Crnea
1.
INTRODUCCIN
ANATOMA MICROSCPICA
EPITELIO
Es la capa ms externa, se compone de 5 capas de clulas no
queratinizadas. La ms superficial presenta microvellosidades.
Las clulas epiteliales se interdigitan y adhieren firmemente una a
la otra mediante desmosomas; esta firme adherencia celular
epitelial restringe el pasaje de liquido a travs de esta capa. Tiene
una gran capacidad regenerativa y en caso de lesiones se presenta
adems desplazamiento celular.
B.
MEMBRANA DE BOWMAN
OFTALMOLOGA
53
ESTROMA
Constituye el 90% del espesor corneal. Est formado fundamentalmente por fibras colgenas, clulas del estroma y sustancia
fundamental. Las fibras colgenas forman mallas dispuestas de
manera paralela a la superficie corneal. Estas lminas entretejidas
se cruzan entre s en ngulo recto de forma muy regular. Cada
lmina recorre todo el largo de la crnea y est formada por una
multitud de fibras colgenas. La sustancia fundamental es rica en
polisacridos. La clula estromal es el queratocito, el cual es de
forma aplanada y con un gran nmero de prolongaciones. Las
fibras colgenas representan el 80% del peso seco de la crnea,
la sustancia fundamental el 15% y los elementos celulares el 5%.
D.
MEMBRANA DE DESCEMET
Tiene un grosor de 10 micras y es una membrana cuticular que
cubre la porcin posterior del estroma y anterior al endotelio. Contrariamente a la membrana de Bowman puede ser fcilmente
separada del estroma, regenerndose rpidamente luego de un
trauma. La lnea de Schwalbe, una acumulacin de fibras
colgenas circulares, marca la terminacin de la membrana de
Descemet a nivel del ngulo iridocorneal.
E.
ENDOTELIO
Es una capa nica de clulas cuboidales que tapiza la membrana
de Descemet. Tienen una gran actividad metablica, y son las
responsables de mantener la transparencia evitando el edema
corneal. Las clulas endoteliales son de origen mesodermal y no
tienen capacidad mittica demostrada, por lo que resulta en una
disminucin gradual de su nmero con la edad. A medida que
esto sucede, las clulas vecinas se extienden y crecen.
FUNCIONES
3.
CRNEA
refraccin de la luz.
A.
PROTECCIN
El tejido corneal es una estructura fuerte capaz de resistir una considerable fuerza antes de romperse en casos de traumatismos por
accidente o quirrgicos. Esto se debe, como hemos visto, a que
su composicin estructural es a base de tejido conectivo colgeno.
Su rica inervacin proveniente de la primera rama del trigmino
tambin es un factor de gran ayuda.
B.
REFRACCIN
La interfase aire-lgrima forma la primera y mas potente superficie de refraccin de la luz que ingresa al ojo, representando casi
el 80% del poder total de refraccin. Por ello la superficie anterior
corneal debe mantenerse lisa y los prpados extender la pelcula
lagrimal uniformemente sobre el epitelio, ya que la ms leve distorsin degrada geomtricamente la imagen que viaja hacia la
retina. La crnea debe ser tambin transparente y avascular.
4.
B.
OFTALMOLOGA
55
QUERATOMETRA
Determina la curvatura corneal promedio de una zona a 3 mm de
la crnea central. Generalmente se obtienen 2 cantidades, que
son las correspondientes al meridiano horizontal y vertical de la
crnea evaluada. Los resultados se expresan en milmetros de
radio de curvatura o en dioptras. Este estudio es til en la
adaptacin de lentes de contacto y en el clculo del poder de lentes
intraoculares.
D.
E.
PAQUIMETRA
Determina el espesor corneal, el cual es un indicador de la fisiologa endotelial. Si existe un incremento en el espesor, es muy posible que exista una falla en las clulas endoteliales. La crnea normal tiene un espesor central de 0,52 mm, y normalmente es ms
gruesa perifricamente. Existen paqumetros pticos y
ultrasnicos.
F.
MICROSCOPA ESPECULAR
Nos permite la visualizacin del mosaico endotelial corneal. La
evaluacin del endotelio con la lmpara de hendidura es slo
semicuantitativa. Con el microscopio especular se puede hacer
un recuento endotelial por rea de superficie, y determinar si existe
algn cambio en la forma o tamao de las clulas endoteliales. La
densidad endotelial normal en un individuo de 40 aos es de 2400
cel/mm2, con la edad hay una disminucin progresiva. Las alteraciones en la forma celular se definen como pleomorfismo, y las
alteraciones del tamao celular como polimegatismo.
56
CRNEA
G.
ESTESIOMETRA
Es la medida de la sensibilidad corneana. Puede ser cualitativa o
cuantitativa. La estesiometra cualitativa es la que se practica comparando la sensibilidad de un ojo con respecto al otro; se usa una
pequea cantidad de algodn finamente enrollado y se tocan
ambas superficies corneales por igual, luego se pregunta al
paciente sobre el grado de sensacin con respecto al ojo sano. El
resultado podr ser una sensibilidad igual (normal), reducida, o
ausente para cada cuadrante. Esta evaluacin es til en casos
de sospecha de disminucin de sensibilidad corneal (queratitis
por herpes). En la estesiometra cuantitativa se usa el estesimetro
de Luneau, este aparato consta de un filamento flexible, fino y
retractable. Es til solo en casos muy inusuales y es slo importante
para la investigacin.
5.
ANORMALIDADES CONGNITAS
A.
B.
MICROCRNEA
Presencia de una crnea de un dimetro menor a 10 mm en presencia de un ojo normal. Si todo el ojo es pequeo se usa el
trmino microftalmos. Puede estar asociada a una disminucin
de la curvatura corneal, produciendo una hipermetropa. Puede
haber glaucoma en 20% de casos en la vida adulta.
C.
MEGALOCRNEA
La crnea mide 13 mm o mas. Este aumento de tamao no es
progresivo y no se debe a glaucoma. La crnea es transparente e
histolgicamente normal. Generalmente es bilateral, y puede asociarse con miopa, astigmatismo, embriotoxon anterior, etc.
ESCLEROCRNEA
Es una anomala congnita caracterizada por opacidades no progresivas y no inflamatorias. Puede ser uni o bilateral, y tambin
puede afectar la crnea perifrica, central o a ambas (total). Esta
opacidad presenta vascularizacin superficial o profunda. La al-
D.
OFTALMOLOGA
57
OTRAS ANORMALIDADES:
Embriotoxon posterior
Anomala y sndrome de Axenfeld
Anomala y sndrome de Rieger
Anomala de Peters
Queratocono posterior
Distrofia polimorfa posterior
Dermoides corneales
Queratoglobo
6.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
58
CRNEA
Queratitis epitelial:
. Dendrtica
. Geogrfica
. Ameboide
Queratitis estromal
Cicatrizacin estromal
Uvetis
Trabeculopata e hipertensin ocular
De todas ellas, la ms caracterstica es la queratitis dendrtica. La
dendrita semeja las ramas de un rbol sin hojas. Estas lesiones
pueden curar espontneamente en 2 o 3 semanas, o pueden progresar. Las dendritas pueden transformarse en lceras
geogrficas o ameboideas y propagarse hacia el estroma en un
25% de casos sin tratamiento. La presencia de hipoestesia corneal
y precipitados querticos detrs de la lesin ayudan al diagnstico
de herpes. En el examen con la lmpara de hendidura se puede
colorear la lesin con fluorescena. Ideal es realizar un cultivo y
demostrar el virus, pero esto no se realiza en nuestro medio. El
tratamiento es con el IDU administrado tpicamente (gotas), el
cual acta por competicin inhibiendo la captacin de timidina en
la molcula del DNA. Actualmente no existe esta sustancia en el
mercado nacional, por ello se usa aciclovir. El esquema de
tratamiento es el siguiente: aciclovir (3%) ungento aplicar
tpicamente 5 veces al da por 14 das. No olvidar que los
corticoides estn contraindicados en la mayora de casos.
b.
Herpes Zoster: El virus varicela-zoster (V-Z) es fsicamente similar a los otros herpesvirus. La infeccin por virus V-Z en un
husped no inmune causa la varicela. La varicela es una
enfermedad moderada pero altamente contagiosa, que generalmente se adquiere en la niez y con erupciones en la piel caractersticas.
El virus V-Z en un husped parcialmente inmune (generalmente
adulto) produce el cuadro de herpes zoster. La edad promedio de
aparicin del herpes zoster es 40 aos. Las lesiones cutneas
son patolgicamente idnticas a las de la varicela. El primer
sntoma es dolor, el que se acompaa de hiperestesia cutnea
dentro de un dermatoma, luego aparecen ppulas que se
transforman en vesculas, que luego se abren y forman costras
dejando cicatrices blancas. El sntoma ms abrumador es el dolor,
que incluso puede persistir por aos.
En el herpes zoster oftlmico el nervio frontal es el mas frecuen-
OFTALMOLOGA
59
temente afectado (ramas supratroclear y supraorbital), no se comprometen las ramas lagrimal ni nasociliar. El ojo no se compromete
mientras no se afecte la punta de la nariz.
El compromiso corneano ocurre en cerca del 40% de casos de
zoster oftlmico. Puede haber figuras dendriformes, estas
dendritas son ms rsticas y groseras comparadas con las del
herpes simple, generalmente se produce hipoestesia que puede
tornarse permanente, tambin se observa vascularizacin, edema
y cicatrizacin de la crnea. Otras alteraciones corneales son:
infiltracin estromal crnica, astigmatismo irregular, adelgazamiento corneal, perforacin.
c.
CRNEA
b.
- Uso de corticoides
- Lentes de contacto
- Quemaduras
Factores endgenos:
- Desrdenes palpebrales:
. Entropion
. Blefaritis
. Lagoftalmus
- Desrdenes lagrimales:
. Hiposecrecin lagrimal
. Dacriocistitis
- Desrdenes conjuntivales
. Tracoma
. Penfigoide ocular
. Sndrome de Stevens-Johnson
- Desrdenes corneales
. lcera herptica
. Queratopata bulosa
. Anestesia trigeminal
- Factores sistmicos
. Alcoholismo
. Coma
. Diabetes
. Afecciones inmunes
. Desnutricin
OFTALMOLOGA
61
CRNEA
OFTALMOLOGA
63
- Sfilis adquirida
- Linfogranuloma venreo
- Tuberculosis
- Sndrome de Cogan
- Lepra
- Toxicidad por oro
- Cocerciasis
- Herpes simple
La sfilis congnita es la clsica causa de queratitis intersticial, el
87% de queratitis intersticial se debe a les congnita.
B.
C.
D.
LCERA DE MOOREN
Es una ulceracin crnica, ideoptica y progresiva del estroma
corneal perifrico. Es bilateral en un 25 a 50% de casos. La lesin
inicialmente es marginal, y progresa lentamente. Los ojos se
tornan rojos y dolorosos. La lcera se propaga
circunferencialmente hasta incluir toda la crnea. Puede haber
perforaciones.
E.
QUERATOLISIS MARGINAL
Este derretimiento perifrico de la crnea se desarrolla ocasionalmente en pacientes con enfermedades sistmicas
autoinmunes, ms frecuentemente con artritis reumatoidea, pero
tambin se le observa en lupus eritematoso sistmico, poliarteritis
nodosa, colitis ulcerativa, y otras. Son lceras usualmente
unilaterales limitadas a un sector de la crnea perifrica.
64
CRNEA
8.
A.
OJO SECO
La interfase pelcula lagrimal-aire es la superficie refractiva principal del ojo. Por ello el mantenimiento de una pelcula lagrimal
estable es de vital importancia para una buena visin. La pelcula
lagrimal consta de tres capas: lipdica, acuosa y mucinosa. Cada
capa puede estar afectada por diversas patologas.
Los pacientes con ojo seco pueden referir lagrimeo excesivo, posiblemente debido a secrecin refleja. Presentan adems sensacin de cuerpo extrao, sequedad, ardor, quemazn, fotofobia y
visin borrosa. Al examen se observa dilatacin vascular conjuntival
bulbar, disminucin del menisco lagrimal, superficie corneal irregular, y aumento de detritus en el film lagrimal. En la crnea se
observa queratopata puntata, que es mejor observada con
fluorescena o rosa de bengala. En casos ms avanzados se
pueden observar filamentos y placas mucosas.
El tratamiento es con el uso de lgrimas artificiales en gotas y
ungentos.
B.
C.
D.
ROSCEA
Es una alteracin de la piel de la cara que afecta los ojos. Frecuentemente se encuentra blefaritis crnica recalcitrante, chalazin
recurrente, conjuntivitis crnica, infiltrados corneales marginales,
OFTALMOLOGA
65
SNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Es una reaccin inflamatoria aguda vesiculobulosa de la piel y las
membranas mucosas. La alteracin mucosa afecta comnmente los ojos y la boca. Las complicaciones oculares son causadas
por cicatrizacin de la conjuntiva, siendo las ms frecuentes
deficiencia de mucina lagrimal, triquiasis, simblfaron, y
opacidades corneales.
F.
PENFIGOIDE CICATRICIAL
Es una cicatrizacin crnica de la conjuntiva. En etapas tardas
puede tambin afectar otras membranas mucosas, como la boca,
orofaringe, genitales y ano. Los hallazgos oculares en etapas tempranas incluyen: hiperemia conjuntival, secrecin mucopurulenta
y disfuncin lagrimal. Mas tardamente se observa inflamacin
conjuntival crnica, deficiencia lagrimal severa, queratinizacin de
la conjuntiva, simblfaron, entropion, triquiasis, cicatrizacin y
vascularizacin corneal.
G.
DEFICIENCIA DE VITAMINA A
La deficiencia de vitamina A produce la xeroftalmia, la cual es la
causa de al menos 100,000 nuevos casos de ceguera en el mundo.
El sntoma mas precoz de hipovitaminosis A es la nictalopa. La
deficiencia prolongada produce xerosis conjuntival y corneal,
queratinizacin conjuntival (manchas de Bitot), lcera y cicatrizacin corneal, y eventualmente necrosis corneal difusa
(queratomalasia).
OTROS DESRDENES DE LA SUPERFICIE CORNEAL
- Erosin corneal recurrente
- Complicaciones de lentes de contacto
H.
9.
DEGENERACIONES CORNEALES
A.
CAMBIOS INVOLUTIVOS
a.
66
C.
DEPSITOS
a.
b.
Degeneracin esferoidea: Esta degeneracin es frecuente en nuestro medio. Se caracteriza por depsitos de forma
esferoidal de color amarillo-marrn en el estroma superficial
y conjuntiva a nivel de la abertura palpebral. Generalmente
es bilateral y mas comn en hombres. Su etiologa est
asociada a exposicin solar y predisposicin gentica.
c.
10. DISTROFIAS
Son alteraciones que exhiben un patrn hereditario, bilaterales, y
tienden a ser lentamente progresivas. Se desconoce el agente
etiolgico. Pueden manifestarse al nacer, pero a menudo se inician en
la segunda dcada de la vida. Pueden ser clasificadas en diversas
formas, de acuerdo a patrones genticos, severidad, caractersticas
OFTALMOLOGA
67
histopatolgicas, caractersticas bioqumicas y localizacin anatmica. El esquema anatmico es uno de los ms usados, clasificando las
distrofias de acuerdo a los niveles corneales afectados. La siguiente
es una clasificacin segn esquema anatmico:
A.
B.
DISTROFIAS ESTROMALES
a.
b.
c.
C.
11.
68
Distrofia granular
Distrofia reticular
Distrofia macular
D.
Distrofia de Cogan
Distrofia de Meesmann
Distrofia de Reis-Buklers
Crnea guttata
Distrofia endotelial de Fuchs
Distrofia polimorfa posterior
DISTROFIAS ECTSICAS
a.
Queratocono: Es una enfermedad que consiste en el progresivo adelgazamiento de la crnea central o paracentral,
de tal manera que la crnea toma la forma de un cono. La
mayora de los casos son bilaterales. La enfermedad generalmente progresa durante la adolescencia y tiende a
estabilizarse en la adultez. La visin del paciente debe corregirse mientras sea posible con anteojos. En casos ms
avanzados los anteojos no ayudarn, y el paciente deber
usar necesariamente lentes de contacto. Los casos severos sern tratados con queratoplasta penetrante (trasplante
de crnea).
b.
c.
Queratoglobo
Degeneracin marginal pelcida
A. Mucopolisacaridosis E. Tirosinemia
B. Esfingolipidosis
F. Depsitos lipdicos
C. Mucolipidosis
G. Cambios inducidos por drogas
D. Cistinosis
12. TUMORES
A.
TUMORES CONGNITOS
a.
B.
C.
Dermoides y dermolipomas
Tumores benignos
- Degeneracin conjuntival
- Queratosis
- Disqueratosis intraepitelial hereditaria benigna
b.
Lesiones malignas
- Carcinoma in situ
- Carcinoma de clulas escamosas
- Carcinoma mucoepidermoide
D.
E.
TUMORES
LINFOIDEOS
13. TRAUMATISMOS
A.
OFTALMOLOGA
69
B.
TRASPLANTE DE CRNEA
a.
b.
c.
B.
CIRUGA REFRACTIVA
Grupo de procedimientos realizados en la crnea que buscan modificar el estado refractivo del paciente, con la idea de que el sujeto
deje de usar los anteojos o lentes de contacto.
a.
70
Queratotoma radial: Una de las ms comunes. Se realizan de 4 a 8 incisiones radiales en la crnea. La crnea central
CRNEA
C.
b.
c.
d.
e.
LASIK: Es una tcnica mixta, que combina un procedimiento incisional con el Excimer. Se obtiene primero un lentculo
anterior central, luego se aplica Excimer a nivel del estroma
produciendo una zona de ablacin, finalmente se coloca el
lentculo en su posicin original. Con este procedimiento se
pueden corregir miopas incluso mayores de 20 dioptras,
hipermetropas y los astigmatismos simples o combinados.
Termoqueratoplasta
f.
Epiqueratoplasta
g.
Queratomileusis
h.
Queratotoma hexagonal
Queratectoma superficial
Colgajo conjuntival
Transplante limbar
Queratoprostesis
OFTALMOLOGA
71