DMG
DMG
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Diabetes Mellitus (DM) berasal dari kata Yunani diabinein yang
artinya tembus atau pancuran air dan kata lain mellitus yang artinya rasa
manisyang umum dikenal sebagai kencing manis adalah penyakit yang
ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan kadar gula darah) yang terus
menerus dan bervariasi terutama setelah makan. Diabetes Mellitus juga
merupakan suatu keadaan hiperglikemi kronik disertai berbagai kelainan
metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi
kronik pada mata, ginjal, dan pembuluh darah, disertai lesi pada membrane
basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron.
Banyak orang yang masih menganggap penyakit diabetes merupakan penyakit
orang tua atau penyakit yang hanya timbul karena faktor keturunan. Pada hal,
setiap orang dapat mengidap diabetes, baik tua maupun muda, termasuk saya
sendiri dan anda. Namun, yang perlu anda dan saya pahami adalah kita tidak
sendiri. (www.google.com/kencing manis/index.html)
Sebagai dampak positif pembangunan yang dilaksanakan oleh
pemerintah dalam kurun waktu 60 tahun merdeka. Pola penyakit di Indonesia
mengalami pergeseran yang cukup meyakinkan. Penyakit infeksi dan
kekurangan gizi berangsur turun, meskipun diakui bahwa angka penyakit
infeksi ini masih dipertanyakan dengan timbulnya penyakit baru seperti
hepatitis B, AIDS, angka kesakitan TBC yang masih tinggi, dan akhir-akhir ini
flu burung, Demam Berdarah Dengue (DBD), antraks dan polio melanda
Negara kita yang kita cintai ini. Dilain pihak penyakit menahun yang
disebabkan oleh penyakit degeneratif, diantaranya diabetes meningkat dengan
tajam. Perubahan pola penyakit itu diduga ada hubungannya dengan cara
hidup yang berubah pola makan barat-baratan, dengan komposisi makanan
yang terlalu banyak mengandung protein, lemak, gula, garam, dan
mengandung sedikit serat. Komposisi makanan seperti ini terutama terdapat
pada makanan siap santap yang akhir-akhir ini sangat digemari terutama oleh
anak-anak muda. Disamping itu cara hidup yang sangat sibuk dengan
pekerjaan dari pagi sampai sore bahkan kadang sampai malam hari duduk
dibelakang meja menyebabkan tidak adanya kesempatan untuk berkreasi atau
berolahraga, apalagi bagi para eksekutif hampir setiap hari harus lunch atau
dinner dengan para relasinya dengan menu makanan barat yang aduhai
pola hidup beresiko seperti inilah yang menyebabkan tingginya kekerapan
Penyakit Jantung Koroner (PJK), hipertensi, diabetes.
(www.google.com/
kencing manis/index.html)
Menurut data WHO, Indonesia menempati urutan ke-4 dalam jumlah
penderita Diabetes Mellitus didunia. Pada tahun 2000 yang lalu saja, terdapat
sekitar 5,6 juta penduduk Indonesia mengidap diabetes. Namun, pada tahun
2006 diperkirakan jumlah penderita Diabetes Mellitus di Indonesia meningkat
tajam menjadi 14 juta orang, dimana baru 50 % yang sadar mengidapnya dan
diantara mereka baru sekitar 30 % yang datang berobat teratur. Hal ini
tahunnya, komplikasi yang serius dan dapat membawa kematian sering turut
menyebabkan peningkatan angka rawat inap bagi para penderita diabetes,
maka selama klien dirawat di rumah sakit, perawat yang selama 24 jam berada
disamping klien sangat diharapkan perannya, tidak hanya terhadap keadaan
fisik klien, tetapi juga psikologis klien dan memberi motivasi dan edukasi
kepada klien tentang pentingnya kepatuhan klien terhadap diet dengan tidak
mengesampingkan
aspek
asuhan
keperawatan
yang
lain.
(www:google.com/kencing manis).
Berdasarkan hal diatas, maka penulis tertarik untuk mengambil judul
Asuhan Keperawatan Klien Diabetes Mellitus Pada Tn. K di Ruang
Penyakit Dalam C3 Lt. 1 RSDK Semarang.
2.
Tujuan Penulisan
2.
3.
Mengidentifikasi
faktor
pendukung
dan
C. Metode Penulisan
Penyusunan karya tulis ini menggunakan metode deskriptif yaitu suatu
pengumpulan data berdasarkan apa yang ada waktu observasi.
(Dempsey, patricia Ann, 2002)
Dalam pelaksanaannya penulis mengaplikasikan pada Tn. K dengan diabetes
mellitus di ruang C3 lantai 1 RSDK Semarang berupa studi kasus dengan
proses keperawatan, sedangkan tekhnik pengumpulan data meliputi :
1
Wawancara
Wawancara adalah suatu pola komunikasi penuntun untuk tujuan khusus
dan berfokus pada isi bidang khusus. (potter, 1996)
Dalam pelaksanaanya penulis mengaplikasikan pada Tn. K dengan
diabetes mellitus di ruang C3 lantai 1 RSDK Semarang berupa tanya jawab
pada klien, keluarga klien, perawat, dokter dan tenaga kesehatan lain yang
ikut ambil bagian dalam merawat dan mengobati pasien.
Observasi partisipasi
Observasi
partisipasi
perkembangan
pasien
adalah
dengan
mengadakan
ikut
serta
pengawasan
melaksanakan
terhadap
asuhan
Studi dokumentasi
Studi dokumentasi adalah mempelajari, buku, laporan, catatan medik dan
hasil pemeriksaan penunjang lainnya. (Dempsey, Patricia Ann, 2002).
Dalam pelaksanaannya penulis mengaplikasikan pada Tn. K dengan
diabetes mellitus diruang C3 lantai 1 RSDK Semarang berupa mempelajari
catatan medik dan catatan keperawatan serta hasil pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik adalah ketrampilan dasar yang digunakan selama
pemeriksaan antara lain : inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi yang
memungkinkan perawat untuk mengumpulkan data fisik klien yang luas.
(Dempsey, Patricia Ann, 2002).
Dalam pelaksanaannya penulis mengaplikasikan pada Tn. K dengan
diabetes mellitus di ruang C3 lantai 1 RSDK Semarang berupa
pemeriksaan fisik klien secara langsung.
D. Sistematika Penulisan
Untuk mendapatkan gambaran secara jelas mengenai penyusunan
karya tulis ini maka akan diuraikan secara singkat dalam bentuk per bab.
Karya tulis ini disusun dalam lima bab, yaitu :
Bab I
Bab II
penatalaksanaan,
komplikasi,
pengkajian
fokus,
pathways
kasus,
diagnosa
keperawatan,
intervensi
: Pembahasan
Bab V
BAB II
KONSEP DASAR
a.
Pengertian
Beberapa sumber yang menyebutkan tentang pengertian dari Diabetes
10
B. Anatomi
1.
Anatomi Pankreas
11
3) Ekor pankreas
Merupakan bagian yang runcing di sebelah kiri dan yang
sebenarnya menyentuh limfa.
b. Saluran Pankreas
Pada pankreas terdapat dua saluran yang mengalirkan hasil sekresi
pankreas ke dalam duodenum :
1) Ductus Wirsung, yang bersatu dengan ductus chole dukus,
kemudian masuk ke dalam duodenum melalui sphincter oddi
2) Ductus Sartonni, yang lebih kecil langsung masuk ke dalam
duodenum di sebelah atas sphincter oddi.
c. Jaringan pankreas
Ada 2 jaringan utama yang menyusun pankreas :
1) Asim berfungsi untuk mensekresi getah pencernaan dalam
duodenum
2) Pulau langerhans
d. Pulau-pulau langerhans
12
13
4) Glukogen
Molekul
glukogen
adalah
polipeptida
rantai
lurus
yang
Fisiologi
a. Fungsi eksokrin pankreas:
Getah pankreas mengandung enzim-enzim untuk pencernaan
ketiga jenis makanan utama, protein, karbohidrat dan lemak. la juga
mengandung ion bikarbonat dalam jumlah besar, yang memegang
peranan penting dalam menetralkan timus asam yang dikeluarkan oleh
lambung ke dalam duodenum.
Enzim-enzim proteolitik adalah tripsin, kemotripsin, karboksi,
peptidase, ribonuklease, deoksiribonuklease. Tiga enzim pertama
memecahkan keseluruhan dan secara parsial protein yang dicernakan,
14
15
2.
3.
4.
Diabetes Kehamilan
DM yang hanya muncul pada kehamilan. (Price, 2006)
D. Etiologi
1.
16
3.
E. Faktor Resiko
Penyakit DM bukan merupakan penyakit menular, namun penyakit
yang diturunkan. Namun, bukan berarti mutlak bahwa bila orang tua terkena
DM, pasti anaknya terkena penyakit DM juga. Walaupun kedua orang tua
terkena DM kadang-kadang anaknya tidak terkena DM. namun, bila
dibandingkan dengan kedua orang tua yang normal (tidak ada riwayat DM),
penderita DM lebih cenderung memiliki anak yang akan menderita DM juga.
Resiko resiko bagi seseorang yang kemungkinan menderita DM bila
ditemukan kondisi-kondisi berikut ini :
17
1.
2.
Riwayat salah satu orang tua atau saudara kandung terkena penyakit DM
3.
Riwayat salah satu anggota keluarga (nenek, kakek, paman, bibi, sepupu)
mengidap penyakit DM
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Riwayat terkena infeksi tertentu antara lain virus yang menyerang kelenjar
air liur (penyakit gondongan), virus morbili. Infeksi virus ini sering
dijumpai pada anak-anak dan penderita yang masih hidup harus setiap hari
disuntik insulin
18
14.
F. Patofisiologi
Diabetes
Mellitus
glikogen meningkat,
mengalami
gula baru
19
G. Manifestasi Klinik
Penyakit Diabtes Mellitus ini pada awalnya sering tidak dirasakan dan
tidak disadari oleh penderita. Gejala-gejala muncul tiba-tiba pada anak atau
orang dewasa muda. Sedangkan pada orang dewasa > 40 tahun, kadangkadang gejala dirasakan ringan sehingga mereka menganggap tidak perlu
berkonsultasi ke dokter. Penyakit DM diketahui secara kebetulan ketika
penderita menjalani pemeriksaan umum (general medikal check-up). Biasanya
mereka baru datang berobat, bila gejala-gejala yang lebih spesifik timbul
20
misalnya penglihatan mata kabur, gangguan kulit dan syaraf, impotensi. Pada
saat itu, mereka baru menyadari bahwa dirinya menderita DM.
Secara umum gejala-gejala dan tanda-tanda yang ditemui meliputi ;
1.
21
2.
Gejala Kronis
a. Gangguan penglihatan
Pada mulanya penderita DM ini sering mengeluh penglihatannya
kabur, sehingga sering mengganti kaca mata untuk dapat melihat
dengan baik.
b. Gangguan syaraf tepi / kesemutan
Pada malam hari, penderita sering mengeluh sakit dan rasa kesemutan
terutama pada kaki
c. Gatal-gatal / bisul
Keluhan gatal sering dirasakan penderita, biasanya gatal di daerah
kemaluan, atau daerah lipatan kulit seperti ketiak, paha atau dibawah
payudara, kadang sering timbul bisul dan luka yang lama sembuhnya
akibat sepele seperti luka lecet terkena sepatu atau tergores jarum.
d. Rasa tebal di kulit
Penderita DM sering mengalami rasa tebal dikulit, terutama bila
benjolan terasa seperti diatas bantal atau kasur. Hal ini juga
menyebabkan penderita lupa menggunakan sandal / sepatu karena rasa
tebal tersebut.
e. Gangguan fungsi seksual
Gangguan ereksi / disfungsi seksual / impotensi sering dijumpai pada
penderita laki-laki yang terkena DM, namun pasien DM sering
menyembunyikan masalah ini karena terkadang malu menceritakannya
pada dokter.
22
f. Keputihan
Pada penderita DM wanita, keputihan dan gatal merupakan gejala yang
sering dikeluhkan, bahkan merupakan satu-satunya gejala yang
dirasakan. Hal ini terjadi karena daya tahan penderita DM kurang,
sehingga mudah terkena infeksi antara lain karena jamur.
H. Komplikasi
Komplikasi DM terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan
komplikasi kronik
1.
23
c. Hipoglikemia
Diabetes Mellitus pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah di
seluruh bagian tubuh (Angiopati Diabetik) dibagi menjadi 2
1) Mikrovaskuler
a) Penyakit ginjal
Salah satu akibat utama dari perubahan perubahan
mikrovaskuler adalah perubahan pada struktural dan fungsi
ginjal, bila kadar glukosa dalam darah meningkat, maka
mekanisme filtrasi ginjal akan mengalami stress yang
menyebabkan kebocoran protein darah dalam urine. (Smeltzer,
2000)
b) Penyakit mata
Penderita DM akan mengalami gejala penglihatan sampai
kebutaan, keluhan penglihatan kabur tidak selalu disebabkan
neuropati.
Katarak
disebabkan
karena
hiperglikemia
yang
24
25
1.
Diet
Disesuaikan dengan keadaan penderita
Prinsip umum : diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar dari
penatalaksanaan diabetes. Penatalaksanaan nutrisi pada penderita diabetes
diarahkan untuk mencapai tujuan berikut ini :
a. Memberikan semua unsur makanan esensial (misal : vitamin dan
mineral)
b. Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai
c. Memenuhi kebutuhan energi
d. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan
mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui caracara yang aman dan praktis
e. Menurunkan makan pada penderita DM
Pencernaan makan pada penderita DM
1) Kebutuhan kalori
Tujuan yang paling penting adalah pengendalian asupan kalori total
untuk mencapai atau mempertahankan berat badan yang sesuai dan
pengendalian kadar glukosa darah.
Rencana makan bagi penyandang diabetes juga memfokuskan
presentase kalori yang berasal dari karbohidrat, protein dan lemak
Ada 2 tipe karbohidrat yang utama, yaitu :
a) Karbohidrat kompleks (seperti : roti, sereal, nasi dan pasta)
b) Karbohidrat sederhana (seperti : buah yang manis dan gula)
26
27
4) Protein
Makanan sumber protein nabati (misal : kacang-kacangan dan bijibijian yang utuh) dapat membantu mengurangi asupan kolesterol
serta lemak jenuh. (Brunner & Suddarth, 2002)
2.
melakukan
latihan
sebelum
pemeriksaan
keton
urine
dengan
kadar
glukosa
darah
yang
tinggi
akan
28
Obat-obatan
Obat antidiabetik oral, dibagi menjadi 2 golongan yaitu :
a. Golongan sulfonilurea
1) Cara kerja :
a) Merangsang sel beta pancreas untuk mengeluarkan insulin, jadi
hanya bekerja bila sel-sel beta utuh
b) Menghalangi pengikatan insulin
c) Mempertinggi kepekaan jaringan terhadap insulin
d) Menekan pengeluaran glukogen
2) Indikasi
a) Bila BB ideal 10% dan BB ideal
b) Bila kebutuhan insulin < 40 u/hr
c) Bila tidak ada stress akut, misal: infeksi berat / operasi
d) Dipakai pada diabetes dewasa, baru dan tidak pernah
ketoasidosis sebelumnya
3) Efek samping
a) Mual, muntah, sakit kepala, vertigo dan demam
b) Dermatitis, pruritus
c) Lekopeni, trombositopeni, anemia
4) Kontra indikasi
Penyakit hati, ginjal dan thyroid
29
b. Golongan biguanid
Tidak sama dengan sulfonilurea, karena tidak merangsang sekresi
insulin.
1) Menurunkan kadar GD menjadi normal dan istimewanya tidak
menyebabkan hipoglikemia
2) Cara kerja belum diketahui secara pasti, tetapi jelas terdapat:
a) Gangguan absorbsi glukosa dalam usus
b) Peningkatan kecepatan ambalan glukosa dalam otot
4.
diabetes
c) Penderita yang kurus
d) Bila dengan obat oral tidak berhasil
e) Kehamilan
f) Bila ada komplikasi mikroangiopati, misal: retinopati / nefropati
30
2) Jenis insulin
a) Yang kerjanya cepat: reguler insulin (RI) masa kerja 2-4 jam
b) Yang kerjanya sedang : NPH dengan masa kerja 6-12 jam
c) Yang kerjanya lambat : protamine zinc insulin (PZI) monotard
ultralente (MC) masa kerja 18-24 jam
3) Efek samping
a) Lipodistrofi : atrofi jaringan subkutan pada tempat penyuntikan
b) Hipoglikemia : dosis insulin berlebih atau kebutuhan insulin yang
berkurang
c) Reaksi alergi
Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot
menurun, gangguan tidur / istirahat
Tanda
2. Sirkulasi
Gejala : adanya riwayat hipertensi, infark miokard akut, kebas dan
kesembuhan pada ekstremitas ulkus pada kaki penyembuhan
yang lama
31
Tanda
: takikardia
Perubahan tekanan darah, postural hipertensi
Nadi yang menurun / tak ada
Disritmia
Krekels, Distensi Vena Jugularis (DVJ)
Kulit panas kering dan kemerahan, bola mata cekung
3. Integritas Ego
Gejala : stress, tergantung pada orang lain
Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi
Tanda : ansietas, peka rangsang
4. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola kencing, poliuri (poliuria), nokturia
Rasa nyeri / terbakar, kesulitan berkemih, infeksi saluran
kencing (ISK) baru / berulang
Nyeri tekan abdomen
Diare
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri (dapat berkembang menjadi
oliguria / anuria jika terjadi hipovolemia berat)
Urine berkabut, bau busuk (infeksi)
Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
5.
Makanan / Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan
Mual / muntah
32
Neurosensori
Gejala : Pusing / pening
Sakit kepala
Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, peristesia
Gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, letargi, stupor / koma (tahap lanjut).
Gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental
7.
Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang / nyeri (sedang / berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpasi, tampak sangat berhati-hati
33
8.
Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum
purulen (tergantung adanya infeksi / tidak)
Tanda : Lapar udara
Batuk, dengan / tanpa sputum purulen (infeksi)
Frekuensi pernapasan
9. Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaforesia
Kulit rusak, lesi / ulserasi
Menurunnya kekuatan umum / rentang gerak
Parestesia / paralisis otot termasuk otot-otot pernafasan (jika
kadar kalium menurun dengan cukup tajam)
10. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)
Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
11. Penyuluhan / Pengajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga : DM, penyakit jantung, stroke,
hipertensi, penyembuhan yang lambat
Penggunaan obat seperti steroid diuretik (tiazid); dilantin dan
fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).
(Dongoes, 2002)
34
K. Pemeriksaan Diagnostik
1. Glukosa darah : meningkat 200 100 mg/dl atau lebih
2. Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
3. Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat
4. Osmolitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 osm/l
5. Elektrolit
a) Natrium
b) Kalium
: normal
atau
peningkatan
semu
(perpindahan
35
36
L. Pathway Keperawatan
Glukagon meningkat
Glukoneogenesia
Glukosa
dibuang
bersama
urine
Glukosuria
Starvasi sel
Hiperosmolaritas
Prod energi BB
Rasa
metabolik
menuru
lapar
menurun
Kelelaha
nNutrisi
Diuresis
osmotik
keb
Polifagi
Koma
Hilang protein
tubuh
Angiopati
Mikrovaskuler
Makrovaskuler
Perubahan
Trombosit beroklusi
Pembulu darah besar
Respon
peradangan
darah
Gangguan
melambat
sirkulasi
Luka
tidak
sembuh
cairan
Motorik
Atropi otot
Hilang
rasa
Aterosklerosis
Perub dlm
pergerakan
Vaskulataria
Gg
keseimbangan
tubuh
Resti
injuri
Suplai mkn ke
jar perifer
Dehidrasi
vol
Sensorik
pembuluh
Poliuri
Defisit Syok
Neuropati
Polidipsi
Gg integritas
jaringan
Terjadi ulkus DM
Infeksi
Peredaran
pembuluh darah
ke retina
Pandangan kabur
Retinopati
36
37
b. Kriteria Hasil :
b. Intervensi
1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam,
kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulent, urine warna
merah keruh atau berkabut
Rasional : pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya
lebih lebih mencetuskan keadaan ketoasidosis atau
dapat mengalami infeksi nosokomial
2) Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang
baik pada semua orang yang berhubungan denga pasien termasuk
pasien sendiri
Rasional : mencegah
timbulnya
infeksi
silang
(infeksi
nosokomial
3) Lakukan perawatan luka (ganti balut tiap hari) dengan menjaga
tehnik septik dan aseptik
37
38
39
c. Intervensi
1) Pantau tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik
Rasional : hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan
takikardia
2) Pantau suhu warna kulit atau kelembabnnya
Rasional : demam dengan kulit kemerahan, kering mungkin
sebagai cerminan dari dehidrasi
3) Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran
mukosa
Rasional : merupakan indicator dari tingkat dehidrasi, atau
volume sirkulasi yang adekuat
4) Pantau masukan dan pengeluaran, catat Bj urine
Rasional : memberikan
perkiraan
kebutuhan
atau
cairan
40
berat
badan
stabil
atau
41
c.
Intervensi
1) Observasi tanda-tanda hipoglikemia, seperti : perubahan tingkat
kesadaran, kulit lembab / dingin, derajat nadi cepat, lapar, peka
rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan
Rasional
: jika
makanan
yang
disukai
pasien
dapat
42
: meningkatkan
informasi
rasa
pada
keterlibatan,
keluarga
untuk
memberikan
memahami
b.
c.
dengan
pula
dapat
membantu
b. Kriteria Hasil
: 1)
Mengidentifikasi faktor
resiko individual
2) Mengungkapkan
pemahaman
tentang
kebutuhan tindakan
43
2)
Catat
adanya
3)
meningkatkan
sirkulasi
dan
melindungi
kulit,
44
Rasional :
6) Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan lipatan dan
kotoran
Rasional :
oksigenasi
sel dan
untuk meningkatkan
kesehatan jaringan
5. Resti injury berhubungan dengan kelemahan umum
a. Tujuan
45
3) Kolaborasi
a) Pantau kadar kalsium darah : pasien dengan kadar kalsium
kurang dari 7,5/100 ml secara umum membutuhkan terapi
pengganti
b) Berikan obat sesuai indikasi
1) Kalsium (glukosa, laktat) : untuk memperbaiki kekurangan
yang biasanya sementara
2) Sedatif : meningkatkan istirahat, menurunkan stimulasi
dari luar
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai
prognosis penyakit
a. Tujuan
b.
Kriteria Hasil :
1)
2)
3)
c.
Intervensi
1)
Ciptakan
lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian
dan selalu ada untuk pasien
46
Diskusikan
topik-topik utama seperti apakah kaar glukosa normal ibu dan
bagaimana hal tersebut dibandingkan kekurangan insulin dengan
kadar gula darah yang tinggi
Rasional : memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat
membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup
3)
Menganjurk
an klien untuk rutin melakukan pemeriksaan gula darah dan
instruksikan pasien untuk pemeriksaan keton urinenya jika
glukosa darah lebih tinggi dari 250 mg/dl
Rasional : Melakukan pemeriksaan darah secara teratur dapat
meningkatkan kontrol gula darah dengan lebih ketat
(misal 60 150 mg/dl)
4)
Diskusikan
tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat dan cara
untuk melakukan makan di luar rumah
Rasional : keadaan
tentang
pentingnya
kontrol obat
akan
47
5)
Diskusikan
faktor-faktor yang memegang peranan dalam kontrol DM seperti
latihan stres, pembedahan dan penyakit tertentu
Rasional : informasi
ini
akan
meningkatkan
pengendalian
Buat jadwal
latihan aktivitas yang teratur dan identifikasi hubungan dengan
penggunaan insulin yang perlu menjadi perhatian
Rasional : waktu latihan tidak boleh bersamaan waktunya kerja
puncak insulin untuk mencegah percepatan ambilan
insulin
7)
Identifikasi
gejala hipoglikemia (misal lemah, pusing, letargi, lapar, peka
rangsang, diaforesis, pucat, takikardia, tremor, sakit kepala, dan
perubahan mental)
Rasional : dapat meningkatkan deteksi dan pengobatan lebih awal
dan mencegah / mengurangi kejadiannya
48
BAB III
TINJAUAN KASUS
i.
Pengkajian keperawatan
Kasus yang penulis kelola adalah pasien dengan sistem Endokrin Diabetes
Mellitus pada tanggal 01 Mei 2008 pukul 08.30 WIB di Ruang Penyakit Dalam
C3 Lantai 1 Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang. Pada kasus ini data diperoleh
dengan cara mengadakan pengamatan langsung, menelaah catatan medis dan
catatan keperawatan,wawancara dengan pasien dan keluarga serta bekerjasama
dengan tim kesehatan lain. Disamping itu penulis memberikan asuhan
keperawatan langsung kepada pasien.
1.
Biodata
a. Identitas pasien
Nama
: Tn. K
Umur
: 61 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Semarang
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Tanggal masuk
: 01 Mei 2008
Diagnosa medis
No. Register
: 5750468
49
b. Penanggung jawab
Nama
: Tn. G
Umur
: 38 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Hub. Dg pasien
: Anak
2.
Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan terdapat luka pada kaki
kiri yang tidak sembuh-sembuh, kotor dan berbau
b. Riwayat penyakit sekarang
+ sejak 1 bulan yang lalu timbul plentingan / papul pada kelingking
kaki kiri yang berisi cairan / nanah. Bengkak dan terasa panas
kemranyas, tidak diperiksakan ke dokter. Oleh pasien dan keluarga
kaki direndam dalam air es dengan tujuan panas dan bengkak hilang,
papul yang timbul juga dipecah sendiri, timbul luka dibiarkan, lama
kelamaan luka semakin melebar dan dalam. Oleh pasien tidak juga
diperiksakan ke dokter dan dalam beberapa hari timbul belatung yang
cukup banyak serta berbau, kemudian oleh keluarga dibawa ke Rumah
Sakit Pantiwilasa Citarum dilakukan bersih luka (Debridement) dan
dibalut lalu dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Kariadi di Ruang penyakit
dalam untuk menjalani perawatan lebih lanjut.
50
51
: 700 cc
Makan
: 200 cc
Minum
: 600 cc
1500 cc
Output
Urine
: 1400 cc
52
IWL
: 245
1645
BC : I O
1500 1645 = -145
c. Pola eliminasi
1) Eliminasi urine
Klien mengatakan banyak kencing, setiap harinya klien kencing
sampai 20x /hari, terutama meningkat bila malam hari dengan
jumlah yang cukup banyak + 200 cc dengan karakteristik urine,
warna kuning jernih, bau khas (Aseton), klien juga mengatakan
bila kencingnya dibiarkan biasanya didatangi semut ditambah bila
buang air kecil (BAK) pasien terasa nyeri / terbakar.
2) Eliminasi Feses
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola buang air
besarnya, sehari sekali kadang 2 hari sekali dengan konsistensi
lembek, warna kuning kecoklatan
d. Pola aktifitas dan latihan
Klien mengatakan sebelum dirawat di Rumah sakit dan terdapatnya
luka pada kaki klien sehari-harinya bekerja sebagai pengawas /
penunggu pabrik di daerah Jepara dan masih bisa memenuhi
kebutuhan dirinya / perawatan diri.
53
Selama sakit klien mengatakan tidak mampu bekerja lagi, klien sering
merasa kelelahan dan lemah apalagi terdapat luka pada kaki kirinya
setiap aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
Dengan skoring aktifitas
Kegiatan
Berjalan
Makan / minum
Eliminasi
Berhias
Keterangan :
0
: dibantu 95%
: dibantu 75%
: dibantu 50%
: dibantu 25%
: mandiri
54
Harga diri :
klien mengatakan merasa minder / cukup malu dengan kondisinya
sekarang karena terdapat luka pada kaki yang berbau kotor dan
terdapat belatung, klien merasa kakinya seperti bangkai.
55
2)
Identitas diri
: klien mengatakan dia adalah anak ke 3 dari 6 bersaudara, klien
mengakui berjenis kelamin laki-laki, klien tidak mempunyai
masalah / menolak dengan jenis kelaminnya, dia merasa puas
sebagai seorang laki-laki, klien mampu menyebutkan nama,
alamat dan seterusnya (identitas dirinya).
3)
Peran diri :
klien mengatakan merasa sedih
Ideal diri :
Klien mengatakan bahwa harapannya sekarang adalah agar cepat
sembuh sehingga mampu bekerja lagi.
5)
Gambaran
diri : klien mengatakan merasa puas dengan dirinya, tapi klien
merasa tidak suka dengan kaki kirinya karena terdapat luka.
j.
56
57
4.
Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan / keadaan umum : cukup, tampak kelelahan
b. Tingkat kesadaran : composmentis
c. Tanda tanda vital
TD : 150/100 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 380C
RR : 21 x.mnt
d. Kepala : mechochepal, tiak ada luka
e. Rambut : Tipis agak botak, warna hitam, kotor
f. Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, terdapat sekret,
simetris terdapat pandangan kabur, tidak ada alat bantu penglihatan,
cekung
g. Hidung : semetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada septum deviasi,
tidak menggunakan alat bantu pernafasam, tidak ada napas cuping
hidung
h. Telinga : simetris, tidak ada lka, kemampuan pandangan cukup, tidak
menggunakan alat bantu dengar, tampak kotor
i.
j.
Leher : simetris, tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan leher,
tidak ada Distensi Vena Jugularis (DVJ)
58
k. Dada dan thoraks : simetris, tidak ada luka, tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan, pengembangan paru sama
l.
Paru-paru
Inspeksi : simetris statis dinamis, tidak ada luka RR : 21 x/mnt
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Palpasi : strem fremitus kanan = kiri
Auskultasi: suara dasar vaskuler, tidak ada suara tambahan
m. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
n. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
: timpani
Palpasi
: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, hepar dan klien
tidak teraba
o. Ekstremitas
1) Terdapat luka pada kaki sebelah kiri, ulkus, Diabetes Mellitus
Grade IV (ganggren jari kaki atau bagian distal kaki dengan /
59
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 01 Mei 2008
1) Analizer Hema
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Mean Corpuscular Hemoglobin
(MCH)
Mean Corpuscular
hasil
10.60 gr%
31.2 %
3.62 jt/mmk
29.20 Pg
Volume 86.40 fl
(MCV)
Mean corpuscular Hemoglobin 33.80 g/dl
nilai normal
13.00-15.00
35.0-47.0
3.90-5.60
27.00-32.00
76.00-96.00
29.00-32.00
Concentration (MCHC)
Lekosit
11.10rb/mm 4.00-11.00
Trombosit
418.0rb/mmk 150.0-400.0
Red Blood Cell Distribution 12.80 %
11.60-14.80
Width (RDW)
RPV
6.10 fl
2) Kimia klinik (tanggal 01 mei 2008 )
Pemeriksaan
Glukosa sewaktu
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
Calsium
Chlorida
Magnesium
hasil
295 mg/dl
16
mg/dl
0,74 mg/dl
137 mmol/L
4.9 mmol/L
2.30 mmol/L
107 mmol/L
0.73 mmol/L
4.00-11.00
Nilai normal
80-110
15-39
0.60-1.30
136-175
3.5-5.1
2.12-2.52
98-107
0.74-0.99
60
Cholesterol
Trigliserida
High
Density
149 mg/dl
92
mg/dl
Lipoprotein 28 mg/dl
50-200
30-150
35-60
(HDL) cholesterol
Low Density Lipoprotein (LDL) 106 mg/dl
62-130
cholesterol
Protein total
7,1
gr/dl
6.4-8.2
Albumin
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
Alkali fostatase
Gamma Glutamil Transferase
2,9
17
28
124.0
67
gr/dl
u/l
u/l
u/l
u/l
3.4-5.0
15-37
30-65
50.0-136.0
5-85
(GT)
3) Pemeriksaan urine
Tanggal 01 05 2008
Sekresi ekskresi
Urine lengkap
Warna
: kuning jernih
Bj
: 1.020
PH
: 6.00
Pemeriksaan
Protein
Reduksi
Bilirubin
Aseton
Nitrit
Sed epitel
Lekosit
Eritrosit
Ca. Oxalat
Asam urat
Triple fosfat
Amorf
Sel Hyalin
Sel granula kasar
Hasil
Neg mg/dl
> 1000mg/dl
0.2 mg/dl
Neg mg/dl
Neg mg/dl
0-2
Neg
0-1
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Nilai normal
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
LPK
LPB
LPB
LPK
LPK
61
Neg
Neg
Neg
Bakteri
+/positif
LPK
LPK
LPK
b. Pemeriksaan oftalmologis
Kesan
OD
ODS
6.
Therapi
Tanggal 01 05 2008
a. Infus RL 20 tpm
b. Ceftriaxon 1 x 2 gr (IV)
c. Metronidazol 3 x 500 mg
d. Humulin 8 8 8
e. Diit DM 1700 kkal
f. Aspilet 2 x 80 mg
g. Paracetamol 500 mg k/p
62
ii.
Analisa Data
No
1
Data subyektif
Data Fokus
Problem
Etiologi
: klien mengatakan / Resiko
tinggi Kadar glukosa
tinggi, sekunder
tidak
dengan
sembuh-sembuh,
kotor,
berbau, infeksi
adanya
ulkus
Resiko
b.
Mata cekung
c.
d.
e.
Kering
63
f.
g.
BB 47 kg
h.
output
Infus 700 cc
urine 1400 cc
Makan 200 cc
IWL 245
Minum 600 cc
1645 cc
1500 cc
BC : I O
3
mengatakan
nafsu Nutrisi
kurang Intake
yang
tubuh
Data obyektif :
a.
Klien
hanya
BB menurun dalam 2
bulan terakhir dari 53 kg menjadi 47 kg,
TB 167 cm
c.
d.
e.
Hb : 10.60 gr %
64
Terputusnya
kontinuitas
jaringan
dalam
sekunder
Data obyektif :
terhadap
a.
sirkulasi
kiri grade IV
yang
tidak adekuat
b.
c.
Luka
ulkus
dengan
diameter 5 cm
d.
Terdapat pus
e.
f.
Data subyektif :
a.
Klien
Resti injury
mengatakan
Kelemahan
umum
Pandangan kabur
c.
Sering mengantuk
d.
Data obyaktif
a. Klien tampak kelelahan dan lemas
b. Terdapat luka pada kaki kiri
c. Penglihatan kabur (retinopati diabetik)
d. Hb : 10.60 gr %
e. Albumin : 2,9 gr/dl
6
TD : 150/100 mmHg
Data Subyektif
a.
Kurang
Kurangnya
informasi
65
jarang
memahami
alas
kaki
c.
Data obyektif :
a.
pasien
masalah
yang
mengungkapkan
dihadapi
tentang
penyakitnya
b.
66
Keturunan, hipertensi
Defisiensi insulin
iii.
P`athway Kasus
Glukagon meningkat
(pada Tn.K GDS 295
mg/mmol)
Polifagi
Nutrisi
kebutuhan
Neuropati
Sensorik
Hilang
rasa
Angiopati
Mikrovaskuler
Makrovaskuler
Gangguan
Trombosit beroklusi
Pembulu darah besar
Glukosa
dibuang
bersama
urine
sirkulasi
5 Resti
injuri
Aterosklerosis
Suplai mkn ke
jar perifer
Peredaran
pembuluh darah
ke retina
Retinopati
Glukosuria
Respon peradangan
tidak
sembuh
Terjadi ulkus DM
Infeksi
66
Resiko penyebaran
1
Osmolaritas:
= (2Na+k)++
= (2.137+4,9) + +
= 283,8 + 16,389 + 2,67
= 302,859
Poliuri
(pada Tn.K BAK bisa mencapai 20x)
Jaringan
Dehidrasi
mengalami
kerusakan
Gg integritas
jaringan
4
infeksi
Koma
Diuresis
osmotik
melambat
Luka
Hiperosmolaritas
Glukosa masuk
ke dlm tubulus
ginjal
Polidipsi
Syok
Resiko
defisit vol
cairan
66
iv.
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan hiperglikemi;
perubahan pada sirkulasi
2. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan adanya diuresis
osmotik
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat
4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat
5. Resti injury berhubungan dengan kelemahan umum
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit
b. Kriteria Hasil :
1) Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko
infeksi
2) Mendemostrasikan tehnik, perubahan gaya hidup untuk mencegah
terjadinya infeksi
67
c. Intervensi
1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam,
kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulent, urine warna
merah keruh atau berkabut
Rasional : pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya
lebih lebih mencetuskan keadaan ketoasidosis atau
dapat mengalami infeksi nosokomial
2) Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang
baik pada semua orang yang berhubungan denga pasien termasuk
pasien sendiri
Rasional : mencegah timbulnya infeksi silang (infeksi nsokomial
3) Lakukan perawatan luka (ganti balut tiap hari) dengan menjaga
tehnik septik dan aseptik
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi dan penyebaran
infeksi lebih lanjut
4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh,
masase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, lumen
kering dan tetap kencang (tidak berkerut)
Rasional : sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan
pasien pada resiko terjadinya kerusakan pada kulit /
iritasi kulit dan infeksi
5) Bantu pasien untuk melakukan higiene oral
Rasional : menurunkan resiko terjadinya penyakit kulit / gusi
68
6) Kolaborasi
a) Pemeriksaan kultur dan sensitivitas sesuai dengan indikasi
Rasional : untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat
memilih / memberikan therapy antibiotik yang
terbaik
b) Berikan antibiotik
Rasional : penanganan awal dapat membantu mencegah
timbulnya sepsis
2. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan adanya diuresis osmotik
a. Tujuan
b. Kriteria Hasil :
Mendemostrasikan hidrasi adekuat yang dibutuhkan oleh tanda vital
stabil, haluaran urine secara individu dan kadar elektrolit dalam batas
normal
c. Intervensi
1) Pantau tanda vital, catat adanya perubahan Tekanan Darah
ortostatik
Rasional : hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan
takikardia
2)
69
3)
4)
perkiraan
kebutuhan
atau
cairan
6)
Kolaborasi
a) Berikan therapy cairan sesuai dengan indikasi
Normal salin atau NS atau tanpa dekstrose
Rasional : tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat
kekurangan cairan
b) Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti
Hematokrit : mengkaji tingkat hidrasi dan sering kali
meningkat akibat hemokonsentrasi yang terjadi setelah diuresis
osmotik
70
b. Kriteria Hasil :
1) Mencerna jumlah kalori atau nutrisi yang tepat
2) Menunjukkan tingkat energi biasanya
3) Mendemostrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah
rentang yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal
c. Intervensi
1) Observasi tanda-tanda hipoglikemia, seperti : perubahan tingkat
kesadaran, kulit lembab / dingin, derajat nadi cepat, lapar, peka
rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan
Rasional : karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula
darah berkurang, sementara tetap diberikan insulin
maka hipoglikemi dapat terjadi)
71
72
b)
c)
reguler
karenanya
memiliki
dengan
awitan
pula
dapat
cepat
dan
membantu
73
sirkulasi
dan
melindungi
kulit,
74
75
76
tentang
pentingnya
kontrol obat
akan
ini
akan
meningkatkan
pengendalian
77
Implementasi Keperawatan
Respon
O : keadaan
07.30
TTD
umum
cukup,
08.00
Mengobservasi
tanda
infeksi
peradangan
demam,
serta
terdapat
kemerahan,
sembuh
malah
08.15
Melakukan
hitam, bengkak
perawatan S : pasien mengatakan bersedia
luka
10.00
bersih,
pus
keluar,
balutan bersih
Memberikan injeksi IV S : Ceftriaxon 2 gr
O : injeksi
Ceftriaxon
gr
78
01-05-08
masuk secara IV
Mengkaji status nutrisi S : klien mengatakan
10.30
pasien
makan
nafsu
menurun,
BB
sendok makan
bising S : klien mengatakan mual
Mengauskultasi
distensi
Memberikan
10.10
sedikit
protein, Hb)
10.00
terdapat
Protein
: 7,1 gr/dl
Hb
insulin S : -
: 10.60 gr %
(humolin) 8 unit
O : insulin
humolin
masuk secara SC
S :-
unit
O : TD : 150/100 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 380C
13.45
RR : 21 x/mnt
Memantau kelembaban, S : warna kulit, turgor
O : infus 700 cc
urine 180cc
1645
1500 cc
12.00
BC : -145
Mengganti cairan infus S : RL 20 tpm
O : infus RL 20 tpm, terpasang
Memantau pemeriksaan S : -
11.00
79
natrium)
4
08.30
09.00
bengkak
08.00
Merapikan
alat
luka
tenun S : -
dan kotoran
Mengajarkan
energi
ke kamar mandi
banyak
13.00
bersih
pada S : pasien mengatakan sering
dengan
tidak
aktivitas
Menciptakan lingkungan S : saling percaya dengan O : klien
kooperatiof
saat
mendengarkan keluhan
pasien
80
umum pasien
TTD
07.30
lemas,
saluran
kencing panas
O : pasien
tampak
tiduran,
composmentis,
balutan
08.00
lemah,
luka
basah
dan
terdapat rembesan
tanda- S : -
Mengobservasi
luka
Melakukan
pus, bengkak
perawatan S : pasien mengatakan bersedia
luka
bersih,
warna
pus
keluar,
jaringan
putih
kemerahan,
10.00
gr
IV,
Mengambil
darah
10.00
luka
bersih
therapy S : -
Memberikan
ceftriaxon
balutan
ceftriaxon
gr
masuk
Metronidazol/drip 500 mg
masuk
specimen S : pasien mengatakan bersedia
vena
untuk O : specimen
pemeriksaan
darah
lengkap
Mengauskultasi
bising S : pasien
darah
vena
terambil + 5 ml
mengatakan
mual
81
distensi
mual, muntah
10.15
ada distensi
Membantu pemeriksaan S : pasien mengatakan bersedia
GDS
untuk
dilakukan
pemeriksaan GDS
10.30
O : GDS : 391
insulin S : pasien mengatakan bersedia
Memberikan
(humolin) 8 unit
11.15
Membantu
pasien S :
makan
10.00
porsi makanan
Memonitor tanda-tanda S : vital
O : TD : 140/100 mmHg
N : 98 x/mnt
S : 370C
11.20
RR : 19 x/mnt
minum S : pasien mengatakan haus
Memberikan
Memantau
1500 cc
pemasukan S : -
dan pengeluaran
O : infus 70 cc
Makan 200 cc
urine 180 cc
IWL 245
Minum 600 cc
1745
1605 cc
BC : I O
11.00
Merapikan
alat
kotoran
Menganjurkan
akan
82
program latihan
11.50
Menganjurkan
13.00
aktivitas
Membantu klien untuk S : -
13.20
ke kamar mandi
O : pasien BAK dengan bantuan
Menjelaskan / memberi S : pasien mengatakan bahwa
sedikit
tentang
pengertian
DM
gejalanya
dan
lukanya
tidak
sembuh-
bahwa
luka
sembuh-sembuh
akibatnya
perfusi
umum pasien
TTD
mengeluh
83
juga
mengatakan
lemas,
terasa
kesemutan
pada
Mengobservasi
luka
Melakukan
kehitaman,
kering.
tanda- S : klien mengatakan kakinya
08.15
masih
luka
bersih,
warna
pus
keluar,
jaringan
putih
sudah
Nekrotomi,
10.00
Melakukan
dilakukan
balutan
luka
bersih
perawatan S : klien mengatakan bersedia,
08.45
Mengambil
untuk
dilakukan
pemeriksaan laboratorium
O : pus keluar saat dipencet
dengan
warna
putih
kemerahan, berbau
84
10.00
Mengauskultasi
bising S : pasien
mual
mual, muntah
10.15
mengatakan
ada distensi
Membantu pemeriksaan S : pasien mengatakan bersedia
GDS
untuk
dilakukan
pemeriksaan GDS
10.30
Memberikan
(humolin) 8 unit
11.00
13.00
S :Memantau
pemasukan O : intake
dan pengeluaran
infuse:
800 cc
makan:
200 cc
minum:
700 cc
1700 cc
Output
Urine
1700 cc
IWL
245 cc
1945 cc
BC = I O
85
untuk di timbang
O :
13.20
Menganjurkan
keluarga
untuk
menemani
berusaha
dan
membantu
dan
menjaga klien
mandi
selama
beraktivitas
untuk
13.30
atau
mencegah
terjadinya cedera
Memberikan
penyuluhan
tentang
yang dialami
dialami
tentang
oleh
klien
masalah
86
E. Evaluasi Keperawatan
No
No
Dx
1
Catatan perkembangan
01-05-08
14.00
: klien
mengatakan
TTD
sudah
merasa
cukup
umum
cukup,
composmentis,
: pertahankan intervensi
- Observasi selalu keadaan umum pasien
- Kaji karakteristik luka terhadap infeksi
- Rawat luka setiap hari
01-05-08
S : klien
mengatakan
masih
sering
terasa
87
01-05-08
: pertahankan intervensi
-
14.00
mual
O : klien makan hanya habis 5-6 sendok makan
dengan menggunakan diit DM 1700 kkal
A : masalah belum teratasi
P
: pertahankan intervensi
-
01-05-08
14.00
sembuh-sembuh,
O : diameter luka 5 cm dengan kedalaman 2 cm,
ulkus DM grade IV, luka menembus sampe
tendon, kulit sekitar luka kehitaman, bengkak,
dan kering, tidak ada kemerahan pada daerah
yang tertekan ( punggung, dan daerah lipatan
kulit)
A : masalah belum teratasi
P
: pertahankan intervensi
-
88
01-05-08
14.00
: pertahankan intervensi
-
01-05-08
14.00
: pertahankan intervensi
-
89
Evaluasi keperawatan
No
1
No
Dx
1
Catatan perkembangan
02-05-08
14.00
nyaman
TTD
karena
lukanya
sudah
terdapat
pus,
bengkak,
warna
02-05-08
14.00
: pertahankan intervensi
-
02-05-08
14.00
sedikit
peningkatan
nafsu
90
P : pertahankan intervensi
-
02-05-08
14.00
02-05-08
baring.
S : klien mengatakan pandangan masih kabur
14.00
91
Evaluasi Keperawatan
No
No
Catatan perkembangan
Dx
1
03-05-08
: klien
14.00
mengatakan
TTD
sudah
merasa
cukup
Tingkatkan
upaya
pencegahan
dengan
03-05-08
92
mendelegasikan
kepada
perawat
03-05-08
cukup
03-05-08
Monitor GDS
93
14.00
sekitar
kulit
tampak
masih
: Pertahankan
intervensi
dengan
03-05-08
1
: klien
14.00
mengatakan
penglihatannya
masih
: pertahankan
intervensi
dengan
03-05-08
: klien
mengatakan
sudah
sedikit
paham
mengenai penyakitnya
O : klien
mengatakan
pemahaman
tentang
: pertahankan
intervensi
dengan
94
Lt 1
-
berikan
selalu
pengetahuan
mengenai
BAB IV
95
PEMBAHASAN
(Carpenito, 2006)
96
Tanda dan gejala infeksi adalah adanya keluhan nyeri, edema, dan
panas didaerah luka, eksudat yang bercampur darah, pus keruh, jernih
ataupun purulent, suhu tubuh meningkat atau terjadi demam , suhu lebih dari
36C , peningkatan frekuensi jantung lebih dari 90x/ menit, frekuensi
pernafasan lebih dari 20x/ menit, leukosit lebih dari 12.000/mm. (Dongoes,
2001).
Penulis menempatkan resiko penyebaran infeksi sebagai diagnosa
utama karena pada kasus Diabetes Mellitus adanya hiperglikemia dan
asidemia menimbulkan gangguan pada imunitas humoral dan fungsi leukosit
dan limfosit Polimorfonuklear. Kandungan gula dalam darah (glukosa) yang
tinggi akibat sedikitnya produksi hormon insulin merupakan kondisi yang
menguntungkan bagi perkembangbiakan bakteri dan kuman. Kondisi ini
diperparah dengan seringnya penderita diabetes mengalami komplikasi
Neuropati atau mati rasa hingga tidak bisa merasakan apa-apa, termasuk bila
ada luka dibagian tubuhnya, akibatnya pasien atau penderita jadi kurang
waspada. Selain itu sering terjadi arteriosclerosis atau kekakuan dinding
pembuluh darah yang membuat aliran darah mengalami perlambatan yang
dapat menguntungkan bagi bakteri atau kuman, akibatnya jika terjadi infeksi
sedikit saja biasanya akan sulit diobati, infeksi pada penderita diabetes harus
cepat mendapatkan penanganan karena dapat menjadi penyebab morbiditas
dan mortalitas yang cukup tinggi pada pasien diabetes, infeksi dapat memacu
kerusakan metaboloisme dan kemudian gangguan metabolisme yang dapat
97
merupakan
suatu
keadaan
dimana
terdapat
adanya
98
kokus
gram
positif
(Stafilokokus,
Enterokokus
dan
99
selulitis, luka pasca bedah yang terinfeksi dan focus lainnya yang dapat
menyebabkan bakteri masuk ke dalam sirkulasi, bakteri penyebab ini akan
mengeluarkan toksin yang akan mempengaruhi komponen seluler tiap organ
dan
akhirnya
menimbulkan
aktivitas
biologik
tertentu.
(www.kencingmanis.com).
Endotoksin merupakan komponen lipopolisakarida (LPS), kadar LPS
yang tinggi berhubungan dengan peningkatan mortalitas pada penderita syok.
LPS tidak bersifat toksik tetapi LPS merangsang dikeluarkannya mediatormediator radang yang bertanggung jawab pada manifestasi sepsis. Mediator
endogen yang disekresi oleh sel fagosit ( makrofag, monosit, sel plasma dan
neutrofil ) adalah Tumor Necrosis Factor (TNF) dan Interleukin 1 yang akan
mengakibatkan cascade koagulasi dan aktifnya system komplemen. TNF ini
merupakan salah satu mediator primer yang berperan dalam proses sepsis,
yang
mengakibatkan
gejala
hipotensi,
neutropenia,
demam
serta
100
101
102
103
rusak, masih terdapat pus, berbau dan luka masih basah, tidak ada belatung
yang keluar saat luka dibersihkan,masih terdapat bengkak serta kulit sekitar
masih kering. Dari hasil implementasi yang sudah dilaksanakan diatas bisa
dikatakan belum berhasil, tetapi planning yang direncanakan masih tetap
dipertahankan karena mengingat bahwa luka Diabetes adalah luka yang
dalam penyembuhannya membutuhkan waktu yang cukup lama dan penulis
mendelegasikan kepada perawat ruangan di ruang penyakit dalam C3 Lt 1
untuk terus memberikan asuhan keperawatan dan melakukan planning yang
telah di rencanakan.
104
105
tubuh,
karena
kekurangan
volume
cairan
tubuh
akan
106
ditoleransi jantung jika pemasukan cairan melalui oral sudah dapat diberikan,
kolaborasi pemberian therapy cairan sesuai indikasi normal salin atau ringer
laktat sesuai dengan advis dokter, pantau pemeriksaan laboratorium seperti
hematokrit (mengkaji tingkat hidrasi dan sering meningkat akibat
hemokonsentrasi
yang
terjadi
setelah
diuresis
osmotik),
kreatinin
107
108
dalam data, hal ini sesuai dengan pernyataan yang menyatakan batasan
karakteristik Mayor (harus terdapat, satu atau lebih) yaitu: individu yang
tidak puasa melaporkan atau mengalami asupan makanan tidak adekuat
kurang dari yang dianjurkan dengan atau tanpa penurunan berat badan atau
kebutuhan metabolik aktual atau potensial dengan asupan yang lebih, data
minor yang mungkin terdapat yaitu: berat badan 10%-20% atau lebih
dibawah berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh, lipatan kulit
trisep, lingkar lengan tengah, dan lingkar otot lengan tengah kurang dari 60%
standart pengukuran, kelemahan otot dan nyeri tekan, peka rangsang mental
dan kekacauan mental, penurunan albumin serum. (Carpenito, 2006).
Penulis merumuskan diagnosa ini karena Tn.K dengan Diabetes
Mellitus terjadi penurunan nafsu makan yang dapat mengakibatkan
penurunan intake makanan sehingga nutrisi tubuh kurang,dan terjadi
penurunan albumin. Perubahan nutrisi dalam tubuh dapat ditandai dengan
penurunan berat badan, Hal ini sesuai dengan pernyataan (Price, 1996) yang
menyatakan bahwa adanya penurunan nafsu makan disebabkan oleh
glukagon yang meningkat sehingga terjadi proses pemecahan Gula baru
selain dari karbohidrat (Glukoneogenesis) yang menyebabkan metabolisme
meningkat kemudian terjadi proses pembentukan keton (ketogenesis).
Terjadinya proses pembentukan keton didalam plasma akan menyebabkan
PH serum menurun yang menyebabkan Asidosis metabolik dengan tanda dan
gejala; mual, muntah, nafas berbau aseton. Tanda gejala tersebut dapat
menyebabkan nafsu makan menurun sehingga terjadi nutrisi kurang dari
109
kebutuhan tubuh . padahal nutrisi sangat dibutuhkan oleh tubuh untuk sumber
energi zat pembangun atau zat pengganti sel-sel yang rusak, maka dengan
adanya nafsu makan yang menurun serta mual dan hiperglikemia akan
menyebabkan malnutrisi, Hal ini apabila tidak segera diatasi dapat
mengakibatkan penurunan albumin, kehilangan massa otot, edema,
penurunan leukosit total serta terjadinya Hiperglikemia.
Hiperglikemia merupakan keadaan glukosa darah melebihi batas
normal (normal 80-110 mg/dL). (Roland; 1996).
Diagnosa perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada Tn.K
dijadikan prioritas ke tiga dibandingkan dengan diagnosa ke empat yaitu
resiko gangguan integritas kulit. Dan diagnosa seterusnya karena pada saat
dilakukan pengkajian pasien menyatakan mual, nafsu makan menurun serta
terjadi penurunan albumin (2,9 gr/dL). Menurut penulis rasa mual dan nafsu
makan yang menurun terjadi akibat peningkatan glukagon yang merangsang
peningkatan metabolisme lemak yang secara fisiologis dapat menurunkan PH
serum dengan tanda dan gejala mual, muntah dan nafsu makan menurun
sehingga asupan nutrisi pasien tidak adekuat, apabila hal ini tidak dapat
diatasi dapat menyebabkan malnutrisi.
Berdasarkan data diatas maka penulis menetapkan perencanaan
dengan tujuan agar diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam pasien dapat mencapai atau mempertahankan Berat badan
yang sesuai dan pengendalian kadar glukosa darah dengan Kriteria Hasil
yang diharapkan yaitu: pencapaian Berat badan ideal, mencerna jumlah kalori
110
atau
nutrient
yang
tepat,
menunjukkan
tingkat
energi
biasanya,
maksimal
penulis
memilih
rencana
tindakan
keperawatan
dengan
111
dengan rasional bahwa insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya
dengan cepat pula dapat membantu memindahkan glukosa kedalam sel.
(Dongoes,2001).
Pada tahap pelaksanaan, tindakan perencanaan sudah dilakukan ,
tetapi untuk intervensi dalam melibatkan keluarga klien pada perencanaan
makan pada klien belum bisa dilaksanakan karena keluarga sibuk bekerja dan
anaknya laki-laki kurang begitu memperhatikan klien.
Evaluasi akhir setelah 3 hari dilakukan tindakan keperawatan
didapatkan perkembangan pasien secara subyektif yaitu makan mengalami
peningkatan habis porsi dengan menggunakan diit DM 1700 kkal, tidak
ada muntah.
Data obyektif terjadi kenaikan berat badan 1 kg menjadi 47 kg, tidak
ada distensi abdoment, bising usus 11 x permenit, GDS 345 gr/dL, TD
140/90 mmhg, N: 88x/mnt, RR: 20x/mnt, S: 37,5C.untuk pemeriksaan
laboratorium albumin, protein total,kimia klinik, hematologi belum dilakukan
pemeriksaan lagi karena belum ada advis dari dokter yang merawat.
Dari implementasi yang sudah dilakukan
dikatakan
112
D.
113
untuk
merasakan
tekanan,immobilisasi,
gangguan
114
115
E.
untuk
mengatasi
masalah
ini
penulis
membuat
perencanaan dengan tujuan tidak terjadi injury dalam jangka waktu 3x24 jam
dengan kriteria hasil bahwa individu menyatakan tidak ada cedera dengan
komplikasi minimal atau terkontrol, adapun perencanaan yang telah penulis
buat adalah pantau tanda vital dan catat adanya peningkatan suhu tubuh,
takikardi (140-200x/ mnt), pertahankan penghalang tempat tidur terpasang
atau diberi bantalan dengan rasional untuk menurunkan kemungkinan adanya
trauma, instruksikan individu untuk menggunakan sepatu atau sandal yang
pas dan mempunyai sol anti-slip, lakukan kolaborasi dengan pemantauan
116
kadar kalsium darah dengan rasional pasien dengan kadar kalsium kurang
dari 7,5/100 ml secara umum membutuhkan teraphy pengganti.
Dalam pelaksanaan penulis telah melakukan perencanaan yang telah
dibuat dengan didukung adanya peran aktif dari pasien dalam mengikuti
proses perawatan, tetapi penulis juga menemukan hambatan dalam
melakukan perencanaan yaitu keluarga klien kurang bisa menjaga klien
selama sakit hal ini terbukti bahwa setiap kali klien ke kamar mandi klien
melakukannya sendiri tanpa diantar oleh keluarga, setiap malam klien juga
sering tidur sendiri tanpa keluarga ada yang menemani, dan dihambat juga
karena keterbatasan waktu penulis dalam melakukan asuhan keperawatan.
Berdasarkan respon perkembangan yang ditujukan kepada pasien
masalah keperawatan dapat teratasi sebagian dengan kriteria hasil pasien
menyatakan tidak terjadi cedera meskipun tanpa ditemani oleh keluarganya,
tidak ada luka pada tubuh,tanda-tanda vital TD: 140/90 mmhg,N:88 x/mnt,
RR:20 x/mnt, S:37,5C, tidak terjadi hipoglikemia, kadar kalsium 2.30
mmol/L.
F.
117
untuk
mengatasi
masalah
ini
penulis
membuat
118
informasi pada pasien, diskusikan dengan pasien tentang diit DM agar pasien
sadar tentang pentingnya mengontrol diit akan membantu pasien dalam
merencanakan makan dan minum sesuai dengan program,dan yang tidak
kalah pentingnya libatkan keluarga dalam pengaturan diit DM, menganjurkan
klien untuk rutin melakukan pemeriksaan gula darah dan instruksikan pasien
untuk pemeriksaan keton urine jika glukosa darah lebih tinggi dari 250
mg/dL, Diskusikan faktor-faktor yang memegang peranan dalam kontrol DM
seperti latihan, stress, pembedahan dan penyakit tertentu dengan rasional
akan ,meningkatkan pengendalian terhadap DM dan dapat menurunkan
berulangnya kejadian Ketoasidosis, Identifikasi gejala Hipoglikemia (misal;
lemah, pusing, letargi, lapar, peka rangsang, diaforesis, pucat, takikardi,
tremor, sakit kepala,dan perubahan mental, Buat jadwal latihan atau aktivitas
yang teratur dan identifikasi hubungan dengan penggunaan insulin yang
perlu mendapatkan perhatian. (Dongoes, 2001).
Dalam pelaksanaan penulis kurang maksimal dalam melakukan
perencanaan yang telah penulis buat, hal ini karena disebabkan keterbatasan
waktu dalam proses keperawatan yaitu hanya selama 1 hari dan keluarga
klien yang kurang begitu kooperatif dalam mendukung program pengobatan.
Perencanaan yang berhasil penulis lakukan adalah mengkaji pengetahuan
klien tentang DM dan penatalaksanaannya yang dibuktikan pasien tidak tahu
saat ditanya pengertian, penyebab, tanda gejala serta perawatannya,
memberikan penyuluhan kesehatan tentang penyakit diabetes, penyebab,
tanda dan gejala serta penatalaksanaan
119
dengan hasil yaitu pasien menyatakan sudah mengerti tentang penyakit DM,
diit DM, pasien mampu menjawab setelah diberikan pertanyaan mengenai
penyakit DM, penyebab, tanda dan gejala, serta penatalaksanaan diit DM
,yang belum sempat penulis lakukan adalah melibatkan keluarga dalam
mendukung program pengobatan pasien, karena pada saat dilakukan
penyuluhan keluarga belum ada yang datang dengan alasan masih bekerja,
penulis juga belum membuat jadwal latihan atau aktivitas yang teratur pada
pasien yang disebabkan karena keterbatasan waktu dan pasien kurang begitu
kooperatif.
Berdasarkan respon perkembangan yang ditujukan kepada klien,
masalah keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil yaitu pasien
menyatakan sudah sedikit mengerti tentang penyakit DM, penyebab, tanda
dan gejalanya, serta penatalaksanaan diit DM, oleh sebab itu penulis tetap
mempertahankan intervensi yang sudah dilakukan dengan tetap memberikan
informasi lainnya tapi masih tentang penyakit DM.
120
BAB V
PENUTUP
penyakit
DM,
penyebab,
tanda
dan
gejala
serta
121
b. Data obyektif
Terdapat luka pada kaki kiri, ulkus DM grade IV dengan diameter
5 cm, kedalaman, kering CRT 4 dtk, bengkak, BAK dalam sehari
+ 20 x, mata cekung, turgor kulit cukup, kering, balance cairan -145,
klien hanya menghabiskan + 5-6 sendok makan diit DM 1700 kkal,
BB menurun, albumin 2,9 gr/dl, protein total 7,1 gr/dl, hb : 10 60
gr/dl, GDS 295 mg/dl, trombosit 418.0 rb/mmk, TD : 150/100 mmHg,
N = 80 x/mnt, S = 38 0C, RR = 21 x/mnt, klien banyak bertanya /
meminta informasi tentang penyakit DM.
2. Berdasarkan data fokus diatas, pada fokus Tn. K muncul beberapa masalah
keperawatan, yaitu :
a. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan hiperglikemi
dan perubahan pada sirkulasi.
b. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan adanya diuresis
osmotik
c. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat.
d. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat.
e. Resti injury berhubungan dengan kelemahan umum.
f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang penyakit.
122
123
4. Evaluasi yang dapat penulis ambil dari keenam masalah yang muncul pada
Tn. K dengan diabetes mellitus yaitu 1 masalah belum berhasil diatasi
yaitu resiko penyebaran infeksi dan 4 masalah sudah teratasi sebagian.
B. Saran
Berdasarkan pengalaman yang penulis jumpai selama memberikan
asuhan keperawatan pada Tn. K dengan diebetes mellitus diruang penyakit
dalam C3 lantai 1 RSUP Dr. Kariadi Semarang, maka saran yang bias penulis
berikan pada pembaca khususnya perawat dalam merawat klien dengan
diabetes mellitus adalah :
1
124