Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD Ciawi
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Nama

: Thedi Darma Wijaya

NIM

: 406127089

Tanda Tangan:

Dokter Pembimbing : dr Nanda Lessi, Sp.M

I.

Identitas Pasien
Nama

: Tn. H.

Umur

: 81 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pensiunan

Alamat

: Sindang Barang 002 / 003 - Bogor

Tanggal pemeriksaan : 25 Agustus 2014

II.

Pemeriksa

: Budi Hartono

Moderator

: dr. Nanda Lessi, Sp.M

Anamnesis
a) Anamnesis tanggal : 25 Agsutus 2014 pukul 11.45 WIB
b) Keluhan Utama
: Kedua mata tidak bisa melihat sejak 8 tahun yang lalu.
c) Keluhan Tambahan : Nyeri hebat pada kedua bola mata yang sifatnya hilang
timbul terutama pada pagi hari, kedua mata berair, sakit kepala terutama di
daerah tengkuk.
d) Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli mata RSUD Ciawi dengan
keluhan utama kedua mata tidak bisa melihat sejak 8 tahun SMRS.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada kedua bola mata yang sifatnya hilang timbul
terutama pada pagi hari. Selain itu pasien juga mengeluhkan sakit kepala di
daerah tengkuk yang sifatnya hilang timbul. Tidak ada gatal, tidak ada sekret dan
tidak ada silau di kedua mata
e) Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat kencing manis disangkal.
- Riwayat darah tinggi namun pasien tidak ingat sejak kapan.

- Riwayat memakai kacamata atau lensa kontak sebelumnya disangkal.

- Riwayat keluhan mata yang sama sebelumnya disangkal.
- Riwayat asma, alergi dan trauma pada mata disangkal.
f) Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada keluarga yang memilki penyakit dengan keluhan yang sama dengan
pasien.
- Ayah pasien menderita tekanan darah tinggi.
- Riwayat kencing manis, asma dan alergi pada keluarga disangkal.
g) Riwayat Kebiasaan dan Nutrisi :
- Pasien gemar mengkonsumsi ikan asin dan kopi hitam.
- Pasien merokok 1 bungkus / hari sejak remaja, tidak mengkonsumsi alkohol.
Tidak bisa berolahraga lagi karena faktor usia.
.
h) Riwayat Sosial Ekonomi :
- Pasien adalah seorang pensiunan dan hidup sebatang kara.
- Biaya pengobatan ditanggung oleh Ketua RT.
- Kesan ekonomi kurang.

III.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
a) Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
b) Kesadaran
: Somnolen
c) Tekanan darah
: 140 / 90 mmHg
d) Frekuensi nadi
: 88x/menit, reguler, isi cukup
e) Frekuensi napas
: 19x/menit, reguler, bersifat abdominotorakal
f) Suhu
: Afebris
g) Data antropometri dan status gizi
: Tidak dilakukan pengukuran BB dan TB

IV.

Pemeriksaan Sistem
a) Kepala
a. Mulut
b. Telinga
c. Hidung
b) Leher
c) Thorax

: normocephali, deformitas (-), rambut putih, distribusi

tidak merata.
: Higiene buruk, ada karies dentis , tonsila palatina T1-T1
: Normotia, sekret , pendengaran baik, KGB pre & retro
aurikular normal
: Bentuk normal, septum deviasi , sekret
: Trakea di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid &
paratiroid
: Bentuk normal, simetris, transversal : AP = 2:1

a. Paru
d) Jantung
e) Abdomen
f) Ekstremitas

V.

: Suara napas vesikuler, ronki , wheezing

: BJ I & II reguler, murmur , gallop
: Flat, supel, bising usus + , nyeri tekan
: edema , akral hangat , CRT < 2 detik

Pemeriksaan Oftalmologis :
Keterangan

OD

OS

NLP
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
60 mm
Tidak ada

1/~
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
60 mm
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Kurang

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Kurang

Hitam
+

Hitam
+

Palpebra superior & inferior

Edema
Nyeri tekan
Ekteropion
Enteropion
Blefarospasme
Trikiasis
Sikatriks
Punctum Lakrimal
Fissura palpebra
Test Annel

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Simetris
Tidak dilakukan

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Simetris
Tidak dilakukan

Konjungtiva superior & inferior

Hiperemis
Folikel
Papil
Sikatriks
Hordeolum
Kalazion

Tidak hiperemis
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak hiperemis
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Visus
Axis visus
Koreksi
Addisi
Distansia pupil
Kacamata lama
Kedudukan bola mata
Eksoftalmus
Enoftalmus
Deviasi
Gerakan bola mata
Supersilia
Warna
Simetris

Konjungtiva bulbi
Sekret
Injeksi Konjungtiva
Injeksi Siliar
Perdarahan
Subkonjungtiva
Pterigium
Pingekuela
Nevus pigmentosa
Kista dermoid

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada

Putih
Tidak ikterik
Tidak ada

Putih
Tidak ikterik
Tidak ada

Kornea
Kejernihan
Permukaan
Ukuran
Sensibilitas
Infiltrat
Keratik presipitat
Sikatrik
Ulkus
Perforasi
Arcus senilis
Edema
Test placida

Keruh
Tidak rata
14 mm
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Tidak dilakukan

Keruh
Tidak rata
14 mm
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Tidak dilakukan

Bilik mata depan

Kedalaman
Kejernihan
Hifema
Hipofion
Efek Tyndal

Dangkal
Keruh
Tidak ada
Tidak ada
Tidak dilakukan

Dangkal
Keruh
Tidak ada
Tidak ada
Tidak dilakukan

Kecoklatan
Iregular
Tidak ada
Tidak ada

Kecoklatan
Regular
Tidak ada
Tidak ada

Di tengah

Di tengah

Sklera
Warna
Ikterik
Nyeri tekan

Iris
Warna
Kripta
Sinekia
Koloboma
Pupil
Letak

Bentuk
Ukuran
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tidak
langsung
Lensa
Kejernihan
Letak
Shadow test
Badan kaca
Kejernihan

Agak keruh
Di tengah
Positif

Agak keruh
Di tengah
positif

Jernih

Tegas
Kuning kemerahan
Tidak ada
2:3
1,0
Tidak edem

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tegas
Kuning kemerahan
Tidak ada
2:3
0,9
Tidak edem

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
N ++
5 / 10 = 37,2 mmHg

Tidak ada
Tidak ada
N ++
7 / 10 = 29,2 mmHg

Menyempit

Menyempit

Kampus visi
Test konfrontasi

VI.

Bulat, reguler
4 mm
+
+

Jernih

Fundus okuli
Batas
Warna
Ekskavasio
A/V Ratio
C/D Ratio
Makula Lutea
Retina
Eksudat
Perdarahan
Sikatriks
Ablasio
Palpasi
Nyeri tekan
Massa tumor
Tensi okuli
Tonometri Schiotz

Bulat, regular
4 mm
+
+

Pemeriksaan Penunjang
1. Gonioskopi untuk melihat ada / tidaknya sinekia anterior perifer

VII. Resume
Telah diperiksa pasien laki-laki berusia 81 tahun dengan :

Subjektif : Pasien datang ke poli mata RSUD Ciawi dengan keluhan utama kedua
mata tidak bisa melihat sejak 8 tahun SMRS.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada kedua bola mata yang sifatnya hilang timbul
terutama pada pagi hari. Selain itu pasien juga mengeluhkan sakit kepala di daerah
tengkuk yang sifatnya hilang timbul.
Objektif :
Pada pemeriksaan fisik status generalis ditemukan tekanan darah 140 / 90 mmHg.
Pada pemeriksaan ophtalmologis :

OD

OS

NLP

TIO

1/~

Tidak hiperemis

Cts

Tidak hiperemis

Tidak hiperemis

Cti

Tidak hiperemis

Tidak hiperemis

Cb

Tidak hiperemis

Keruh

Keruh

Dangkal

CoA

Dangkal

Bulat,
reguler,
5mm, RC +

Bulat, reguler,
5mm, RC +

Kripte
ireguler,
tidak ada sinekia

Kripte ireguler,
tidak ada sinekia

Keruh, shadow test

+

Keruh,
test +

CD Ratio 1,0

CD Ratio 0,9
1,0

shadow

VIII. Diagnosa
a. Diagnosa kerja
: Glaukoma Absolut OD, Glaukoma Primer Sudut Terbuka
OS, Katarak Senilis Imatur.
b. Diagnosa banding : Glaukoma Neovaskular, Hipertensi Okular

IX.

Penatalaksanaan
Non-medika Mentosa
- Diet rendah garam
- Pemeriksaan rutin pada ahli mata
- Menganjurkan pasien untuk operasi ekstraksi katarak
Medika Mentosa
- timolol 0,5 3 x gtt I ODS
- asetazolamid 250 mg 2 x 1
- suplemen kalium 1 x 1
- kalium iodide 5 mg/ml 2 x gtt I ODS
KIE
-

X.

XI.

Pasien diberikan informasi bahwa, walaupun nantinya sudah dilakukan

pengobatan dengan menggunakan laser, penglihatan pasien tidak akan
normal seratus persen tetapi terapi tersebut bertujuan untuk tidak
memperparah keluhan di mata pasien dan hanya untuk menyelamatkan sisa
penglihatan yang tersisa

Prognosis

OD

OS

Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam
Ad Cosmetikum

Dubia
Malam
Malam
Malam

Dubia
Malam
Malam
Malam

Saran
Konsul dokter spesialis penyakit dalam untuk penanganan Hipertensi lebih lanjut.