi terus menerus.

Fraktur patologik adalah fraktur yang terjadi pada tulang yang sebelumnya telah
mengalami proses patologik, misalnya tumor tulang primer atau sekunder, myeloma multiple,
kista tulang, osteomyelitis, dan sebagainya. Trau ma ringan saja sudah dapat menimbulkan
fraktur.
Fraktur stress disebabkan oleh trauma ringan tetpai terus menerus, misalnya fraktur
march pada metatarsal fraktur tibia pada penari balet, fraktur fibula pelari jarak jauh, dan
sebagainya.(6)
Fraktur dapat terjadi akibat adanya tekanan yang melebihi kemampuan tulang dalam
menahan tekanan. Tekanan pada tulang dapat berupa tekanan berputar yang menyebabkan
fraktur bersifat spiral atau oblik, tekanan membengkok yang menyabkan fraktur transversal,
tekanan sepanjang aksis tulang yang menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi, atau fraktur
dislokasi, kompresi vertical dapat menyebabkan fraktur kominutif atau memecah, misalnya
pada badan vertebra, talus, atau fraktur buckle pada anak-anak (Arif muttaqin, 2008).
Fraktur disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak,
dan bahkan kontraksi otot ekstrem (Smeltzer, 2002). Umumnya fraktur disebabkan oleh
trauma di mana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang. Fraktur cenderung terjadi pada
laki-laki, biasanya fraktur terjadi pada umur di bawah 45 tahun dan sering berhubungan
dengan olahraga, pekerjaan, atau luka yang disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor.
Pada orang tua, perempuan lebih sering mengalami fraktur daripada laki-laki yang
berhubungan dengan meningkatnya insiden osteoporosis yang terkait dengan perubahan
hormone pada menopause (Reeves, 2001).
4. Apa saja klasifikasi fraktur? 4,9,12

Secara garis besar, fraktur dapat diklasifikasikan menjadi fraktur komplit dan
inkomplit. Pada fraktur komplit, tulang benra-benar patah menjadi dua fragmen atau lebih.
Fraktur inkomplit adalah patahnya tulang hanya pada satu sisi saja. Fraktur komplit dapat
dibagi lagi menjadi fraktur transversa, oblik/spiral, impaksi, kominutif, dan intra-artikular.
Fraktur inkomplit dapat dibagi menjadi greenstick fracture, yang khas pada anak-anak, dan
fraktur kompresi, yang biasanya ditemukan pada orang dewasa. Fraktur avulsi terjadi bila
suatu fragmen tulang terputus dari bagian tulang sisanya yang disebabkan oleh tarikan
ligamentum atau pelekatan tendon yang kuat dan biasnya terjadi akibat dari kontraksi otot
secara paksa. (4)
Jenis-jenis fraktur :
Greenstick : tulang anak bersifat fleksibel, sehingga fraktur dapat berupa bengkokan
tulang di satu sisi dan patahan korteks di sisi lainnya. Tulang juga dapat melengkung
tanpa disertai patahan yang nyata (fraktur torus).
Comminuted : fraktur dengan fragmen multiple.
Avulsi : sebuah fragmen tulang terlepas dari lokasi ligamen atau insersi tendon.
Patologis : fraktur yang terjadi pada tulang yang memang telah memiliki kelainan,
seringkali terjadi setelah trauma trivial, misalnya penyakit Paget, osteoporosis, atau
tumor.
Fraktur stres atau lelah : akibat trauma minor berulang dan kronis. Daerah yang rentan
antara lain metatarsal kedua atau ketiga (fraktur march), batang tibia proksimal, fibula,
dan batang femoral (pada pelari jarak jauh dan penari balet).
Fraktur impaksi : fragmen-fragmen saling tertekan satu sama lain, tanpa adanya garis
fraktur yang jelas.
Fraktur lempeng epifisis pada anak di bawah usia 16 tahun. Fraktur ini dapat
dikelompokkan menjadi tipe 1 sampai 5 berdasarkan klasifikasi Salter Harris.(5)

Gambar 1. Beberapa tipe fraktur

5. Apa saja komplikasi dari fraktur? 5,8,11


KOMPLIKASI
A. Komplikasi Dini
Sirkulasi darah pada jari harus diperiksa; pembalut yang menahan slab perlu dibuka
atau dilonggarkan. Cedera saraf jarang terjadi, dan yang mengherankan tekanan saraf
medianus pada saluran karpal pun jarang terjadi. Kalau hal ini terjadi, ligamen karpal yang
melintang harus dibelah sehingga tekanan saluran dalam karpal berkurang. Distroft refleks
simpatetik mungkin amat sering ditemukan, tetapi untungnya ini jarang berkembang lengkap
menjadi keadaan atrofi Sudeck. Mungkin terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada sendisendi jari, waspadalah jangan sampai melalaikan latihan tiap hari. Pada sekitar 5% kasus,
pada saat gips dilepas tangan akan kaku dan nyeri Berta ter-dapat tanda-tanda ketidakstabilan
vasomotor. Sinar-X memperlihatkan osteoporosis dan terdapat peningkatan aktivitas pada
scan tulang.(1)
Komplikasi patah tulang dapat dibagi menjadi komplikasi segera, komplikasi dini,
dan komplikasi lambat atau kemudian. Komplikasi segera terjadi pada saat patah tulang atau
segera setelahnya, komplikasi dini terjadi dalam beberapa hari setelah kejadian, dan
komplikasi kemudian terjadi lama setelah tulang patah. Pada ketiganya, dibagi lagi menjadi
komplikasi umum dan lokal.(18)
B. Komplikasi lanjut
Malunion
Malunion sering ditemukan, baik karena reduksi tidak lengkap atau karena pergeseran
dalam gips yang terlewatkan. Penampilannya buruk, kelemahan dan hilangnya rotasi dapat
bersifat menetap. Pada umumnya terapi tidak diperlukan. Bila ketidakmampuan hebat dan
pasiennya relatif muda, 2,5 cm bagian bawah ulna dapat dieksisi untuk memulihkan rotasi,
dan deformitas radius dikoreksi dengan osteotomi.
Penyatuan lambat dan non-union pada radius tidak terjadi, tetapi prosesus stiloideus
ulnar sering hanya diikat dengan jaringan fibrosa saja dan tetap mengalami nyeri dan nyeri
tekan selama beberapa bulan. Kekakuan pada bahu, karena kelalaian, adalah komplikasi yang
sering ditemukan. Kekakuan pergelangan tangan dapat terjadi akibat pembebatan yang
lama.(1)

Osteomyelitis
Adapun komplikasi infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomyelitis,
dan dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam
sistemik maupun manifestasilocal yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang
seringkali timbul sebagaikomplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi
faring (faringitis), telinga (otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya
(Staphylococcus aureus, Streptococcus, Haemophylus influenzae) berpindah melalui
aliran darah menuju metafisis tulang didekat lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir
ke dalam sinusoid.
Akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan
yang terbatas ini akan tersas nyeri dan nyeri tekan. Perlu sekali mendiagnosis ini sedini
mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai,

dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran
infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang
mengalami kerusaskan yang dapatmenimbulkan kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada
anak-anak yang menderita osteomyelitis dapat mengakibatkan keterlambatan dalam
memberikan pengobatan yang memadai.

(a)
(b)
Gambar 20. (a) Osteomyelitis Akut pada Radius Ulna (b) Osteomyelitis Kronik
(Dikutip dari referensi 24)
Pada orang dewasa, osteomyelitis juga dapat awali oleh bakteri dalam aliran darah,
Namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau operasi. Osteomyelitis
kronik adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak di tangani dengan baik.
Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, osteomyelitis sangan resisten terhadap
pengobatan dengan antibiotika. Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bahkan tindakan
drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masih tidak cukup untuk
menghilangkan penyakit.( 3 )
6. Bagaimana penatalaksanaan fraktur? 6,12,10
Prinsip-Prinsip Pengobatan Fraktur
1) Penatalaksanaan awal
Sebelum dilakukan pengobatan defenitif pada satu fraktur, maka diperlukan:
a) Pertolongan pertama
Pada penderita fraktur yang penting dilakukan adalah membersihkan jalan napas,
menutup luka dengan verban bersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena
agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum diangkut dengan ambulans.
b) Penilaian klinis Sebelum menilai fraktur itu sendiri, perlu dilakukan penilaian klinis,
pakah luka itu tembus tulang, adakah trauma pembuluh darah/saraf ataukah trauma alat-alat
dalam yang lain.
c) Resusitasi

Kebanyakan penderita fraktur multiple tiba di rumah sakit dengan syok, sehingga
diperlukan resusitasi sebelum diberikan terapi pada frakturnya sendiri berupa pemberian
transfuse darah dan cairan lainnya serta obat-obat anti nyeri.
2) Prinsip umum pengobatan fraktur
Ada enam prinsip pengobatan fraktur :
a) Jangan membuat keadaan lebih jelek
Beberapa komplikasi fraktur terjadi akibat trauma yang antara lain disebabkan
karena pengobatan yang diberikan disebut sebagai iatrogenic. Hal ini perlu
diperhatikan oleh karena banyak kasus terjadi akibat penanganan dokter yang
menimbulkan komplikasi atau memperburuk keadaan fraktur yang ada sehingga
merupakan kasus malpraktek yang dapat menjadi kasus di pengadilan. Beberapa
komplikasi yang bersifat iatrogenic, dapat dihindarkan apabila kita dapat
mencegahnya dengan melakukan tindakan yang memadai seperti mencegah
kerusakan jaringan lunak pada saat transportasi penderita, serta luka terbuka
dengan perawatan yang tepat.
b) Pengobatan berdasarkan atas diagnosis dan prognosis yang akurat
Dengan melakukan diagnosis yang tepat pada fraktur, kita dapat menentukan
prognosis trauma yang dialami sehingga dapat dipilih metode pengobatan yang
tepat. Faktor-faktor yang penting dalam penyembuhan fraktur yaitu umur
penderita, lokalisasi dan konfogurasi, pergeseran awal serta vaskularisasi dari
fragmen fraktur. Perlu ditetapkan apakah fraktur ini memerlukan reduksi dan
apabila perlu apakah bersifat tertutup atau terbuka.
c) Seleksi pengobatan dengan tujuan khusus
(1) Menghilangkan nyeri
Nyeri timbul karena trauma pada jaringan lunak termasuk periosteum dan endosteum. Nyeri
bertambah bila ada gerakan pada daerah fraktur disertai spasme otot serta pembengkakan
yang progresif dalam ruang yang tertutup. Nyeri dapat diatasi dengan imobilisasi fraktur dan
pemberian analgetik.
(2) Memperoleh posisi yang baik dari fragmen
Beberapa fraktur tanpa pergeseran fragmen tulang atau dengan pergeseran yang sedikit saja
sehingga tidak diperlukan reduksi. Reduksi tidak perlu akurat secara radiologic oleh karena
kita mengobati penderita dan tidak mengobati gambaran radiologic.
(3) Mengusahakan terjadinya penyambungan tulang
Umumnya fraktur yang telah ditangani, dalam waktu singkat dapat terjadi proses
penyembuhan. Pada fraktur tertentu, bila terjadi kerusakan yang hebat pada
periosteum/jaringan lunak sekitarnya, kemungkinan diperlukan usaha agar terjadi union
misalnya dengan bone graft.
(4) Mengembalikan fungsin secara optimal
Penyembuhan fraktur dengan imobilisasi harus dipikirkan pencegahan atrofi pada
anggota gerak, sehingga perlu diberikan latihan yang bersifat aktif dinamik (isotonik).
Dengan latihan dapat pula dipertahankan kekuatan otot serta sirkulasi darah.
(5) Bersifat realistik dan praktis dalam memilih jenis pengobatan
Dalam memilih pengobatan harus dipertimbangkan pengobatan yang realistik dan
praktis.

(6) Seleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara individual


Setiap fraktur memerlukan penilaian pengobatan yang sesuai, yaitu dengan
mempertimbangkan faktor umur, jenis fraktur, komplikasi yang terjadi dan perlu pula
dipertimbangkan keadaan sosial ekonomi penderita secara individual.
Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan definitive, prinsip
pengobatan ada empat (4R), yaitu:
Terapi fraktur diperlukan konsep empat R yaitu : rekognisi, reduksi/reposisi,
terensi/fiksasi, dan rehabilitasi.
1. Rekognisi atau pengenalan adalah dengan melakukan berbagai diagnosa yang benar
sehingga akan membantu dalam penanganan fraktur karena perencanaan terapinya dapat
dipersiapkan lebih sempurna.
2. Reduksi atau reposisi adalah tindakan mengembalikan fragmen-fragmen fraktur semirip
mungkin dengan keadaan atau kedudukan semula atau keadaan letak normal.
3. Retensi atau fiksasi atau imobilisasi adalah tindakan mempertahankan atau menahan
fragmen fraktur tersebut selama penyembuhan.
4. Rehabilitasi adalah tindakan dengan maksud agar bagian yang menderita fraktur tersebut
dapat kembali normal.(2)

Gambar 18 . Proses penyembuhan fraktur


(dikutip dari referensi 6)
7. Bagaimana kegawatdaruratan fraktur? 7,1,9
8. Apa pemeriksaan penunjang yang tepat? 8,2,1
DIAGNOSIS
Film polos tetap merupakan pemeriksaan penunjang radiologis yang utama pada
sistem skeletal. Gambar harus selalu diambil dalam dua proyeksi. (11)

Film polos merupakan metode penilaian awal utama pada pasien dengan kecurigaan
trauma skeletal. Setiap tulang dapat mengalami fraktur walaupun beberapa diantaranya
sangat rentan.
Tanda dan gambaran yang khas pada fraktur adalah :
Garis fraktur : garis fraktur dapat melintang di seluruh diameter tulang atau
menimbulkan keretakan pada tepi kortikal luar yang normal pada fraktur minor.
Pembengkakan jaringan lunak : biasanya terjadi setelah terjadi fraktur.
Iregularis kortikal : sedikit penonjolan atau berupa anak tangga pada korteks.(5)
Posisi yang dianjurkan untuk melakukan plain x-ray adalah AP dan lateral view.
Posisi ini dibutuhkan agar letak tulang radius dan tulang ulna tidak bersilangan, serta posisi
lengan bawah menghadap ke arah datangnya sinar (posisi anatomi). Sinar datang dari arah
depan sehingga disebut AP (Antero-Posterior) (12)
Terdapat tiga posisi yang diperlukan pada foto pergelangan tangan untuk menilai
sebuah fraktur distal radius yaitu AP, lateral, dan oblik. Posisi AP bertujuan untuk menilai
kemiringan dan panjang os radius, posisi lateral bertujuan untuk menilai permukaan artikulasi
distal radius pada posisi normal volar (posisi anatomis).(13)
9. Kapan kita mencurigai seseorang mengalami fraktur? 9,3,11
10. Bagaimana prognosis fraktur? 10,4,2

PROGNOSIS
Proses penyembuhan patah tulang adalah proses biologis alami yang akan terjadi pada
setiap patah tulang, tidak peduli apa yang telah dikerjakan dokter pada patahan tulang
tersebut. Pada permulaan akan terjadi perdarahan di sekitar patahan tulang, yang disebabkan
oleh terputusnya pembuluh darah pada tulang dan periost yang disebut dengan fase
hematoma, kemudian berubah menjadi fase jaringan fibrosis, lalu penyatuan klinis, dan pada
akhirnya fase konsolidasi.(18)
Waktu yang diperlukan untuk penyembuhan fraktur tulang sangat bergantung pada
lokasi fraktur dan umur pasien. Rata-rata masa penyembuhan fraktur:
Lokasi Fraktur
Masa Penyembuhan
Lokasi Fraktur Masa Penyembuhan
1. Pergelangan tangan
3-4 minggu
7. Kaki
3-4 minggu
2. Fibula
4-6 minggu
8. Metatarsal
5-6 minggu
3. Tibia
4-6 minggu
9. Metakarpal
3-4 minggu
4. Pergelangan kaki
5-8 minggu
10. Hairline
2-4 minggu
5. Tulang rusuk
4-5 minggu
11. Jari tangan
2-3 minggu
6. Jones fracture
3-5 minggu
12. Jari kaki
2-4 minggu
Rata-rata masa penyembuhan: Anak-anak (3-4 minggu), dewasa (4-6 minggu), lansia (> 8
minggu).
Jumlah Kematian dari fraktur: 4,3 per 100.000 dari 1.302 kasus di Kanada pada tahun 1997.
Tingkat kematian dari fraktur:
Kematian : 11.696

Insiden : 1.499.999
(19)
0,78% rasio dari kematian per insiden

11. Jelaskan proses penyembuahan pada tulang! 2,8,5


Secara rinci proses penyembuhan fraktur dapat dibagi dalam beberapa tahap sebagai
berikut :
1. Fase hematoma
Pada mulanya terjadi hematoma dan disertai pembengkakan jaringan lunak, kemudian
terjadi organisasi (proliferasi jaringan penyambung muda dalam daerah radang) dan
hematoma akan mengempis. Tiap fraktur biasanya disertai putusnya pembuluh darah
sehingga terdapat penimbunan darah di sekitar fraktur. Pada ujung tulang yang patah terjadi
ischemia sampai beberapa milimeter dari garis patahan yang mengakibatkan matinya osteocyt
pada daerah fraktur tersebut.
2. Fase proliferatif
Proliferasi sel-sel periosteal dan endoosteal, yang menonjol adalah proliferasi sel-sel
lapisan dalam periosteal dekat daerah fraktur. Hematoma terdesak oleh proliferasi ini dan
diabsorbsi oleh tubuh. Bersamaan dengan aktivitas sel-sel sub periosteal maka terjadi aktifitas
sel-sel dari kanalis medularis dari lapisan endosteum dan dari bone marrow masing-masing
fragmen. Proses dari periosteum dan kanalis medularis dari masing-masing fragmen bertemu
dalam satu preses yang sama, proses terus berlangsung kedalam dan keluar dari tulang
tersebut sehingga menjembatani permukaan fraktur satu sama lain. Pada saat ini mungkin
tampak di beberapa tempat pulau-pulau kartilago, yang mungkin banyak sekali,walaupun
adanya kartilago ini tidak mutlak dalam penyembuhan tulang. Pada fase ini sudah terjadi
pengendapan kalsium.
3. Fase pembentukan callus
Pada fase ini terbentuk fibrous callus dan disini tulang menjadi osteoporotik akibat
resorbsi kalsium untuk penyembuhan. Sel-sel osteoblas mengeluarkan matriks intra selluler
yang terdiri dari kolagen dan polisakarida, yang segera bersatu dengan garam-garam kalsium,
membentuk tulang immature atau young callus, karena proses pembauran tersebut, maka
pada akhir stadium ter dapat dua macam callus yaitu didalam disebut internal callus dan
diluar disebut external callus.
4. Fase konsolidasi
Pada fase ini callus yang terbentuk mengalami maturisasi lebih lanjut oleh aktivitas
osteoblas, callus menjadi tulang yang lebih dewasa (mature) dengan pembentukan lamelalamela). Pada stadium ini sebenarnya proses penyembuhan sedah lengkap. Pada fase ini
terjadi pergantian fibrous callus menjadi primary callus. Pada saat ini sudah mulai diletakkan
sehingga sudah tampak jaringan yang radioopaque. Fase ini terjadi sesudah 4 (empat)
minggu, namun pada umur-umur lebih mudah lebih cepat. Secara berangsur-angsur primary
bone callus diresorbsi dan diganti dengan second bone callus yang sudah mirip dengan
jaringan tulang yang normal.
5. Fase remodeling

Pada fase ini secondary bone callus sudah ditimbuni dengan kalsium yang banyak dan
tulang sedah terbentuk dengan baik, serta terjadi pembentukan kembali dari medula tulang.
Apabila union sudah lengkap, tulang baru yang terbentuk pada umumnya berlebihan,
mengelilingi daerah fraktur di luar maupun didalam kanal, sehingga dapat membentuk kanal
medularis. Dengan mengikuti stress/tekanan dan tarik mekanis, misalnya gerakan, kontraksi
otot dan sebagainya, maka callus yang sudah mature secara pelan-pelan terhisap kembali
dengan kecepatan yang konstan sehingga terbentuk tulang yang sesuai dengan aslinya. (2)
12. Mengapa Hamdan dibaringkan dengan posisi lengan ekstensi? 3,9,6
13. Apa saja faktor-faktor yang memengaruhi penyembuhan pada tulang? 4,10,7
Faktor penyembuhan tulang
Faktor-faktor yang menentukan lama penyembuhan fraktur adalah sebagai berikut.
a) Usia penderita.
Waktu penyembuhan tulang anak-anak jauh lebih cepat daripada orang
dewasa. Hal ini terutama disebabkan aktivitas proses osteogenesis pada
periosteum dan endosteum serta proses pembentukan tulang pada bayi sangan
aktif. Apabila usia bertambah, proses tersebut semakin berkurang.
b) Lokalisasi dan konfigurasi fraktur.
Lokalisasi fraktur memegang peranan penting. Penyembuhan fraktur metafisis
lebih cepat daripada fraktur diafisis. Di samping itu, konfigurasi fraktur seperti
fraktur transversal lebih lambat penyembuhannya dibandingkan dengan fraktur
oblik karena kontak yang lebih banyak.
c) Pergeseran awal fraktur.
Pada fraktur yang periosteumnya tidak bergeser, penyembuhannya dua kali
lebih cepat dibandingkan dengan fraktur yang bergeser.
d) Vaskularisasi pada kedua fragmen.
Apabila kedua fragmen mempunyai vaskularisasi yang baik, penyembuhannya
tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur memeiliki vaskularisasi yang jelek
sehingga mengalami kematian, pembentukan union akan terhambat atau mungkin
terjadi nonunion.
e) Reduksi serta imoblisasi.
Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang
lebih baik dalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah
pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang menggangu penyembuhan
fraktur.
f) Waktu imobilisasi.
Bila imoblisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi
union, kemungkinan terjadinya nonunion sangat besar.
g) Ruangan di antara kedua fragmen serta interposisi jaringan, baik berupa
periosteum maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya akan mengahambat
vaskularisasi kedua ujung fraktur.
h) Faktor adanya infeksi dan keganasan lokal.
i) Cairan sinovial.

Cairan sinovial yang terdapat pada persendian merupakan hambatan dalam


penyembuhan fraktur.
j) Gerakan aktif dan pasif pada anggota gerak.
Gerakan aktif dan pasif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah
fraktur. Akan tetapi, gerakan yang dilakukan pada daerah fraktur tanpa imobilisasi yang
baik juga akan menggangu vaskularisasi. Penyembuhan fraktur berkisar antara tig
minggu sampai empat bulan. Secara kasar, waktu penyembuhan pada anak waktu
penyembuhan orang dewasa. Faktor lain yang mempercepat adalah penyembuhan fraktu
adalah nutrisi yang baik, hormone-hormon pertumbuhan, tiroid, kalsitonin, vitamin D,
dan steroid anabolic, seperti kortikosteroid
(menghambat kecepatan perbaikan)

14. Bagaimana gambaran radiologi dari fraktur? 5,11,8


15. Apa saja obat pengurang rasa nyeri? 6,12,9
16. Apakah fraktur dapat memengaruhi kerja saraf? 7,1,10
a. Plexus Brachialis
Saraf-saraf yang menuju ke extremitas superior mempunyai fungsi penting
sebagai berikut : (1) persarafan sensorik ke kulit dan struktur-struktur dalam, seperti
sendi; (2) persarafan motorik ke otot-otot; (3) mempengaruhi diameter pembuluh
darah oleh saraf vasomotor simpatis; dan (4) menyarafi kelenjar keringat melalui
saraf sekretomotorik parasimpatis.
Pada pangkal leher saraf-saraf yang menuju ke extremitas superior bergabung
membentuk plexus rumit yang dinamakan plexus brachialis. Hal ini
memungkinkan serabut-serabut saraf yang berasal dari berbagai segmen medulla
spinalis ditata dan didistribusikan secara efisien dalam berbagai saraf utama ke
berbagai bagian extremitas superior. Plexus brachialis dibentuk di dalam trigonum
colli posterior oleh gabungan rami anteriores nervi spinales cervicales 5, 6, 7, 8 dan
thoracalis 1.
Plexus dapat dibagi menjadi radix, truncus, divisi dan fasciculus. Radix C5
dan 6 bergabung membentuk truncus superior, radix C7 melanjutkan diri menjadi
truncus medius, dan radix C8 dan T1 bergabung membentuk truncus inferior.
Masing-masing truncus kemudian terbagi menjadi divisi anterior dan posterior.
Divisi anterior dari truncus superior dan medius bergabung membentuk fasciculus
lateralis, divisi anterior dari truncus inferior melanjutkan diri menjadi fasciculus
medialis, dan divisi posterior dari ketiga truncus semuanya bergabung membentuk
fasciculus posterior.
Radix, truncus, dan divisi dari plexus brachialis terletak di bagian bawah
trigonum colli posterior. Fasciculi tersusun di sekeliling arteria axillaris di dalam
axilla. Di sini, plexus brachialis dan arteria axillaris serta vena axillaris dibungkus
oleh selubung fascia, disebut selubung axilla.
Fasciculi Plexus Brachialis. Ketiga fasciculi plexus brachialis terletak di atas
dan lateral terhadap bagian pertama arteria axillaris. Fasciculus medialis menyilang
di belakang arteri untuk mencapai sisi medial bagian kedua arteria axillaris.

Fasciculus posterior terletak di lateral bagian kedua arteri. Jadi, fasciculus plexus
brachialis berhubungan dengan bagian kedua arteria axillaris seperi yang
ditunjukkan oleh namanya.
Sebagian besar dari cabang-cabang fasciculus yang membentuk saraf utama
dari extremitas superior melanjutkan hubungannnya dengan bagian ketiga arteria
axillaris.
Cabang-cabang dari berbagai bagian plexus brachialis adalah sebagai berikut
:
Radix
Nervus dorsalis scapulae (C5)
Nervus thoracalis longus (C5, 6 dan 7)
Truncus superior
Nervus subclavius (C5 dan 6)
Nervus suprascapularis (menyarafi musculus supraspinatus dan infraspinatus)
Fasciculus lateralis
Nervus pectoralis lateralis
Nervus musculocutaneus
Radix lateralis nervi mediani
Fasciculus medialis
Nervus pectoralis medialis
Nervus cutaneus brachii medialis dan nervus cutaneus antebrachii medialis
Nervus ulnaris
Radix medialis nervi mediani
Fasciculus posterior
Nervus subscapularis superior dan inferior
Nervus thoracodorsalis
Nervus axillaris
Nervus radialis
Cabang-cabang Plexus Brachialis yang Ditemukan di Axilla. Saraf yang
menyarafi musculus subclavius (C5 dan 6) mengurus musculus subclasivus. Saraf
ini penting di klinik, karena mungkin ikut membentuk (C5) nervus phrenicus;
cabang ini, bila ada, dinamakan nervus phrenicus acessorius.
Nervus thoracalis longus (C5,6, dan 7) berasal dari radix plexus brachialis di
leher dan sampai di axilla dengan cara melalui pinggir lateral costa I di belakang
arteria, vena axillaris dan plexus brachialis. Saraf ini berjalan turun melalui
permukaan lateral musculus serratus anterior, yang dipersarafinya.
Nervus pectoralis lateralis berasal dari fasciculus lateralis plexus brachialis
dan menyarafi musculus pectoralis major.

N. musculocutaneus berasal dari fasciculus lateralis plexus brachialis,


menyarafi mesculus coracobrachialis, dan meninggalkan axilla dengan menembus
otot tersebut.
Radix lateralis nervi mediani merupakan lanjutan fasciculus lateralis plexus
brachialis. Radix lateralis ini bergabung dengan radix medialis membentuk nervus
medianus, dan berjalan turun ke bawah pada sisi lateral arteria axillaris. Di axilla,
nervus medianus tidak bercabang.
Nervus pectoralis medialis berasal dari fasciculus medialis plexus brachialis,
menyarafi dan menembus musculus pectoralis minor, dan menyarafi musculus
pectoralis major.
Nervus cutaneus brachii medialis (T1) berasal dari fasciculus medialis
plexus brachialis dan bergabung dengan nervus intercostobrachialis (ramus cutaneus
lateralis nervi intercostales 2). Saraf ini menyarafi kulit sisi medial lengan atas.
Nervus cutaneus antebrachii medialis berasal dari faciculus medialis plexus
brachialis dan berjalan turun di depan arteria axillaris.
Nervus ulnaris (C8 dan T1) berasal dari fasciculus medialis plexus brachialis
dan berjalan turun di antara arteria axillaris dan vena axillaris. Nervus ulnaris di
axilla tidak bercabang.
Radix medialis nervi mediani berasal dari fasciculus medialis pelxus
brachialis dan menyilang di depan bagian ketiga arteria axillaris untuk bergabung
dengan radix lateralis nervi mediani.
Nervus subscapularis superior dan inferior berasal dari fasciculus posterior
pelxus brachialis dan menyarafi bagian atas dan bawah musculus subscapularis.
Selain itu, nervus subscapularis menyarafi musculus teres major.
Nervus thoracordorsalis berasal dari fasciculus posterior plexus brachialis
dan berjalan ke bawah untuk menyarafi musculus latissimus dorsi.
Nervus axillaris merupakan salah satu cabang terminal fasciculus posterior
plexus brachialis. Saraf ini berjalan ke belakang dan melalui spatium
quadrangularis. Dengan mengeluarkan cabang ke bahu, saraf tersebut membagi
menjadi cabang anterior dan posterior.
Nervus radialis merupakan cabang plexus brachialis yang terbesar dan
terletak di belakang arteria axillaris. Nervus radialis becabang untuk menyarafi
caput longum dan caput mediale musculi triceps brachii dan nervus cutaneus brachii
posterior. Cabang yang terakhir ini mengurus kulit tengah belakang lengan atas.
1.1 Saraf telapak tangan
A. Nervus medianus
Nervus medianus memasuki telapak tangan dengan berjalan di bawah
retinaculum musculorum flexorum dan melalui canalis carpi. Saraf ini segera
bercabang dala cabang medial dan lateral.
Ramus muscularis mengambil jalan balik di sepanjang pinggir bawah
retinaculum musculorum flexorum dan terletak kira-kira satu jari distal dari

tuberculum scaphoideum; saraf ini menyarafi otot-otot eminentia thenar


(musculus abductor pollicis brevis, musculus flexor pollicis brevis, dan musculus
opponens pollicis) dan musculus lumbricalis I.
Rami cutanei menyarafi permukaan palmaris tiga setengah jari lateral dan
setengah bagian distal permukaan dorsal setiap jari. Satu dari cabang ini
menyarafi juga musculus lumbricalis II.
Ramus cutaneus palmaris nervi medianus yang dipercabangkan di depan
lengan bawah menyilang di anterior retinaculum musculorum flexorum dan
menyarafi kulit di permukaan lateral telapak tangan.
B. Nervus ulnaris
Nervus ulnaris memasuki telapak tangan anterior terhadap retinaculum
musculorum flexorum sepanjang sisi lateral os pisiforme. Pada saat menyilang
retinaculum, saraf ini bercabang menjadi ramus superficialis dan ramus terminalis
profundus.
1. Ramus superficialis nervi ulnaris
Ramus superficialis nervi ulnaris berjalan turun ke telapak tangan, terletak
pada jaringan subcutan di antara os pisiforme dan hamulus ossis hamati. Arteria
ulnaris terletak di sisi lateralnya. Di sini, arteria dan nervus ulnaris dapat terletak
di dalam saluran fibro-osseus, canalis guyon, yang dibentuk oleh jaringan fibrosa
dari bagian superficialis retinaculum musculorum flexorum. Saraf ini mungkin
tertekan di daerah ini, dan memberikan gejala-gejala dan tanda-tanda klinik.
Saraf ini bercabang menjadi : (a) ramus muscularis untuk musculus
palmaris brevis dan (b) rami cutanei ke permukaan palmaris sisi medial digitus
minimus dan daerah yang berdekatan dengan digitus minimus dan digitus
anularis. Saraf ini menyarafi juga setengah bagian distal permukaan dorsal setiap
jari.
2. Ramus profundus nervi ulnaris
Ramus profundus nervi ulnaris berjalan ke belakang di antara musculus
abductor digiti minimi. Saraf ini menembus musculus opponens digiti minimi,

melingkari pinggir bawah hamulus ossis hamati dan berjalan ke lateral di sebelah
dalam lengkung arcus palmaris profundus. Nervus ulnaris terletak di belakang
tendo-tendo flexor panjang dan di depan ossa metacarpi dan musculi interossei.
Saraf ini mempercabangkan rami musculares untuk ketiga otot eminentia
hypothenar, yaitu musculus abductor digiti minimi, musculus flexor digiti minimi,
dan musculus opponens digiti minimi. Saraf ini menyarafi seluruh musculi
interossei palmares dan dorsales, musculus lumbricalis III dan IV, serta kedua
caput musculus abductor pollicis.
Ramus cutaneus palmaris nervi ulnaris dipercabangkan di depan lengan
bawah, menyilang di anterior retinaculum musculorum flexorum dan meyarafi
kulit di atas bagian medial telapak tangan.

Referensi:
[1] Noor Helmi, Zairin. Buku Ajar Gangguan Muskulosketel. Jakarta: Salemba Medika.
2012;419-420
[2] Apley, A.Graham. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Ed.7. Jakarta: Widya
Medika. 1995;246-258
Sumber : Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC
Sumber : Snell, RS. 2006. Anatomi Klinik Ed 6. Jakarta : EGC

17. Kenapa Hamdan mengalami baal pada telapak tangannya? 9,8,11


18. Jelaskan mengenai traksi! 9,2,12
19. Bagaimana bengkak dapat terjadi pada siku Hamdan? 10,3,1
Siku bengkak
Sindroma kompartemen adalah suatu sindrom yang terjadi karena beberapa hal, bisa
disebabkan oleh fraktur, di mana terjadi peningkatan tekanan intrakompartemen
sehingga terjadi iskemia jaringan. Peningkatan tekanan ini disebabkan oleh terisinya
cairan ke dalam kompartemen (fascia), dan tidak diikuti oleh pertambahan
luas/volume kompartemen itu sendiri. Cairan tersebut dapat berupa darah atau edema
yang disebabkan oleh fraktur. Dengan meningkatnya tekanan intrakompartemen
(interstitial) yang melampaui tekanan perfusi kapiler (pembuluh darah), akan
menyebabkan aliran darah yang seyogyanya mensuplai oksigen dan nutrisi ke

jaringan menjadi tidak adekuat (kolaps). Hal ini akan memicu terjadinya iskemia
jaringan, yang menyebabkan edema.
20. Keterangan apa yang dapat diberikan oleh dokter kepada pihak asuransi? 11,4,2
1. Merasa nyeri
Nyeri yang dirasakan oleh Hamdan timbul karena terdapat trauma pada jaringan lunak
termasuk periosteum dan endosteum. Nyeri dapat bertambah bila ada gerakan pada
daerah fraktur disertai spasme otot serta pembengkakan yang progressif dalam ruang
yang tertutup. Nyeri dapat diatasi dengan imobilisasi dan pemberian analgetik.

2. Telapak tangan terasa baal dan sulit untuk menggenggam (gangguan sensibilitas).
3 penyebab terjadinya rasa baal :
- Trauma mekanik secara langsung, misal dengan terpotong atau tergores.
- Melalui kompresi / tekanan yang pada fraktur dapat disebabkan oleh tulang.
- Iskemia yang dihasilkan oleh sindroma kompartemen juga dapat mencederai saraf.

3. Di rumah sakit, hamdan dibaringkan dengan lengan kiri dalam posisi ekstensi
Sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis, perlu dilakukan immobilisasi dengan
bidai. Pada fraktur tipe ekstensi, posisi fleksi pada siku harus dihindari karena
menyebabkan kerusakan lebih lanjut dari system neurovascular. Anggota gerak dibuat
immobilisasi dengan bidai pada posisi yang mengalami deformitas, dengan posisi siku
ekstensi dan lengan bawah pronasi.

4. Gangguan motorik jari


Pada pemicu dikatakan bahwa Hamdan juga mengalami gangguan untuk
menggerakkan jari-jari tangannya. Maka hal ini menunjukkan bahwa telah terjadi
cedera saraf perifer. Contoh cedera saraf prefer yang terjadi misalnya ;
a. Carpal tunnel syndrome (CTS), yaitu sindroma yang ditandai dengan nyeri atau
mati rasa pada jari 1-3 yang disebabkan oleh cedera pada n. medianus. Gejala ini
bertambah di malam hari.
b. Kompresi n.ulnaris, yang berhubungan dengan fraktur dan dislokasi di daerah
siku. Ditandai dengan kesulitan untuk memisahkan jari-jari dan kelemahan pada
jari 4-5.