FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa

NIM

Dokter Pembimbing

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap :

Jenis kelamin :

Tempat / tanggal lahir :

Suku bangsa :

Umur :

Agama :

Alamat :

Pendidikan :

Hubungan dengan orang tua : anak kandung/

angkat/ tiri/ asuh
ANAMNESIS
Diambil dari : Auto/alloanamnesis (ibu/ayah/saudara/pengasuh), tanggal :

, jam :

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

[Type text]

Page 1

Riwayat Kelahiran (Birth History) :

Riwayat Imunisasi :
( ) BCG, pada umur....
( ) Hep B, ...kali, pada umur....

( ) DPT.....kali, pada umur

( ) Campak, pada umur.....

( ) Polio....kali, pada umur....

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History) :

Susu
: ASI, ....kali/hari
Makanan padat
: dimulai umur....
Makanan sekarang
: Nafsu makan :
Variasi :
Jumlah :
Frekuensi : ....kali / hari
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :

Penyakit Dahulu
( ) Sepis
( ) Tuberkulosis
( ) Asma
( ) Diare akut
( ) Disentri
( ) Tifus Abdominalis
( ) Cacar air
( ) Batuk rejan
( ) Demam Rematik Akut
( ) Glomerulonephritis

( ) Meningoencephalitis
( ) Pneumoni
( ) Alergi Rhinitis
( ) Diare Kronis
( ) Kolera
( ) DHF
( ) Campak
( ) Tetanus
( ) Penyakit Jantung Rematik
( ) Sindroma Nefrotik

( ) Kejang demam
( ) Alergi lainnya
( ) Gastritis
( ) Amoebiasis
( ) Difteri
( ) polio
( ) Penyakit Jantung Bawaan
( ) ISK
( ) Kecelakaan
( ) Operasi

Riwayat Keluarga
Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

[Type text]

Page 2

Silsilah Keluarga ( Familys Tree)

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History:

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit
( ) Bisul
( ) Kuku

( ) Rambut
( ) Kuning

( ) Keringat malam
( ) Sianosis

( ) Trauma
( ) Sinkop

( ) Sakit kepala
( ) Nyeri pada sinus

( ) Merah
( ) Sekret
( ) Trauma

( ) Nyeri
( ) Kuning / Ikterus
( ) Ketajaman penglihatan

( ) Nyeri
( ) Sekret

( ) Gangguan pendengaran

(
(
(
(

(
(
(
(

Kepala

Mata

Telinga

Hidung
) Rhinnorhea
) Nyeri
) Sekret
) Trauma

) Tersumbat
) Gangguan penciuman
) Epistaksis
) Benda asing / foreign body

Mulut
( ) Bibir
( ) Gusi

( ) Lidah
( ) Mukosa

Tenggorokan
( ) Nyeri tenggorokan ( ) Perubahan suara
Leher
( ) Benjolan
[Type text]

( ) Nyeri leher
Page 3

Thorax (Jantung & Paru paru)

( ) Sesak napas
( ) Mengi
( ) Batuk
( ) Batuk darah
( ) Nyeri dada
( ) Berdebar debar
Abdomen (Lambung /Usus)
( ) Mual
( ) Diare
( ) Nyeri epigastrium
( )Tinja berdarah
( ) Benjolan

( ) Muntah
( ) Konstipasi
( ) Nyeri kolik
( ) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih / Alat kelamin

( ) Disuria
( ) Enuresis (mengompol)

( ) Hematuria

Saraf dan Otot

( ) Riwayat Trauma

( ) Nyeri

Ekstremitas
( ) Bengkak
( ) Nyeri

( ) Deformitas
( ) Sianosis

( ) Bengkak

BERAT BADAN
Berat badan rata rata : .......kg (Persentile....)
Berat tertinngi kapan : .......kg (Persentile....)
Berat badan sekarang : ( )Tetap
( ) Turun

( )Naik

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit......., kesadaran....., keterangan lain.......
Tanda-tanda vital:
T:

RR :

HR :

BP :

Anthropometrics :
TB : .......cm (Persentile.)
BB : ...kg (Persentile.)
Lingkar kepala :cm (Persentile....)
Lingkar Lengan : cm
[Type text]

Page 4

BB/U : ....%
TB/U : ....%
BB/TB : ...%

Kulit :
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung:
Tenggorokan :
Leher :
Thorax :
Paru-paru :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :

[Type text]

Page 5

Hati :
Limpa :
Ginjal :
Perkusi :
Auskultasi :
Extremitas (lengan & tungkai) :
Tonus :
Massa :
Sendi :
Kekuatan :

Sensori :

Edema :

Cyanos

Refleks
Kanan

Kiri

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Refleks Patologis
Refleks Primitif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

[Type text]

Page 6

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang :
DIAGNOSIS KERJA:
Dasar diagnosis :
DIAGNOSIS DEFERENSIAL:
Dasar diagnosis deferensial :

PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
Non Medikamentosa:
Edukasi:

PROGNOSIS :
Ad vitam
:
Ad fungsionam :
Ad sanationam :

[Type text]

Page 7