Kepada Yth,

Wali Murid Mutiara Bangsa

di
Tempat
Dengan Hormat,
Sebagai persyaratan Studi Lapangan mahasiswa Program Studi Psikologi pada Fakultas
Psikologi dan Kesehatan UIN Sunan Ampel Surabaya. Kami akan melakukan penelitian
berupa observasi pada anak dan wawancara pada orang tua.
Bila Bapak/Ibu terlibat dalam penelitian ini, mohon menandatangani lembar
persetujuan. Demikian kami sampaikan, atas kesediaan dan partisipasinya kami
mengucapkan terima kasih.
Surabaya, 11 November 2014
Peneliti

Iqlima Anggraeni
B77211101

Saya yang bernama Iqlima Anggraeni (B77211101) adalah mahasiswa Program Studi
Psikologi pada Fakultas Psikologi dan Kesehatan UIN Sunan Ampel Surabaya. Saat ini
sedang melakukan Studi Lapangan di Mutiara bangsa berupa observasi pada anak dan
wawancara pada orang tua.
Untuk keperluan tersebut kami mohon kesediaan Bapak/Ibu berpartisipasi dalam
memberikan jawaban atas wawancara yang akan di ajukan. Kami akan merahasiakan dan
mempergunakan seluruh identitas pribadi dan informasi yang diterima hanya untuk keperluan
Studi Lapangan. Jika bersedia terlibat, mohon menandatangani lembar persetujuan ini sebagai
bukti kesediaan Bapak/Ibu.
Demikian kami sampaikan, atas kesediaan dan partisipasi kami mengucapkan terima
kasih.
Surabaya,

November 2014

Peneliti

Wali Murid

Iqlima Anggraeni
B77211101

(............................................)