Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

CASE 1

Blok Endokrin

diabetes mellitus ii with ketoacidosis

complication
PROBLEM

Pria, 45 tahun
KU :
Demam dan seminggu yang lalu terdapat ulkus di kaki kiri
KT :
Anorexia, Nausea, Vomitus, Dokter menyarankan opname untuk terapi insuli, tapi
ditolak
Riwayat
1. Sejak 2 bulan yang lalu, Mr. Eka merasa sangat haus dan sering buang air kecil
dengan volume urine yang besar
2. Kehilangan BB 12 kg dalam 3 bulan meskipun makannya banyak
3. Tidak ada riwayat DM dikeluarga
Physical Examination
1. Extremitas : ulkus berdiameter 3x2 cm
2. A. poplitea kanan apa bila diraba lebih terasa daripada yang kiri
Lab Finding
1. Leukosit : 15.600
2. Urine
: reduction ( +++ )
3. Random blood glucose : 345 mg/dl

HIPOTESA
1. Diabetes dengan komplikasi = ulcus
2. Congestive Hearth Failure
3. Diabetes insipidus
4. Malignancy
5. Pneumonia
6. Anemia
Diabetes Mellitus tipe 2 (non-insulin dependent diabetes mellitus / NIDDM) dengan
ulcer
Alasan nya : - Polyuria, polydipsi, berat badan turun
- Glukosa random >200 mg/dL
- Onset = dewasa
- Ada komplikasi diabetes berupa ulcer

Metamorf 2010 FK UHT

Page 1

CASE 1

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

Blok Endokrin

DIABETES MELITUS

Definisi : sebuah kelompok penyakit metabolisme yg dikarakteristikan dgn hiperglikemia

sbg akibat dari gangguan sekresi insulin, aksi/kerja insulin atau keduanya.
Pada tahun 2000 American Diabetes Associate (ADA) memasukkan kadar A1C sbg salah 1
kriteria diagnosis DM yg diikuti PERKENI.
Criteria diagnosis :
Kadar A1C > 6,5%
ATAU
Glukosa plasma puasa > 126 mg/dl. Pengertian puasa adalah sedikitmya 8 jam, u/ lebih
mudah diingat sering dikatakan 10 jam.
ATAU
Kadar glukosa plasma 2 jam setelah TTGO (tes toleransi glukosa oral) > 200mg/dl apabila
dilakukan TTGO
ATAU
Glukosa plasma sewaktu > 200mg/dl pada mereka dengan gambaran klasik DM seperti
poliuri, polidipsi, polifagi, berat badan menurun dan sampel darah tidak tergantung setelah
makan

KELENJAR PANKREAS

(kelenjar endokrin yang berhubungan dengan diabetes

mellitus adalah pulau langerhans di bagian tengah kelenjar pankreas)

ANATOMI
Lokasi & Topografi
Pancreas adalah sebuah kelenjar digestivus aksesoris memanjang yg terletak retroperitoneal
& melintang pada bagian posterior dinding abdomen, posterior dari gaster antara duodenum
di sebelah kanan & lien di sebelah sinistra.
Mesocolon transverses melekat pada margo anterior pancreas.
Pancreas dibagi menjadi 4 bagian : caput, collum, corpus & cauda.
Caput pancreas adalah bag yg meluas dari kelenjar yg dilingkupi oleh kurva berbentuk C
pd duodenum sampai bagian kanan pembuluh mesenterica superior. Caput pancreas terikat
kuat pada sebelah medial duodenum pars descendent & horizontalis.
Processus uncinatus, sebuah bentukan dr bag inferior caput pancreas, memanjang secara
medial ke sinister, posterior terhadap SMA (superior mesenteric artery).
Caput pancreas terletak posterior terhadap IVC, arteri & vena renalis dextra, dan vena
renalis sinister. Dalam perjalanannya membuka ke dalam duodenum pars descendent, duct
biliaris terletak pada lekukan permukaan posterosuperior caput atau menyatu dengan caput.
Collum pancreas pendek (1,5-2 cm) & menutupi pembuluh mesenterica superior, yg
membentuk sebuah lekukan pada posteriornya. Permukaan anterior collum, yg
tertutup peritoneum, berdekatan dgn pylorus gaster. SMV (superior mesenterica vein)

Metamorf 2010 FK UHT

Page 2

CASE 1

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

Blok Endokrin

bergabung dgn v. lienalis pada posterior collum pancreas untuk membentuk vena
porta.
Corpus pancreas berlanjut dari collum & terletak sinister pembuluh mesenterica
superior, berjalan melintasi aorta & vertebra L2, posterior terhadap bursa omentalis.
Permukaan anterior dari corpus pancreas dilapisi oleh peritoneum dan terletak pada
bagian dasar bursa omentalis dan membentuk bagian dari Stomach Bed (dasar gaster).
Permukaan posterior corpus pancreas tertutup peritoneum dan kontak dgn aorta,
SMA, glandula suprarenalis sinister, renal sinister & pembuluh renal.
Cauda pancreas terletak anterior dari renal sinister, dimana ini berdekatan dgn hilus dan
flexura colica sinistra. Cauda relatif mobile dan berjalan di antara lapisan dari ligament
splenorenalis dan pembuluh splenicus
Vaskularisasi
Arteri pancreas berasal terutama dari cabang arteri splenicus (lienalis) yg membentuk
beberapa arcade dgn cabang dari arteri mesenterica superior & gastroduodenalis. Sampai
10 cabang dari arteri lienalis men-supplay corpus dan cauda pancreas.
Arteri pankreaticoduodenalis superior anterior dan posterior yang merupakan cabang dari
arteri gastroduodenal dan Arteri pankreaticoduodenalis inferior anterior dan posterior, cabang
dari SMA men-supply caput pankreas.
Vena pancreas adalah tributaries dari pars splenicus & mesentrica superior vena porta namun
kebanyakan menuju ke vena splenicus.
Limfatik
Pembuluh limfatik pancreas mengikuti pembuluh darah. Kebanyakan pembuluh berakhir
pada lymph node pancreaticolienalis, yg terletak sepanjang a. lienalis. Beberapa pembuluh
berakhir pada lymph node pylorus. Pembuluh eferen nodus tersebut menuju lymph node
mesenterica superior / menuju lymph node celiac melalui lymph node hepatic.
Innervasi
Nervus pankreas berasl dari N. Vagus & N. abdominopelvicus splanchnicus yg berjalan
sepanjang diafragma. Serabut simpatis & parasimpatis mencapai pancreas dgn brjalan
sepanjang arteri dari plexus celiac & plexus mesenterica superior. Selain serabut simpatis yg
melewati pembuluh darah, serabut simpatis dan parasimpatis terdistribusi pada sel acinar &
p.langerhans pancreas. Serabut parasimpatis bersifat secretomotor, namun sekresi pancreas
terutama dimediasi o/ secretin & cholecystokinin, hormone yg dibentuk oleh sel epitel
duodenum & upper-intestinal mukosa di bawah stimulus asam lambung.

Metamorf 2010 FK UHT

Page 3

CASE 1

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

Blok Endokrin

HISTOLOGI PANKREAS
Embriologi
Epitel embryonic ductus pancreaticus mengandung sel endokrin & eksokrin potensial
Selama perkembangan, sel endokrin migrasi dari sistem ductus dan agregasi sekeliling
kapiler untuk membentuk sekelompok sel yang terisolasi, yang dikenal sebagai pulau
langerhans yang tersebar sepanjang jaringan kelenjar eksokrin.
Pulau Langerhans (gambaran histologis pulau langerhans kelenjar pankreas)
Terdiri dari kelompok kelompok yang mempunyai sampai 3000 sel sekretori yang
di dukung oleh sebuah jaringan kolagen halus yang mengandung sejumlah kapiler
fenestrated. Pulau langerhans mempunyai ukuran bervariasi dan paling banyak
terdapat pada cauda pancreas.
Sel endokrin berukuran kecil dengan sitoplasma granular tercat pucat. Sebaliknya
sel berukuran besar yang mengelilingi acini pankreas eksokrin tercat kuat.
Pulau Langerhans (sel spesifik pulau langerhans dan hormon yang diproduksi)
Mengandung tipe sel bervariasi yang masing masing bertanggung jawab untuk sekresi
satu tipe hormone polipeptida.
Tiap pulau langerhans mempunyai sel poligonal atau bulat yang tercat lemah, tersusun
dalam corda yang dipisahkan oleh sebuah jaringan kapiler darah. Dalam 3 dimensi, pulau
langerhans nampak bulat; massa padat dari sel epitel secretory dilingkupi oleh sebuah
labyrinthine network dari kapiler darah.
Sel endokrin dan pembuluh darah diinervasi oleh sabut saraf autonom. Sebuah kapsul
tipis serabut reticularis mengelilingi tiap pulau langerhans, memisahkannya dengan
jaringan eksokrin pancreas yang berdekatan.

Metamorf 2010 FK UHT

Page 4

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

CASE 1

Blok Endokrin

Pengecatan rutin / pengecatan trichrome dapat nampak acidophils (alpha) & basophils
(beta)
Sel beta adalah sumber insulin dan sel alpha sumber glukagon (ada hormone lain yang
paling sedikit satu-somatostatin-disekresikan oleh sel langerhans lain, namun fungsi dari
hormone ini belum dipahami secara jelas). Sel beta penghasil insulin, membentuk 60%
sel pulau langerhans.
Melalui metode immunositokimia, ada 4 tipe sel A (produksi glukagon), B (produksi
insulin), D dan F - dalam pulau langerhans.
TIPE SEL PULAU LANGERHANS MANUSIA
TIPE
SEL
A

KUANTITAS

POSISI

HORMON

20%

Biasanya di
perifer

Glukagon

70%

<5%

Jarang

FUNGSI HORMON

Berperan pada beberapa jaringan

untuk membentuk energy yang
disimpan pada glikogen dan
lemak yang tersedia melalui
glikogenolisis dan lipolisis.
Meningkatkan kosentrasi gula
darah
Region pusat
Insulin
Berperan pada beberapa jaringan
( Regio Sentral)
untuk menyebabkan masuknya
glukosa ke dalam sel dan
menginduksi
penurunan
konsentrasi gula darah
Bervariasi
Somatostatin Menghambat pelepasan hormon
sel pulau langerhans lain melalui
aksi parakrin local
Bervariasi
Polypeptide Mengontrol sekresi gaster?
pankreas
Mengontrol sekresi eksokrin

INSULIN
Mekanisme sekresi insulin

Gambar menunjukkan mekanisme seluler dasar untuk sekresi insulin oleh sel beta
pancreas sebagai respon terhadap kenaikan konsentrasi gula, pengontrol utama sekresi
insulin. Sel beta mempunyai sejumlah besar glukosa transporter ( GLUT 2 ) yang
membatasi laju influx glukosa yang proporsional terhadap konsentrasi darah dalam
rentang fisiologis. Saat berada dalam sel, glukosa difosforilasi membentuk glukosa-6phospat oleh glukokinase. Tahap ini merupakan tahap pembatas laju untuk metabolisme
glukosa dalam sel beta dan dipertimbangkan mekanisme utama untuk glukosa sensing
dan penentuan jumlah dari insulin yang disekresikan terhadap level glukosa darah.

Metamorf 2010 FK UHT

Page 5

CASE 1

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

Blok Endokrin

Glukosa-6-phospat selanjutnya dioksidasi membentuk ATP yang menghambat channel

kalium sensitive ATP dari sel. Penutupan channel kalium mendepolarisasi membrane sel,
sehingga membuka voltage-gated calcium channel, yang sensitive terhadap perubahan
voltase membrane. Ini merupakan influx kalsium yang menstimulasi fusi dari vesikel
yang mengandung insulin dengan membrane sel dan sekresi insulin ke cairan
ekstraseluler melalui eksositosis.
Nutrisi lain seperti asam amino dapat juga dimetabolisme oleh sel beta untuk
meningkatkan jumlah ATP intraseluler dan menstimulasi sekresi insulin. Beberapa
hormone seperti glucagon dan peptide inhibitor gaster, sebaik asetilkolin meningkatkan
jumlah kalsium intraseluler melalui jalur sinyal lain dan memicu efek dari glukosa,
walaupun hormone tersebut tidak punya efek pada sekresi insulin jika tidak ada glukosa.
Hormone lain, termasuk somatostatin dan norepinefrin ( melalui aktivasi reseptor alphaadrenergic ) menghambat eksositosis insulin.
Obat sulfonylurea menstimulai sekresi insulin dengan berikatan pada channel kalium
sensitive ATP dan memblok aktivitasnya. Haslinya berupa efek depolarisasi yang
memicu sekresi insulin, membuat obat sangat berguna untuk sekresi insulin pada pasien
dengan DM tipe II

Mekanisme dasar stimulasi Glukosa terhadap sekresi insulin oleh sel beta. GLUT, glukosa
transporter

Metamorf 2010 FK UHT

Page 6

CASE 1

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

Blok Endokrin

Aktivasi Reseptor sel target oleh insulin dan efek seluler yang dihasilkan

Untuk mengawali efeknya pada sel target, insulin awalnya berikatan dan mengaktivasi
sebuah reseptor protein membrane yang punya BM sekitar 300.000. reseptor yang
teraktivasi yang menyebabkan efek selanjutnya.
Reseptor insulin adalah kombinasi 4 subunit yang dihubungkan oleh ikatan disulfide :
dua subunit alpha yang terletak di luar membrane sel dan 2 subunit beta yang penetrasi
melalui mebran, menonjol ke dalam sitoplasma sel. Insulin mengikat subunit alpha di luar
sel, namun karena adanya ikatan dengan subunit beta, maka subunit beta yang menonjol
ke dalam sel mengalami autofosforilasi. Dengan demikian, reseptr insuln adalah sebuah
contoh dari sebuah enzyme-linked receptor. Autofosforilasi subunit beta dari reseptor
mengaktivasi sebuah tirosinkinase lokal, yang menyebabkan fosforilasi banyak enzim
intraseluler lain yang meliputi sebuah kelompok yang dikenal IRS ( insulin reseptor
substrates ). Tipe berbeda IRS ( misal IRS-1, IRS-2, IRS-3 ) terdapat pada jaringan yang
berbeda. Efek nettonya adalah mengaktivasi enzim tersebut selain menginaktivasi yang
lainnya. Melalui jalur ini, insulin mengatur mesin metabolic intraseluler untuk
memproduksi efek pada metabolism karbohidrat, lemak, dan protein.

Transport Insulin

Insulin adalah pengontrol terpenting metabolism organic. Sekresinya dan konsentrasi

dalam plasma meningkat selama keadaan absorbs dan menurun selama keadaan post
absorbs. Efek metabolic insulin terutama pada sel otot ( skeletal dan cardiac ), sel
jaringan adipose dan sel liver.

Metamorf 2010 FK UHT

Page 7

CASE 1

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

Blok Endokrin

Seperti semua hormone peptide, insulin menginduksi efeknya dengan berikatan pada
reseptor spesifik membrane plasma dari sel targetnya. Ikatan memicu sebuahvariasi jalur
sinyal transduksi yang mempengaruhi transport protein membrane plasma sel target dan
enzim intraseluler. Dengan demikian, sebagai contoh pada sel otot dan sel jaringan
adipose, peningkatan konsentrasi insulin menstimulasi vesikel sitoplasma yang
mengandung sebuah tipe utama dari transpoter glukosa ( GLUT-4 ) pada membrannya
untuk bergabung dengan membrane plasma. Peningkatan jumlah transpoter glukosa pada
membrane hasil dari fusi tersebut, menyebabkan kecepatan glukosa berpindah dari cairan
extraseluler ke dalam sel tubuh melalui difusi terfasilitasi, ada banyak subtype transporter
glukosa yang memediasi proses ini, namun subtype GLUT-4 yang diregulasi insulin,
ditemukan terutama di sel otot dan jaringan adipose.

Metamorf 2010 FK UHT

Page 8

CASE 1

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

Blok Endokrin

Kontrol Sekresi Insulin

Pengontrol utama sekresi insulin adalah konsentrasi plasma glukosa. Peningkatan

konsentrasi plasma glukosa yang terjadi setelah makan, berperan untuk menstimulasi
sekresi insulin pancreas; sedangkan penurunan akan menghambat sekresi nya. Setelah
makan, peningkatan kadar plasma glukosa menstimulasi sekresi insulin dan insulin
menstimulasi masuknya glukosa ke dalam jaringan otot dan adipose, sebagaimana juga
uptake glukosa daripada output glukosa dari liver. Efek tersebut akhirnya mereduksi
konsentrasi gula darah sampai level sebelum makan, kemudian menghilangkan stimulus
untuk sekresi insulin, mengembalikan pada level sebelumnya

Metamorf 2010 FK UHT

Page 9

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

CASE 1

Blok Endokrin

GLUKOSA (biokimia)
Sumber
A. Diet
galaktosa

: Diet karbohidrat yang dapat dicerna menghasilkan glukosa,

dan fruktosa yang ditransport ke liver melalui vena porta hepatika

B. Glikogenolisis
: Glukosa dibentuk dari glikogen liver melalui glikogenolisis
C. Glukoneogenesis : Glukosa berasal dari:
Komponen yang melibatkan sebuah konversi netto langsung
menjadi glukosa,misalnya kebanyakan asam amino dan propionat.
Produk metabolisme dari glukosa jaringan. Lactic acid cycle / cori
cycle dan alanine cycle.

Transporter Glukosa

GLUT1
GLUT2
GLUT3
GLUT4
GLUT5
SGLT1

LOKASI JARINGAN
FUNGSI
TRANSPORTER 2 ARAH TERFASILITASI
Otak,ginjal,kolon, plasenta, eritrosit
uptake glukosa
Liver, sel B pankreas, usus halus, ginjal
uptake dan pelepasan glukosa secara cepat
Otak,ginjal,plasenta
uptake glukosa
Jantung & otot skeletal, jaringan adiposa
uptake glukosa distimulasi insulin
Usus halus
absorbsi glukosa
TRANSPORTER 1 ARAH NATRIUM-DEPENDEN
usus halus dan ginjal
uptake aktif glukosa dari lumen usus dan
reabsorbsi glukosa di tubulus proksimal ginjal
melawan gradien konsentrasi

Metamorf 2010 FK UHT

Page 10

CASE 1

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

Blok Endokrin

Hormon lain yang mempengaruhi glukosa darah :

a. Growth Hormon (GH) :
meningkatkan glukosa darah. GH menurunkan uptake glukosa di otot dan menstimulais
mobilisasi asam lemak bebas dari jaringan adiposa (menghambat penggunaan glukosa).
b. ACTH
:
meningkatkan glukosa darah
c. Glukokortikoid
:
meningkatkan glukosa darah, meningkatkan glukoneogenesis, menghambat penggunaan
glukosa di jaringan extrahepatik
d. Epinefrin
:
meningkatkan glukosa darah, meningkatkan glikogenolisis di liver dan otot.
Glikogenolisis di otot menyebabkan peningkatan glikolisis, sedangkan di liver
menyebabkan pelepasan glukosa ke dalam aliran darah

Interrelationship Metabolit jaringan pada variasi nutrisi, hormon dan

penyakit DM tipe 2
Individu tersebut resisten terhadap insulin dan produksi insulin yang tidak mencukupi untuk
mengatasi resistensi. Kebanyakan pasien DM tipe 2 mengalami obesitas dan walaupun level
insulinnya seringkali tinggi , tidak setinggi individu non-diabetes, namun mirip dengan
individu obesitas. Kerusakan sel beta dan resistensi insulin adalah komponen dari DM tipe 2.
Insulin eksogen akan menurunkan hyperglikemia dan harus diberikan untuk mengontrol gula
darah pasien. Walaupun tubuh masih memproduksi insulin pada DM tipe 2, ini tidak
cukup untuk mengontrol produksi glukosa oleh liver atau mendukung uptake glukosa
oleh otot skeletal, sehingga terjadi hiperglikemia. Peningkatan normal fruktosa 2,6
bifosfat dan down-regulation fosfoenolpiruvat karboksikinase tidak ada pada pasien
tersebut. Translokasi vesikel intraseluluer yang membawa GLUT-4 ke membran
plasma sebagai respon terhadap insulin, menurun pada otot skeletal dan jaringan
adiposa pasien DM tipe 2. Ketoasidosis jarang terjadi, mungkin karena insulin cukup
tersedia untuk mencegah pelepasan tak terkontrol asam lemak dari adiposit dan asam
lemak yang mencapai liver atau sintesis de novo yang langsung menjadi triacylgliserol.
Hypertriasilglicerolemia adalah ciri khas dan biasanya merupakan hasil dari
peningkatan VLDL tanpa hyperchylomicronemia. Ini nampaknya dijelaskan melalui
sintesis asam lemak di hepar dan diversi dari asam lemak yang mencapai liver menjadi
triasilgliserol dan VLDL. Lipogenesis dan glukoneogenesis yang terjadi bersama
seharusnya tidak pernah terjadi pada DM tipe 2; tetapi ini dapat terjadi akibat dari
resistensi insulin campuran dari jalur sinyal insulin yang mengontrol proses tersebut.
Kerusakan pada jalur sinyal insulin yang mengontrol glukoneogenesis mencegah
supresi produksi glukosa hepar (melalui PI3 kinase / inositol triphosphate kinase )
meskipun jumlah insulin tinggi. Sebuah jalur sinyal insulin yang lebih responsif yang
mengontrol sintesa asam lemak dan esterifikasi mengarah pada overproduksi
triasilgliserol.

Metamorf 2010 FK UHT

Page 11

CASE 1

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

Blok Endokrin

Noninsulindependent diabetes mellitus.

DIABETES MELITUS
Definisi : Penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang disebabkan karena
kelainan sekresi insulin, kerja insulin (insulin action), atau keduanya
Klasifikasi Etiologi (kata dr. Fathi harus ada kata : berdasarkan ADA) :
a. DM 1 : destruksi sel beta pankreas karena immune mediated atau idiophatic
b. DM II : resistensi insulin dengan defek sekresi atau penyebab lain
c. DM tipe lain :
Defek genetik fungis sel beta : MODY 1,2,3. DNA mitokondria
Defek genetik kerja insulin
Penyakit eksokrin pankreas, pankreatitis , kanker pankreas, pankreatektomi
Endocrinopathy : acromegali, sindroma cushing, feokromositoma, hipertiroidisme
Medicine/zat kimia : vacor, pentamidin, asam nikotinat , glukokortikoid,
hormontiroid, tiazid, dilantin , interferon alfa
Infeksi : rubella kongenital, CMV
Imunologi : Antibodi anti insulin
Sindroma genetik : Sindroma Down , Klinefelter , Turner , dll
d. Diabetes Gestasional : Diabetes melitus dengan onset atau pertama kali diketahui pada
masa kehamilan ; tidak termasuk penderita diabetes yang hamil atau perempuan yang
menjadi laktosuria. (definisi dorland, nice to know,barangkali ditanya)

Metamorf 2010 FK UHT

Page 12

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

CASE 1

Blok Endokrin

PROBLEM

Malam hari, Mr. Eka dibawa ke UGD dalam keadaan tidak sadar
PE
:
1. Temperatur : 39,1 derajat celcius
2. Pulse Rate : 112x/min ( naik )
3. RR
: 36x/min ( naik ) dengan pernapasan yang cepat dan dalam
Riwayat :
Tidak bisa konsumsi obat antidiabetic karena selalu muntah setelah makan/minum.
Lab
:
1. Random Blood Glucose : 555 mg/dl
2. Blood gas analyze
PH
: 7,21 (turun)
HCO3
: 16 meq/L ( +) (turun)
3. Keton
: (+)
4. Kreatinin
:1,7 mg/dl ( naik )
5. BUN
: 65 mg/dl (naik)

HIPOTESA
Coma hypoglicemia
Coma hyperglicemia : ~ Coma Diabetic Ketoacidosis
~ Coma Hyperosmolar non Ketotic
~ Diabetic Lactoacidosis
Syncope

DIAGNOSA
Diabetes Mellitus dengan Diabetes Ketoasidosis

DIABETES KETOASIDOSIS (DKA)

Definisi : adalah suatu masalah yang terjadi pada orang dengan diabetes. Terjadi ketika
tubuh tidak dapat menggunakan gula (glukosa) sebagai sumber energy utama yang
dikarenakan oleh tidak adanya insulin atau defisiensi insulin. Sebagai akibatnya lemak di
gunakan sebagai sumber energy. Hasil dari pemecahan lemak, disebut keton, dibentuk di
tubuh.

Etiologi :

Pada DM tipe 1
Pasien dengan DM tipe 1 biasanya tidak mempunyai cukup insulin untuk
memecah glukosa dalam darah yang digunakan untuk membentuk energy.Ketika
glukosa tidak tersedia, maka tubuh akan memecah lemak Saat lemak dipecah, asam

Metamorf 2010 FK UHT

Page 13

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

CASE 1

Blok Endokrin

yang disebut keton muncul dalam darah dan urin. Kondisi ini dikenal sebagai
ketoacidosis
Level glukosa darah meningkat ( biasanya lebih dari 300 mg/dL) karena liver
berusaha memproduksi glukosa untuk mengatasi masalah. Tetapi glukosa tidak bisa
masuk ke sel tanpa insulin. DKA biasanya muncul sebagai tanda DM tipe 1 pada
orang yang sebelumnya tidak memiliki DM.
DKA dapat juga terjadi pada pasien yang telah memiliki DM tipe1 biasanya karena
infeksi, injury, penyakit serius, pembedahan/operasi dan kehilangan sejumlah
insulin.
Pada DM tipe 2
Pasien dengan DM tipe 2 juga dapat terkena DKA, tetapi sangat jarang. Biasanya
dipicu oleh penyakit berat. Biasanya orang dari ras Hispanic dan African-american
yang terkena DKA sebagai komplikasi DM tipe 2

Patofisio (kata dr.Antara, barangkali ditanyain, batas GFR glukosa normal = 160
mg/dL. Jika diatasnya, terjadi glukosuria)
DEFISIENSI INSULIN

UPTAKE GLUKOSA
MENURUN

PROTEOLYSIS
MENINGKAT

ASAM
AMINO
HYPERGLICEMIA

NITROGEN
LOST

LIPOLISIS
MENINGKAT

GLISEROL

ASAM LEMAK
BEBAS

GLUKONEOGENESIS +
GLIKOGENOLISIS

KETOGENESIS

OSMOTIK DIURESIS

ELECTROLITE LOSS

KETOGENEMIA

HYPOTONIC

DEHIDRASI

KETONURIA

ACIDOSIS

Sign & Symptom

Pernapasan cepat & dalam (Kussmaul respiration)

Kulit & mulut kering
Flushed face (wajah kemerahan)
Fruity smelling breath (Nafas berbau buah-buahan)
Nausea, vomiting

Metamorf 2010 FK UHT

Page 14

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

CASE 1

Blok Endokrin

Headache
Nyeri lambung
Abdominal pain
Susah bernapas saat berbaring
Berkurangnya nafsu makan dan kesadaran
Sensasi saraf berkurang (dulled sense) mungkin memburuk sampai koma
Lelah, tachycardi
Frekuensi Urinasi (kencing) meningkat atau haus
Kaku otot atau aches
Hyporeflexia

Diagnosis :
Pemeriksaan fisik
Lab :
1. Tes Keton mungkin dilakukan pada Diabetes tipe 1 untuk memeriksa ketoacidosis
awal.
Tes Keton dilakukan menggunakan sample urin. Tes keton dilakukan ketika :

Ketika blood sugar > 240 mg/dL

Penyakit-penyakit seperti pneumonia, heart attack, stroke
Nausea / vomiting
Selama kehamilan

2. Other test

Amylase blood test (amylase serum meningkat)

Arterial blood gas
Blood glucose test (tes glukosa darah)
Blood pressure measurement (pengukuran tekanan darah)
Potassium blood test (kalium darah)
------------------------[ NICE TO KNOW barangkali ditanya ]--------------------------

3. DKA juga menyebabkan terpengaruhnya hasil dari tes-tes berikut ini:

CO2
CSF collection
Magnesium blood test
Phosphorus blood test
Potassium urine test
Sodium blood test
Sodium urine test
Urine pH

4. Asidosis metabolik ditandai dengan kadar serum bikarbonat di bawah 15 meq/L dan
pH arteri di bawah 7,3

Metamorf 2010 FK UHT

Page 15

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

CASE 1

Blok Endokrin

5. Lain-lain :
Elektrolit Natrium dan kalium bisa meningkat, normal, menurun
Nitrogen ureum darah (BUN) biasanya 20-3- mg/dL (hilang sedang)
Leukosit meningkat (15000-20000 / mL)
------------------------[ NICE TO KNOW barangkali ditanya ]--------------------------

Hormon kontraregulasi :
Penghambatan ambilan glukosa diperantarai insulin oleh otot, misalnya : pemakaian
perifer (epinefrin, kortisol, dan GH)
Merangsang glikogenolisis dan glukoneogenesis (epinefrin, glukagon, kortisol)
Merangsang lipolisis (epinefrin , GH)
Menghambat sekresi insulin residual (epinefrin, GH)

Metamorf 2010 FK UHT

Page 16

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

CASE 1

Blok Endokrin

PROBLEM
Mr. Eka dirawat di RSAL selama 7 hari.
Manajemen : infuse, insulin dan obat obatan lainnya
Kondisi Mr. Eka (pemeriksaan fisik, ulcer, dan pemeriksaan lab) membaik
GRADE ULKUS (Wagner System)
Grade 0: Tidak ada ulkus pada kaki yang ber-resiko tinggi (high-risk).
Grade 1: Ulkus superfisial yang melibatkan semua lapisan kulit namun tidak sampai
jaringan di
bawahnya.
Grade 2: Ulkus profundus , penetrasi ke bawah sampai ligament dan otot, tapi tidak
melibatkan tulang atau pembentukan abses
Grade 3: Ulkus profundus dengan selulitis atau pembentukan abses seringkali dengan
osteomyelitis.
Grade 4: Gangrene terlokalisasi.
Grade 5: Gangrene meluas yang melibatkan seluruh kaki.

MANAJEMEN
Manajemen Utama Diabetes Ketoasidosis
FASE 1 1. Rehidrasi : NaCl 0,9% atau RL 2 L / 2 jam pertama,lalu 80 tetes/menit selama 4
jam, lalu 30-50 tetes/menit selama 18 jam (4-6 L/24 jam)
2. Insulin : 4-8 unit/jam sampai fase 2
3. Infus kalium
4. Infus bikarbonat
5. Antibiotik
BATAS GDA(glukosa darah) = 250 mg/dL
FASE 2 1. Pemeliharaan
2. Kalium
3. Insulin reguler
4. Makanan lunak karbohidrat kompleks

Manajemen ulcer diabetes

Tujuan utama dari pengobatan ulcer kaki diabetes adalah untuk penutupan luka.
Management dari ulcer kaki terutama ditentukan oleh keparahan (grade),
vaskularisaasi dan adanya infeksi. Sebuah pendekatan multidisiplin sebaiknya
dilakukan karena keanekaragaman alamiah ulcer kaki dan banyak komorbiditas yang
dapat terjadi pada pasien tersebut. Pendekatan ini telah memberikan pembaikan yang
signifikan termasuk berkurangnya insiden amputasi mayor.
Pengobatan sukses dari ulcer kaki meliputi : debridement, offloading dan kontrol infeksi
a) Debridement
Debridement terdiri dari pembuangan dari semua jaringan nekrosis, kalus sekitar
luka dan benda asing di bawah jaringan hidup . Debridement yang tepat
dibutuhkan untuk mengurangi resiko dari infeksi dan mengurangi tekanan sekitar

Metamorf 2010 FK UHT

Page 17

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

CASE 1

b)

c)

Blok Endokrin

luka, yang dapat menghalangi kontraksi luka normal dan penyembuhan. Setelah
debridement, luka sebagiknya dicuci dengan salin atau cleanser dan dressing
sebaiknya dilakukan. Dalam kasus abses, diperlukan insisi dan drainage, dengan
debridement semua jaringan abses.
Offloading
Penggunan sebuah kursi roda atau tongkat pada pasien untuk menghilangkan secara
komplit tumpuan berat badan pada kaki yang ulcer adalah metode terefektif dari
offloading untuk menyembuhkan sebuah ulcer pada kaki. Total Contact Casts (TCC)
susah dan menghabiskan waktu untuk dilakukan namun secara signifikan
menurunkan tekanan pada luka dan telah menunjukkan penyembuhan antara 73 dan
100% dari semua luka yang diterapi dengan TCC. Offloading yang tepat
meninggalkan tantangan terbesar bagi clinician yang menngobati ulcer kaki diabetes.
Kontrol Infeksi
Infeksi kaki diabetes yang mengancam ekstremitas biasanya polimicrobial.
Pathogen yang menyerang umumnya meliputi Methicillin-resistant staphylococcus
aureus, beta-hemoliticus streptococcus, enterobacteriaceae, pseudomonas aeruginosa,
dan enterococci. Anaerob seperti bacteroides, peptococcus, dan peptostreptococcus,
merupakan pathogen telapak kaki jarang namun dapat nampak pada infeksi campuran
dengan anaerob. Antibiotik yang dipilih untuk mengobati infeksi berat atau
mengancam ekstremitas sebaiknya termasuk untuk melawan gram positif dan gram
negatif, juga organisme aerobik dan anaerob. Pasien dengan luka tersebut sebaiknya
rawat inap dan diobati dengan antibiotik intravena.
Infeksi ringan sampai berat dengan selulitis local dapat diobati pada pasien yang
rawat jalan dengan antibiotik oral seperti cephalexin, amoxicillin, dengan
clavulanate potassium, moxifloxacin, atau clindamycin. Antibiotik sebaiknya
mulai diberikan setelah kultur awal didapat dan perubahan dibutuhkan.

PREVENTIF
Preventif ulcer diabetes (ADA recommendation)
a) Semua orang dengan diabetes sebaiknya melakukan pemeriksaan kaki rutin untuk
mengindentifikasi kondisi kaki high-risk. Pemeriksaan ini sebaiknya meliputi
pemeriksaan sensasi proteksi, struktur dan biomekanik kaki, status vaskuler, dan
integritas kulit.
b) Orang dengan satu atau lebih kondisi kaki beresiko tinggi sebaiknya dievaluasi lebih
sering untuk perkembangan dari faktor resiko tambahan
c) Orang dengan neuropathy sebaiknya mempunyai sebuah inspeksi visual (memeriksakan)
kakinya tiap berkunjung ke health care profesional
d) Evaluasi dari status neuroglogi pada kaki low-risk sebaiknya meliputi tes threshold
somatosensori kuantitatif, menggunakan semmes-weinstein 5,07 (10-3) monofilament
e) Pasien dengan diabetes dan kondisi kaki high-risk sebaiknya diedukasi mengenai faktor
resiko dan management yang tepat
f) Screening awal untuk penyakit vaskuler perifer sebaiknya meliputi sebuah riwayat
claudication dan massessment dari pedal pulses. Pertimbangkan adanya ABI sebab
banyak pasien dengan PAD, asimptomatik.

Metamorf 2010 FK UHT

Page 18

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

CASE 1

Blok Endokrin

Preventif Diabetes Ketoacidosis

Orang dengan diabetes sebaiknya belajar untuk mengenali awal sign dan symptom
berbahaya dari ketoacidosis. Pada orang dengan infeksi atau dalam terapi insulin,
pengukuran keton urin memberikan informasi lebih daripada pengukuran glukosa
sendiri.
Pengguna Terapi insulin butuh untuk sering diperiksa untuk melihat insulin masih
mengalir melalui saluran dan tidak ada pembuntuan, kekusutan atau diskoneksi.

KOMPLIKASI
a.
b.
c.
d.

Fluid build up di otak (cerebral edema)

Heart attack dan kematian dari jaringan pencernaan karena rendahnya tekanan darah
Dehidrasi
Gagal ginjal

PROGNOSIS
Acidosis dapat mengarah pada penyakit berat atau kematian. Peningkatan terapi pada orang
muda dengan diabetes telah menurunkan laju kematian dari kondisi ini. Namun, ini
menyisakan sebuah resiko besar pada usia tua dan orang yang mengalami acidosis ketika
treatment ditunda.

Metamorf 2010 FK UHT

Page 19

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

CASE 1

Blok Endokrin

PROBLEM
Kondisi Mr. Eka membaik setelah 9 hari dirawat
Dokter memberikan obat antidiabetik oral (OAD)

Empat kelas utama dari agen antidiabetik (hypoglycemic) oral:

1. Sulfonylureas (*Insulin Secretagogues: OHO pemicu Insulin* )
2. Biguanides
3. -glucosidase inhibitors (*Insulin Enzyme Inhibitor: bekerja dengan menghambat
enzym di usus sehingga menghambat penyerapan glukosa*)
4. Thiazolidinedione (*Insulin Sensitizer: OHO yang memperbaiki sensitivitas insulin* )

(*...*) kata dr.Sareh, barangkali ditanya, klasifikasi OHO berdasarkan cara kerjanya dibagi
atas 3 itu.

Farmakologi dari Sulfonylurea

Contoh dari Sulfonylurea:
1st generation : Chlorpropamide, Tolbutamide, etc.
2nd generation : Glibenclamide/Glyburide, Glipizide, Glimepiride, etc.
Mekanisme aksi:
Sulfonylurea menstimulasi pelepasan insulin endogen menuju ke jaringan dan reseptor target.
Langkah awal dari fasilitasi pelepasan insulin endogen adalah dengan berikatan dan
menghambat reseptor pada adenosine triphosphate- sensitive K channels.
Farmakokinetik:
Agen ini dimetabolisme di hepar dan diekskresikan melalui ginjal. (Glyburide juga
dieliminasi melalui feses.)
Kontraindikasi:
Insuffisiensi ginjal dan liver.
Interaksi obat :
Meningkatkan efek sulfonylurea
Aspirine
Monoamin oxidase inhibitors
Ethanol
Phenylbutazone
Probenesid
Allopurinol
Anticoagulants
Mengurangi efek sulfonylurea
Phenobarbital

Metamorf 2010 FK UHT

Page 20

CASE 1

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

Blok Endokrin

-adrenergic blockers
Rifampin
Cholestyramine
Loop and thiazide diuretics
Efek samping:
Hypoglicemia (paling penting)
Gangguan gastrointestinal
Pruritus
Nausea
Agranulocytosis dan anemia aplastik (jarang)
Chlorpropamide memiliki kecenderungan untuk mengurangi toleransi terhadap alkohol
dan menyebabkan retensi air.
Pada umumnya, efek samping lebih jarang muncul pada agent sulfonylurea generasi
kedua.

Farmakologi dari biguanide

Contoh dari biguanide:
1. Metformin
2. Phenformin
Mekanisme kerja:
Mekanismenya tidak diketahui secara pasti. Namun, beberapa teori telah diajukan, termasuk
bahwa biguanide menstimulasi glikolisis pada jaringan-jaringan perifer dan menurunkan
gluconeogenesis hepatik.
Apakah metformin dapat menyebabkan hypoglycemia?
Tidak, bahkan pada dosis yang besar.
Kontraindikasi:
Penyakit liver atau ginjal
Gagal ginjal
Chronic hypoxic lung disease
Juga direkomendasikan agar metformin tidak digunakan setelah prosedur radiologis yang
menggunakan medium kontras IV teriodinisasi, karena berpotensi mengakibatkan gagal
ginjal akut.
Metabolisme:
Diekskresikan melalui urine dan tidak mengalami metabolisme hepatik. Sekresi tubular
adalah jalur utama eliminasinya.
Efek samping:
Lactic acidosis
Reaksi gastrointestinal (diarrhea, nausea, upset stomach/dyspepsia)
Metamorf 2010 FK UHT

Page 21

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Ketoacidosis

CASE 1

Blok Endokrin

Penurunan absopsi dari vitamin B12 dan folat mungkin muncul pada terapi jangka
panjang.

Farmakologi dari Acarbose

Mekanisme aksi acarbose:
Obat ini menghambat absorpsi glukosa dari GI tract.
Apa kelebihannya dibandingkan agen antidiabetik oral lainnya?
Tidak menyebabkan hypoglycemia reaktif.
Metabolismenya:
Acarbose dimetabolime secara eksklusif di dalam GI tract , terutama oleh bakteri usus dan
oleh enzim pencernaan. Kira-kira 1/3 obat ini diekskresikan melalui urine.
Efek samping:
Gangguan gastrointestinal (flatulence (sering flatus), bloating (perut kembung), diarrhea)

Farmakologi dari thiazolidinedione

Contoh dari thiazolidinedione
Troglitazone
Mekanisme aksi:
Troglitazone menurunkan level gula darah dengan meningkatkan respons sel target terhadap
insulin. Aktivitasnya tergantung pada adanya insulin. Troglitazone menurunkan output
glukosa hepatik dan meningkatkan pembuangan glukosa yang bergantung insulin pada otot
skeletal.
Mekanismenya diperkirakan melibatkan ikatan antara thiazolidindione dengan reseptor pada
nukleus yang meregulasi transkripsi gen yang responsif terhadap insulin.
Metabolisme:
Oleh sistem cytochrome P-450.
Efek sampingnya:
Troglitazone memiliki profil yang aman. Efek samping meliputi hepatotoksisitas,
hypoglycemia, dan sakit kepala.

Metamorf 2010 FK UHT

Page 22