PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SRESEH

Jl. Raya Noreh No.

Telp. 031-3042024

SAMPANG

Kode Pos 69273

e-mail : uptdpend.sreseh@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Nomor : 820/

/ 434.101.101 /2011

Berdasarkan Surat Permohonan pindah tugas mengajar Sdr. NASRUDIN PURWANTO,

S.Pd dan Surat Pernyataan Persetujuan Kepala SD Negeri Noreh 4 Kecamatan Sreseh No.
820/10/434.101.101.04/2011, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

HASANUDDIN, S.Ag,M.MPd

N I P

19620205 198703 1 014

Pangkat / Gol. Ruang

Penata Tk I / III d

Jabatan

: Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Sreseh

menyetujui Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang tersebut di bawah ini:

Nama

NASRUDIN PURWANTO, S.Pd.

NIP

19720116 199912 1 001

Tempat dan Tanggal lahir

Tulungagung, 16 Januari 1972

Pangkat / Gol. Ruang

Penata Muda / III a

Jabatan

Guru SD Negeri Noreh 4

untuk pindah tugas mengajar ke salah satu SD Negeri di Kabupaten Tulungagung degan ketentuan:
1. Yang bersangkutan tetap melaksanakan tugas di SDN Noreh 4 sebelum mendapat Surat
Keputusa (SK) mutasi dari pejabat yang berwenang;
2. Atas kepindahannya, tidak menggangu kelancaran proses belajar mengajar di SD Negeri
Noreh 4 kecamatan Sreseh.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Sreseh, 10 Juni 2011

Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Sreseh

HASANUDDIN, S.Ag,M.MPd
NIP. 195804251979071001

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN

SDN NOREH 4 KECAMATAN SRESEH

Jl. Raya Labang Noreh Kecamatan Sreseh

SAMPANG

Kode Pos 69273

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Nomor : 820/

/434.101.101.04/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

ABDUL MUHNI, S.Pd.

N I P

19690718 199104 1 002

Pangkat / Gol. Ruang

Penata Tk I / III d

Jabatan

Kepala SD Negeri Noreh 4 Kec. Sreseh

menyetujui Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang tersebut di bawah ini:

Nama

NASRUDIN PURWANTO, S.Pd.

NIP

19720116 199912 1 001

Tempat dan Tanggal lahir

Tulungagung, 16 Januari 1972

Pangkat / Gol. Ruang

Penata Muda / III a

Jabatan

Guru SD Negeri Noreh 4

untuk pindah tugas mengajar ke salah satu SD Negeri di Kabupaten Tulungagung degan ketentuan:
1. Yang bersangkutan tetap melaksanakan tugas di SDN Noreh 4 sebelum mendapat Surat
Keputusa (SK) mutasi dari pejabat yang berwenang;
2. Atas kepindahannya, mohon mendapat pengganti, agar proses belajar mengajar tetap
bejalan lancar.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sreseh, 8 Juni 2011

Kepala Sekolah

ABDUL MUHNI, S.Pd.

NIP. 19690718 199104 1 002

Ragung, 15 April 2015

Lampiran : 1 berkas
Perihal
: Permohonan Pindah
Tempat Tugas (Mutasi PNS)

Kepada
Yth. Bapak Bupati Sampang
c.q. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Sampang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 77
Sampang

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
: ST. HALIMATUS SADIYAH, S.Pd.I
NIP
: 19710103 200801 2 010
Tempat dan Tanggal lahir
: Sampang, 03 Januari 1971
Pangkat / Gol. Ruang
: Penata Muda Tk. I, IIb
Jabatan
: Guru PAI SDN Kedungdung 3 Kec. Kedungdung
Bersama ini kami mengajukan permohonan pindah tempat tugas (mutasi), dari
SD Negeri Kedungdung 3 Kec. Kedungdung ke SD Negeri Pangarengan I Kec.
Pangarengan dengan alasan
Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami, bersama ini kami
lampirkan kelengkapan sebagai berikut:
1.
Surat Persetujuan Kepala SDN Kedungdung 3 Kec. Kedungdung;
2.
Surat Persetujuan Kepala UPTD Pendidikan Kec. Kedungdung;
3.
Surat Persetujuan penerimaan Kepala SDN Pangarengan I Kec.
Pangareangan;
4.
Fotocopy SK Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);
5.
Fotocopy SK Pegawai Negeri Sipil;
6.
Fotocopy Kartu Pegawai;
7.
Fotocopy Kartu NIP Baru Pegawai Negeri Sipil;
8.
Fotocopy SK Pangkat terakhir;
9.
Fotocopy SK kenaikan gaji berkala;
10. Daftar riwayat pekerjaan;
11. Fotocopy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) tahun 2014.
Demikian permohonan kami, besar harapan kami atas terkabulnya permohonan
kami. Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Pemohon,

ST.HALIMATUS SADIYAH, S.Pd.I

NIP. 19710103 200801 2 010

DAFATAR RIWAYAT PEKERJAAN ST.HALIMATUS SADIYAH, S.Pd.I

NO

PEJABAT

NOMOR SK

TANGGAL

GOL

TMT

GAJI
POKOK

MASA
KERJA

KET

Bupati Sampang

813.2/233/434.031/2008

09/07/2008

II a

01/01/2008

954.080

4 th 6 bl

CPNS

Bupati Sampang

821.12/01/434.206/2009

30/07/2009

II a

01/08/2009

1.403.300

6 th 1 bl

PNS

Bupati Sampang

823/18/434.206/2012

06/02/2012

II b

01/04/2012

1.877.300

8 th 9 bl

Tingkat

Mengetahui
Kepala Sekolah

Ragung, 15 April 2015

Yang Bersangkutan,

WARSONO, S.Pd.SD
NIP. 19680203 199104 1 001

ST. HALIMATUS SADIYAH, S.Pd.I

NIP. 19710103 200801 2 010

BERKAS
PERMOHONAN PINDAH TEMPAT TUGAS
(MUTASI PNS)
KE KECAMATAN PANGARENGAN

NAMA
: ST. HALIMATUS SADIYAH, S.Pd.I
NIP
: 19710103 200801 2010
JABATAN
: GURU PAI
UNIT KERJA : SDN KEDUNGDUNG 3 KEC. KEDUNGDUNG

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN KEDUNDUNG

KABUPATEN SAMPANG
2015