Anda di halaman 1dari 14

BAB II

STATUS PENDERITA

2.1. IDENTITAS PENDERITA


Nama

: An. D

Umur

: 21 bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Jatinom RT 1/1 Blitar

Suku

: Jawa

Tanggal periksa

: 21 Maret 2014

2.2. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama

: Kejang

2. Riwayat Penyakit Sekarang

: (Heteroanamnesa)

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Mardi Waluyo Blitar diantar


keluarganya dengan keluhan kejang. Kejang secara tiba-tiba di
perjalanan dari pasuruan ke blitar setelah turun dari kereta, kurang
lebih 1 jam yang lalu sebelum dibawa ke ruangan. Kejang berlangsung
1 kali dan kurang dari 5 menit. Kejang terjadi seluruh tubuh, serta mata
mendelik ke atas. Kemudian oleh keluarga pasien segera dibawa ke
IGD. Setelah kejang berhenti, pasien langsung sadar. Sampai di IGD
pasien tidak kejang lagi tetapi kondisi pasien masih lemas. Menurut
ibu pasien, pasien panas sejak 2 hari ini tetapi tidak terlalu tinggi,
tetapi tadi diperjalanan sebelum kejang, dirasakan badan pasien
semakin panas. Sejak 3 hari yang lalu pasien batuk (+), grok-grok (+),
dahak susah keluar dan pilek (+). Kadang-kadang pasien tampak sesak
jika batuk terus menerus. Sesak terlihat terutama 2 hari terakhir, pasien
belum pernah sesak sebelumnya, pasien tidak terdengar suara mengi,
ujung jari dan mulut tidak biru, muntah 2x, 1x saat di kereta, dan 1x
setelah sadar dari kejang, BAB (+) seperti biasanya dua hari sekali,

warna kuning lembek, BAK (+) lancar sering biasanya sehari lebih dari
3 kali ganti pempers, nafsu makan menurun sejak sakit dan minum
pasien normal. Sekitar 1 hari yang lalu, pasien dibawa ke dokter
berobat tetapi sampai saat ini keluhan tidak berkurang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami kejang seperti sekarang


ini, hanya batuk pilek biasa dan sudah pernah diperiksa ke dokter dan
membaik.
4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat kejang

: tidak ada

b. Sesak nafas

: tidak ada

c. Darah tinggi

: ada (bapak pasien)

d. Kencing manis

: tidak ada

e. Sakit jantung

: tidak ada

f. Batuk lama

: tidak ada

g. Sakit serupa

: tidak ada

h. Alergi

: tidak ada

5. Riwayat Pengobatan

Pasien dibawa berobat ke dokter kemarin dan mendapat obat punyer


dan sirup.
6. Riwayat Alergi

Riwayat alergi dingin (-), alergi debu (-), alergi makanan (-), alergi
obat-obatan (-).
7. Riwayat Kehamilan

Ibu saat hamil berusia 34 tahun. Ibu pasien mengatakan saat hamil
tidak pernah sakit. Ibu pernah imunisasi saat hamil. Riwayat Ante
Natal Care (ANC) rutin tiap bulan di bidan dan rutin minum vitamin
yang dberikan oleh bidan. Selama hamil ibu pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun alkohol.
8. Riwayat Kelahiran

Persalinan secara SC atas indikasi paggul sempit dan bekas SC.


Kelahiran cukup bulan 39-40 minggu. Berat badan anak waktu lahir
3400 gram, panjang badan 50 cm, ketuban jernih. Pada saat lahir An.D
langsung menangis. Tidak ada perawatan khusus setelah lahir, riwayat
bayi kuning (-), bayi biru (-), kejang (-).
9. Riwayat Imunisasi

BCG

: sudah

Hepatitis B

: sudah

Polio

: sudah

DPT

: sudah

Campak

: sudah

10. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pasien mengangkat kepala usia 3 bulan, tengkurap pada usia 4 bulan,


bisa duduk sendiri pada usia 7 bulan, bisa berdiri dan bersuara pada
usia 9 bulan, bisa bicara banyak pada usia 12 bulan, dan berjalan pada
usia 15 bulan.

11. Riwayat Gizi dan nutrisi

Pasien sejak lahir langsung minum ASI (+) sampai sekarang, mulai
dicoba minum susu formula sejak usia 4 bulan sampai sekarang,
diberikan makanan pendamping seperti bubur sejak usia 4 bulan.
12. Riwayat Sosial

Pasien anak ke dua dari dua bersaudara, anak pertama perempuan


berusia 8 tahun. Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakak
perempuannya.

2.3. ANAMNESA SISTEM


1. Kulit

Tidak gatal, tidak kering, tidak pecah-pecah, tidak ada bintik-bintik,


tidak ada keluhan.
2. Kepala

Panas (+), Tidak sakit kepala, tidak pusing, rambut kepala tidak
rontok, tidak ada luka aupun benjolan.
3. Mata

Penglihatan normal, pandangan mata normal.


4. Hidung

Tidak ada kelainan bentuk, tidak mimisan, ada sekret +/+.


5. Telinga

Pendengaran baik, tidak berdengung dan tidak ada cairan yang keluar.
6. Mulut

Tidak ada sariawan, bibir tidak kering dan pecah-pecah.


7. Tenggorokan

Tidak ada nyeri menelan maupun suara serak.


8. Pernafasan

Sesak nafas terutama saat batuk terus-menerus (+), batuk (+).


9. Kardiovaskuler :
Tidak nyeri dada, tidak berdebar-debar.
10. Gastrointestinal :
Nafsu makan menurun, muntah (+), BAB (+) seperti biasa dua hari
sekali.
11. Genitourinaria

BAK (+) lancar, tidak sakit saat kencing, tidak ada keluhan.
12. Neurologik

Tidak lumpuh, tidak ada rasa sakit, tidak ada kesemutan, tidak ada
keluhan.
13. Psikiatrik

Emosi stabil, tidak mudah marah.

14. Muskuloskeletal :
Badan kaku saat kejang (+), tidak ada nyeri otot.
15. Estremitas

Atas kanan

: tidak ada keluhan

Atas kiri

: tidak ada keluhan

Bawah kanan

: tidak ada keluhan

Bawah kiri

: tidak ada keluhan

2.4. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum :
Tampak rewel.
2. Kesadaran

Compos mentis, GCS 456


3. Tanda Vital

Tensi

: tidak dilakukan

Nadi

: 120 x / menit

Pernafasan

: 36 x /menit

Suhu

: 39,1oC

4. Status Gizi (berdasarkan WHO)

Pemeriksaan Antropometri :
-

Berat Badan

: 10 kg

Tinggi Badan

: 80 cm

Lingkar Kepala

: 47 cm (-2 SD> z-score < 0 SD)

Status Gizi

BB/U = -2 SD> z-score < 0 SD

TB/U = -2 SD> z-score < 0 SD

Berat badan ideal anak usia 21 bulan = 10,8 kg

BB/TB = 0 SD> Z score <1 SD

Kesimpulan : Gizi cukup

5. Kulit

Putih, turgor baik, pucat (-), teraba hangat (+)


6. Kepala

Bentuk normocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-),
makula (-), papula (-), nodula (-), benjolan (-).
7. Mata

Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), cowong (-/), reflek kornea (+/+), radang (-/-).
8. Hidung
Nafas cuping hidung (+/+), sekret (+/+), epistaksis (-/-). Deformitas
hidung (-/-).
9. Mulut
Bibir kering (-), bibir sianosis (+ minimal), gusi berdarah (-), lidah
kotor (-).
10. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-/-), sekret (-/-), pendengaran berkurang (-/-).
11. Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).
12. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
13. Thoraks
Normochest, simetris,

retraksi (+), spider nevi

(-), pulsasi

infrasternalis (-), sela iga melebar (-).


Cor:
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : batas kiri atas

: SIC II Para Sternalis Line Sinistra

batas kanan atas

: SIC II Para Sternalis Line Dextra

batas kiri bawah

: SIC V Para Sternalis Line Sinistra

batas kanan bawah : SIC IV Media Clavicularis Dextra

10

Auskultasi: Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular


Pulmo:
Inspeksi

: bentuk thoraks normochest, simetris, retraksi

intercosta (+).
Palpasi

: nyeri tekan (-).

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: bronkovesikuler
+

Ronchi

Wheezing

14. Abdomen
Inspeksi

: Soefl, flat, meteorismus (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Palpasi

: undulansi (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien

tidak teraba.
Perkusi

: timpani (+)

15. Ektremitas
Palmar eritema (-/-)
Oedem

akral dingin
+

16. Sistem genetalia: dbn


17. Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran

: GCS 456

Fungsi Sensorik

: Dalam batas normal


N

11

Fungsi Motorik

: Dalam batas normal


Kekuatan otot

Tonus otot

Reflek Fisiologis

Reflek patologis

+2

+2

+2

+2

18. Pemeriksaan Meningeal Sign


-

Kaku kuduk

: negative

Kernig

: negative

Brudzinski I

: negative

Brudzinski II

: negative

2.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tabel 1. Laboratorium tanggal 21 Maret 2014
Jenis Tes
1. Hemoglobin
2. Leukosit
3. LED/BBS
4. Hitung jenis
5. Hitung erytrosite
6. Hitung trombocyte
7. Hematokrit
8. MCV/MCH/MCHC
9. Widal
- Tiphy O
- Tiphy H
- Para Tiphy A
- Para Tiphy B

Hasil Tes
11,5
17.100
#
-/2/1/74/17/6
4.240.000
312.000
38,3
90,3/27,1/30,1

Nilai Normal
L: 13-17 g%, P: 11,5-16 g%
4.000-11.000/CMM
L: 0-15/jam, P: 0-20/jam
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
L:4.5-6.5 jt/cmm,P:3.0-6,0 jt
150.000-450.000
L : 40-54 %, P; 35-47 %
80-97 fl/27-31pg/ 32-36%

1/40
-

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

12

Hasil Foto Thorak AP

- Jantung: Bentuk dan ukuran normal


- Paru-paru: Bronchovasculer pattern meningkat, tampak perselubungan
tidak homogen di kedua paru, tidak ada pembesaran kelenjar hilus paru,
sudut costophrenicus tajam, tulang-tulang baik.
Kesimpulan: Bronkopneumonia

2.6. RESUME
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Mardi Waluyo Blitar diantar
keluarganya dengan keluhan kejang. Kejang secara tiba-tiba, kejang
berlangsung 1 kali dan kurang dari 5 menit. Kejang terjadi seluruh tubuh,
serta mata mendelik ke atas. Setelah kejang berhenti, pasien langsung
sadar. Menurut ibu pasien, pasien panas sejak 2 hari ini tetapi tidak terlalu
tinggi, tetapi tadi diperjalanan sebelum kejang, dirasakan badan pasien
semakin panas. Sejak 3 hari yang lalu pasien batuk (+), grok-grok (+),
dahak susah keluar dan pilek (+). Kadang-kadang pasien tampak sesak jika
batuk terus menerus, muntah 2x, BAB (+) seperti biasanya dua hari sekali,
warna kuning lembek, BAK (+) lancar, nafsu makan menurun sejak sakit
dan minum pasien normal. Sekitar 1 hari yang lalu, pasien dibawa ke dokter
berobat tetapi sampai saat ini keluhan tidak berkurang.

13

Dari riwayat dahulu pasien belum pernah menderita sakit seperti


sekarang ini, sedangkan dari riwayat keluarga tidak ada keluarga yang
kejang, tidak ada keluarga yang batuk lama.Riwayat pengobatan satu hari
yang lalu pasien diantar berobat ke dokter oleh keluarganya dan mendapat
punyer dan sirup tetapi belum membaik.Dari riwayat kehamilan ibu rutin
periksa ANC ke bidan, dan tidak pernah sakit saat hamil, sedangkan
riwayat peralinan secara SC atas indikasi panggul sempit dan bekas SC,
BBL 3400 gram dan PB 50cm, ketuban jernih. Pada saat lahir An.D
langsung menangis Riwayat imunisasi lengkap. Riwayat tumbh kembang
sesuai dengan usianya.
Dari hasil pemeriksan fisik didapatkan keadaan umum cukup,
kesadaran compos mentis, Nadi 120x/menit, regular (+), RR 36x/menit, dan
suhu axial 39,1C. Pemeriksaan antropometri didapatkan BB 10 kg, TB 80
cm, lingkar kepala 47 (-2 SD> z-score < 0 SD), status gizi pada pasien
menurut WHO BB/U = -2 SD> Z score < 0 SD, TB/U = -2 SD> Z score < 0
SD, Berat badan ideal anak usia 21 bulan adalah 10,8 kg sehingga BB/TB=
0 SD> Z score <1 SD(Gizi cukup). Hasil pemeriksaan sistem didapatkan
nafas cuping hidung (+), sianosis pada bibir (+), retraksi intercosta,
ronchi di seluruh lapang paru.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil hemoglobin 11,5
g/dl,

leukosit

17.100/cmm,

4.240.000/cmm,

trombosit

hitung

jenis

312.000/cmm,

-/2/1/74/17/6,

eritrosit

hematokrit

38,3%,

MCV/MCH/MCHC 90,3/27,1/30,1%, widal negative.hasil foto thorak


didapatkan gambaran peningkatan bronchovasculer pattern dan tampak
perselubungan

tidak

bronkopneumonia).

homogen

di

kedua

paru

(kesimpulan

14

2.7. PROBLEM LIST


a. Kejang
b. Batuk
c. Pilek
d. Berdahak
e. Ngrok-grok
f. Demam (Suhu axila 39,1C)
g. Sesak
h. Secret
i. Nafas cuping hidung
j. Sianosis
k. Retraksi intercosta
l. Ronchi

2.8. WORKING DIAGNOSA


Kejang Demam Simplek dan Bronkopneumonia

2.9. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

DDx Kejang demam:


-

Epilepsi

Infeksi intracranial

Gangguan elektrolit

DDx Bronkopneumonia:
-

Bronkiolitis

TBC

15

2.10. PLANNING DIAGNOSA


-

BGA

EEG

Mantoux test

2.11. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
-

O2 masker 6 l/ menit (dari IGD)

IVFD D10 20 tpm

Injeksi Ampisilin 3 x 350 mg (iv)

Injeksi Cloramphenicol 3 x 150 mg (iv)

Injeksi Novaldo 3 x 100 mg (iv)

Injeksi Dexametasone 3 x amp (iv)

Injeksi Ranitidin 2 x amp (iv)

Injeksi Diazepam 3 mg iv bolus pelan-pelan (apabila kejang)

Paracetamol syr 3 x 1 cth (po)

OBH 3 x 1 cth (po)

Puyer 3 x 1 Diazepam 2 mg dan B6 (po)

Nebulizer combivent : PZ = 1:1 3 x 1

Non Medikamentosa
Tatalaksana Nutrisi
Pemeriksaan Antropometri :
-

Berat Badan

: 10 kg

Tinggi Badan

: 80 cm

Lingkar Kepala

: 47 cm (-2 SD> z-score < 0 SD)

Status Gizi

BB/U = -2 SD> z-score < 0 SD

TB/U = -2 SD> z-score < 0 SD

BB/TB = 0 SD> Z score <1 SD

16

Berat badan ideal anak usia 21 bulan = 10,8 kg

Kesimpulan : Gizi cukup


Kebutuhan zat gizi
Kebutuhan kalori:
BB ideal x kebutuhan kalori menurut RDA
10,8 x 150 = 1620 Kcal/hari
Kebutuhan protein :
BB ideal x kebutuhan protein menurut RDA
10,8 x 3 = 32,4 g/hari

Cara pemberian makanan dan evaluasi:


- Per oral
- Evaluasi intake yang masuk
- Monitor kenaikan berat badan