Anda di halaman 1dari 29

BAB I

PENDAHULUAN

Afasia merupakan kelainan neurologis fokal yang didapat (contohnya,


kerusakan otak akibat stroke) yang menyebabkan kerusakan pada pengolahan
bahasa reseptif (pemahaman membaca dan mendengar) atau bahasa ekspresif
(ekspresi berbicara, intonasi, gerak tubuh, dan ekspresi tertulis) atau keduanya.1
Karakteristik afasia muncul jika terdapat lesi pada hemisfer dominan, di
mana hemisfer dominan dari 95% individu terletak pada hemisfer kiri. 2 Saat ini di
Amerika Serikat, lebih dari 1 juta orang menderita afasia, dan dilaporkan terdapat
80.000 pasien baru dengan afasia setiap tahunnya.3
Afasia masih merupakan pengertian yang cukup asing. Seringkali afasia
timbul secara mendadak, tanpa tanda peringatan. Hal ini mengakibatkan bahwa
pasien dan lingkungan sekitarnya sering tidak memahami apa itu afasia. Wulf
(1979) menyatakan afasia yang ia alami sendiri merupakan suatu gangguan yang
menyeramkan

karena

meskipun

kemampuan

bicaranya

terganggu,

kemampuannya untuk memahami, berpikir dan mengingat masih tetap utuh.4


Perhatian terhadap afasia berkembang pesat pada masa perang dunia kedua
dan sesudahnya di mana begitu banyak anak muda yang terkena afasia akibat
cedera otak sehingga memacu para ahli untuk mengintroduksikan terapi afasia.
Penelitian di bidang afasia dalam waktu dua puluh tahun terakhir ini masih terus
berkembang. Pengalaman para ahli dalam menangani para pasien afasia semakin
diperhatikan secara keseluruhan.4
Penanganan afasia harus dilakukan secara cepat dan benar, karena selain
dapat menyebabkan kecacatan yang lama juga sangat memengaruhi performa
penderita dalam melakukan aktifitas kehidupan sehari-hari. Adanya gangguan
dalam komunikasi menyebabkan penderita merasa malu dan kadang menarik diri
dari lingkungan sosialnya.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Afasia pada orang dewasa terjadi sebagai akibat dari kerusakan otak pada
hemisfer dominan, biasanya sebelah kiri, dan menimbulkan gejala neurofisiologis
yang sama dengan konsekuensi stroke lainnya. 3 Afasia merupakan kelainan
neurologis fokal yang didapat yang menyebabkan kerusakan pada pengolahan
bahasa reseptif atau bahasa ekspresif atau keduanya.1
Menurut Chapey dan Hallowell, afasia merupakan gangguan komunikasi yang
didapat akibat kerusakan otak, ditandai dengan kerusakan pada modalitas
berbahasa: berbicara, mendengarkan, membaca, dan menulis yang bukan
disebabkan oleh defisit sensorik, defisit intelektual umum, atau gangguan
kejiwaan.3 Saat ini di Amerika Serikat, lebih dari 1 juta orang yang hidup dengan
afasia, dan 80.000 pasien baru dengan afasia dilaporkan setiap tahunnya.3
2.2. Klasifikasi Gangguan komunikasi
Pada fase akut, afasia mungkin sulit dibedakan dengan gangguan lain yang
juga berkaitan dengan komunikasi sehingga diferensiasi yang akurat sangat
diperlukan karena masing-masing gangguan komunikasi memerlukan terapi dan
pendekatan yang berbeda.5 Berikut adalah beberapa gangguan komunikasi dan
harus dibedakan dengan afasia.
1.

Agnosia5
Agnosia adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan informasi di mana

fungsi organnya masih utuh. Sebagai contoh, seorang pasien dengan agnosia
auditori akan memiliki ambang pendengaran normal, tetapi tidak dapat
menafsirkan sinyal suara pada level kortikal. Oleh karena itu, pemahaman auditori
akan terganggu. Pasien dengan agnosia dapat dibedakan dari orang-orang dengan
afasia karena mereka hanya terganggu dalam satu modalitas. Sebagai contoh,
pasien dengan agnosia auditori yang memiliki defisit pemahaman yang berat
dapat membaca kata-kata yang sama melalui modalitas visual yang utuh.

2.

Apraksia
Apraksia adalah gangguan gerakan motorik sekuensial dan terampil yang

didapat dan bukan disebabkan oleh adanya gangguan kekuatan, koordinasi,


sensasi, atau kurangnya pemahaman atau perhatian. Apraksia bukanlah gangguan
motor pada tingkat rendah tetapi adanya defisit pada perencanaan motorik yang
melibatkan langkah-langkah integratif yang mencetuskan gerakan terampil atau
tangkas. Apraksia lebih sering terjadi sebagai akibat adanya lesi pada hemisfer
kiri. Karena pemahaman verbal yang adekuat merupakan prasyarat untuk
pengujian praksis yang valid (integrasi motorik diperlukan untuk pelaksanaan
gerakan terampil yang kompleks), penting untuk ahli patologis wicara-bahasa
diajak berkonsultasi mengenai kemampuan pemahaman auditori saat diduga
terdapat masalah pada perencanaan motorik.
Tabel 1. Evaluasi Apraksia Ideamotor

3.

Demensia3

Demensia adalah sindrom penurunan kognitif progresif yang memberikan


pengaruh negatif terhadap kemampuan untuk berkomunikasi. Meskipun gangguan
bahasa ekspresif dan reseptif spesifik dapat hadir sebagai bagian dari proses
penyakit yang mendasari, pasien afasik tidak menunjukkan bukti adanya defisit
kognitif seperti orientasi, penilaian, perawatan diri, dan keterampilan persepsivisual. Perbedaan antara pasien-pasien dengan defisit bahasa sekunder dengan
afasia serta pasien-pasien dengan penyakit difus adalah sangat relevan dalam
rehabilitasi karena prognosis untuk pelatihan keterampilan khusus dan
mengembangkan kemandirian lebih menguntungkan bagi pasien dengan afasia
saja.
2.3. Karakteristik Bahasa5
Karakteristik

ekspresif

verbal

afasia

termasuk

anomia,

agrammatisme, paragrammatism, atau paraphasia atau jargon,


stereotipik, atau pola bahasa ekolalik. Meskipun sebagian afasik
menunjukkan pengurangan secara keseluruhan dalam kelaskelas kata yang tersedia untuk diucapkan, mereka menunjukkan
defisit tertentu dalam pemilihan kata benda (yaitu, anomia).
Karena kata benda membawa sebagian besar makna dalam
suatu pesan yang akan disampaikan, bahasa pasien anomik
digambarkan

sebagai

"kosong"

karena

kalimatnya

sering

kekurangan subjek.
Sedangkan karakteristik pemahaman auditori afasia termasuk
defisit persepsi auditori dan retensi auditori. Mispersepsi auditori
ditandai dengan kecenderungan mengalami konfusi terhadap
kata-kata yang mirip baik dalam makna maupun suara. Konfusi
ini membuat pesan terdistorsi dan mengakibatkan kesalahan
pemahaman.
dikombinasikan

Secara

umum,

dengan

kecepatan

peningkatan

input

auditori,

panjang

kalimat,

menyebabkan kesalahan dalam retensi auditori.

Tabel 2. Ringkasan Terminologi Gangguan Ekspresif pada Afasia

2.4. Anatomi dan Fisiologi 2,6


Bahasa merupakan bentuk kompleks komunikasi yang ditulis atau diucapkan
melalui kata-kata yang melambangkan obyek dan bertujuan untuk menyampaikan
ide-ide. Ada dua aspek komunikasi: pertama, aspek sensorik (input bahasa), yang
melibatkan telinga dan mata, dan, kedua, aspek motorik (output bahasa), yang
melibatkan vokalisasi dan pengendaliannya. Area primer dari kortikal yang
fungsinya khusus untuk berbahasa adalah area Broca dan area Wernicke.
Area Broca, yang mengontrol kemampuan berbicara, terletak di regio fasial
premotor dan prefrontal dari korteks serebral - sekitar 95 persen dari individu

terletak di hemisfer kiri (Gambar 1) yang berhubungan erat dengan area motorik
dari korteks yang mengontrol otot-otot yang diperlukan untuk artikulasi. Lesi
pada area Broca menyebabkan afasia motorik. Kadang-kadang seseorang mampu
memutuskan apa yang dia ingin katakan tetapi tidak dapat membuat sistem vokal
mengeluarkan kata-kata. Oleh karena itu, pola motorik terampil untuk
mengendalikan laring, bibir, mulut, sistem pernapasan, dan otot-otot aksesoris
lainnya untuk berbicara, semuanya dimulai dari daerah ini.

Gambar 1. Pemetaan area fungsional spesifik pada korteks serebral, memperlihatkan area
Wernicke dan area Broca untuk pemahaman berbahasa dan produksi berbicara, di mana pada 95%
individu terletak pada hemisfer kiri.

Area Wernicke, terletak pada korteks kiri di bagian posterior dari lobus
temporal superior pada daerah pertemuan dari lobus parietal, temporal, dan
oksipital (Gambar 2), berfungsi untuk mengatur pemahaman berbahasa. Hal ini
memainkan peran penting dalam memahami suatu pesan, baik itu pesan lisan
maupun tulisan. Lebih jauh lagi, area ini bertanggung jawab untuk merumuskan
pola koheren berbicara yang ditransfer melalui serabut saraf ke area Broca, yang
nantinya akan mengontrol artikulasi pada saat berbicara.

Gambar 2. Organisasi dari area asosiasi visual dan auditori somatik menjadi mekanisme umum
untuk interpretasi dari pengalaman sensori. Semua pengalaman sensori ini juga mengarah ke area
Wernicke yang terletak di lobus temporal pada bagian postero-superior. Perhatikan juga area
prefrontal dan area wicara Broca pada lobus frontal.

Area Wernicke menerima input dari korteks visual pada lobus oksipital, suatu
jalur yang penting dalam memahami bacaan dan mendeskripsikan obyek yang
dilihat, serta menerima input dari korteks pendengaran pada lobus temporal, suatu
jalur penting untuk memahami kata-kata yang diucapkan. Area Wernicke juga
menerima input dari korteks somatosensori, yaitu suatu jalur yang penting untuk
kemampuan membaca Braille. Jalur interkoneksi yang tepat antara area-area
kortikal lokal ini berperan dalam berbagai aspek berbicara (Gambar 3).
Jika terdapat kerusakan berat di area Wernicke, seseorang mungkin masih
dapat mendengar dengan baik dan bahkan mengenali berbagai kata tetapi tidak
mampu menyusun kata-kata ini ke dalam pemikiran yang koheren. Demikian
juga, orang tersebut masih dapat membaca kata-kata dari halaman yang dicetak
tetapi tidak dapat menyampaikan maksud dari kata-kata tersebut.

Gambar 3. Jalur kortikal untuk mengucapkan kata yang dilihat atau didengar.
1a. Untuk berbicara tentang sesuatu yang dilihat, otak mengirimkan informasi visual dari
korteks visual primer menuju girus angularis pada korteks asosiasi parieto-temporooksipital, yang mengintegrasikan input-input seperti penglihatan, suara, dan sentuhan.
1b. Untuk berbicara tentang sesuatu yang didengar, otak mengirimkan informasi
pendengaran dari korteks auditori primer menuju girus angularis.
2.

Informasi ini ditransfer ke area Wernicke, dimana pemilihan dan urutan kata-kata
yang akan diucapkan akan diformulasikan.

3.

Perintah berbahasa ini kemudian ditransmisikan ke area Broca, yang menerjemahkan


pesan ini ke dalam suatu pola suara terprogram.

4.

Program suara ini disampaikan ke area-area yang tepat dari korteks motor primer yang
kemudian mengaktifkan otot-otot wajah dan lidah yang sesuai untuk menghasilkan
kata-kata yang ingin diucapkan.

Girus angularis merupakan bagian yang paling inferior dari lobus parietal
posterior, berada tepat di belakang area Wernicke dan di bagian posteriornya
menyatu dengan area visual dari lobus oksipital. Jika regio ini rusak, sementara
area Wernicke di lobus temporal masih utuh, orang itu masih bisa menafsirkan
pengalaman auditori seperti biasa, tetapi aliran pengalaman visual yang melewati
ke area Wernicke dari korteks visual akan terhambat. Oleh karena itu, orang
tersebut mampu melihat dan mengidentifikasi kata-kata tetapi tidak dapat
menafsirkan maknanya. Kondisi ini disebut disleksia, atau word blindness.

2.5. Klasifikasi Afasia 3,5,7


Sejak jaman Broca, afasia mungkin telah menjadi gangguan komunikasi
neurogenik yang paling banyak dipelajari. Klasifikasi afasia dapat bermacammacam, secara sederhana sindrom afasia dapat dibagi dalam afasia motorik dan
sensorik atau afasia ekspresif dan reseptif. Karena sifat cedera dan area asosiasi
bahasa pada hemisfer kiri, (Gambar 1), afasia telah diklasifikasikan berdasarkan
karakteristik defisit linguistik dan lokasi lesi.

Gambar 4. Area terkait bahasa pada otak. Penampang lateral sederhana dari otak kiri menunjukkan
area bahasa primer pada otak. Sulkus sentralis secara kasar membagi otak menjadi regio anterior
dan posterior. Area Broca berdekatan dengan girus presentralis yang mengontrol gerakan ekspresi
wajah, artikulasi, dan fonasi. Area Wernicke di bagian posterior dari girus temporalis superior
berdekatan dengan korteks auditori primer. Fasikulus arkuatus adalah jalur yang menghubungkan
area Broca dengan area Wernicke.

Sistem klasifikasi afasia tradisional, didasarkan pada kelompok gejala bahasa


dan karakteristik output verbal, pemahaman auditori, dan kemampuan repetisi
(Tabel 3). Kerangka ini merupakan dasar untuk dua penilaian formal yang paling
sering digunakan digunakan oleh ahli patologi wicara: Boston Diagnostik Aphasia
Exam dan Western Aphasia Battery.3

Tabel 3. Afasia: Perbedaan Ouput Verbal, Repetisi, Pemahaman Auditori, Gejala Penyerta,
dan Regio yang Terkena

Tabel 4. Algoritme untuk Skrining dan Klasifikasi Menggunakan Klasifikasi Boston

Fluensi Buruk

10

Afasia transkortikal campuran: Lesinya pada zona perbatasan dari area


frontal, parietal, dan temporal. Sangat jarang ditemui dan kemungkinan
diakibatkan kerusakan yang besar. Hampir menyerupai afasia global namun
kemampuan repetisi / meniru ucapan masih intak.
Fluensi Baik

11

Tabel 5. Ringkasan dari Sistem Klasifikasi Boston untuk Afasia

2.6. Etiologi4
Afasia didefinsikan sebagai gangguan bahasa yang disebabkan oleh cedera
otak. Gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan yang paling sering
menjadi penyebab terjadinya afasia. GPDO dapat disebabkan bermacam-macam
yaitu emboli, trombosis, perdarahan. Selain GPDO penyebab lain dari afasia yang
mungkin terjadi adalah: tumor otak, trauma, infeksi. Pada infeksi (meningitis atau

12

ensefalitis) dapat menyebabkan kerusakan otak sampai kehilangan daya ingat


sehingga seringkali menutupi adanya afasia.
Ada bentuk lain dari afasia yang dinamakan afasia progresif, dimana gejala
pertama yang timbul adalah kesulitan menemukan kata, dan karena itu dalam
pemakaian bahasa akan menjadi ragu-ragu atau berbelit-belit yang makin lama
makin parah dalam beberapa tahun. Pada pemeriksaan CT scan, awalnya tidak
ditemukan kelainan namun selang beberapa lama mulailah nampak kerusakan
pada hemisfer kiri.
2.7. Rehabilitasi medik pada afasia
Rehabilitasi medik (WHO 1981) adalah segala upaya yang bertujuan untuk
mengurangi dampak dari semua keadaan yang dapat menimbulkan disabilitas dan
handikap serta memungkinkan penderita cacat berpartisipasi secara aktif dalam
lingkungan keluarga dan masyarakat.
Tujuan rehabilitasi adalah:

Meniadakan keadaan cacat bila mungkin

Mengurangi keadaan cacat sebanyak mungkin

Melatih orang dengan sisa kecacatannya untuk dapat hidup dan bekerja
dengan apa yang ada pada dirinya.

Tujuan umum terapi afasia adalah:1


1. Menstimulasi proses yang kacau dan untuk mendorong reorganisasi fungsional
2. Mengajarkan

penggunaan

kemampuan

yang

tersisa

sebagai

strategi

kompensasi untuk komunikasi


3. Menyediakan edukasi dan konseling dan mendorong penyesuaian pasien dan
keluarganya
4. Mengeliminasi kebiasaan buruk yang mengganggu keberhasilan komunikasi
5. Mendorong terciptanya lingkungan komunikasi yang layak
6. Menyediakan support psikologis dan memperbaiki tingkah laku pasien, moral,
dan faktor sosial lainnya yang signifikan.
7.Memajukan ke arah keberhasilan komunikasi kehidupan sesungguhnya

13

A. Pemeriksaan Dan Penilaian1,4,5


Sebelum merencanakan strategi penanganan pada afasia, sangatlah penting
untuk melakukan pemeriksaan pada pasien afasia agar program dan bentuk
penanganan yang diberikan sesuai.
Ada banyak alat/metode pemeriksaan yang sudah dikenal selama ini. Semua
bentuk pemeriksaan afasia merupakan penilaian pada afasia yang dapat digunakan
sebagai evaluasi untuk mengukur kemajuan dari suatu terapi. Penilaian afasia
dapat juga digunakan untuk menentukan berat ringannya afasia, klasifikasi afasia,
perencanaan strategi penanganan, mengamati perkembangan pasien serta
menentukan prognosis.
Berikut merupakan metoda pemeriksaan yang sering digunakan:
1. BDAE : Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglass, Kaplan,
1983)
Tujuan : Untuk mendiagnosis afasia dan sindrom-sindrom afasia sehingga
memberi kesimpulan tentang lokalisasi serebral. Dapat juga digunakan
sebagai pedoman serta penilaian perkembangan terapi.
Metode : Terdiri dari 27 subtes yang dikelompokkan dalam 5 bagian, yaitu:
(bicara spontan, pemahaman auditif, ekspresi lisan, membaca dengan
pemahaman, menulis).
Waktu pelaksanaan tes cukup lama antara 1-3 jam dan merupakan tes
pemeriksaan bahasa yang cukup luas. Penilaian dilakukan dengan buku skor
yang mencakup skor-skor mengenai aspek kelancaran, pemahaman auditif dan
meniru ucapan sehingga dapat dibedakan 8 sindrom afasia menurut klasifikasi
Boston.
2. WAB : Western Aphasia Battery
Merupakan modifikasi dari BDAE dengan sedikit perluasan pengukuran
kemampuan bahasa oral (fluensi dan informasi bicara spontan, komprehensi,
repetisi dan penamaan).
Tujuan : Sama dengan BDAE, dapat berguna pula untuk klasifikasi pasien
pada subtipe-subtipe afasia (berdasarkan klasifikasi Boston) .

14

Metode : Tes ini terdiri dari pertanyaan-pertanyaan afasia (Aphasia Question /


AQ) untuk pengukuran auditori dan ekspresi dengan nilai dibawah 93.8
mengarah ke afasia.
Waktu pelaksanaan tes lebih cepat hanya membutuhkan 1-2 jam dan banyak
digunakan untuk pemeriksaan klinik dan bahan penelitian.
3. MTDDA : Minnesota Test for Differential Diagnosis of Aphasia (Schuell,
1965)
Tujuan : Pemeriksaan ini berguna untuk diagnosis banding afasia ya / tidak
dan membedakannya dengan gangguan lain misal apraksia, disartria, dan
gangguan persepsi. Dapat juga untuk perencanaan penanganan dan prognosa.
Metode : Tes terdiri dari 46 subtes dalam 5 bagian (gangguan auditif,
gangguan visual dan membaca, gangguan bicara dan bahasa, gangguan visual
motoris dan menulis, gangguan berhitung). Bahan yang digunakan terdapat 2
pak kartu stimulus visual dan buku skor.
Waktu pelaksanaan tes + 3-6 jam. Pemeriksaan ini tidak membedakan sindrom
afasianya tetapi dikategorikan berdasarkan afasia ringan, sedang, berat, sangat
berat dll sehingga memberikan prognosis tersendiri pada tiap kategorinya.
Namun skornya dengan sistem + dan - sehingga kadang tidak tampak
kemajuan.
4. PICA : Porch Index of Communicative Ability (Porch, 1969)
Tujuan : Melakukan pemeriksaan afasia yang peka terhadap perubahan
minimal dalam prestasi, menentukan kemajuan terapi dan prognosis. Baik
dipakai untuk kepentingan penelitian.
Metode : Terdiri dari 18 subtes dan 10 benda, setiap tes masing-masing
mengandung 10 unsur benda tadi (pena, sikat gigi, kunci dll). 18 subtes terdiri
3 bagian yaitu: verbal (4), gerak isyarat (8), tertulis (6). Tugas-tugas yang
dilakukan berhubungan dengan benda-benda tersebut di atas yang telah
diberikan informasi sebelumnya pada awal pemeriksaan.
Waktu pelaksanaan tes rata-rata 1 jam. Pemberian skor pada pemeriksaan ini
sangat ketat dengan skala skor 1-16 pada tiap bagian yang diperiksa yang
kemudian dipindahkan ke dalam tabel. PICA merupakan pemeriksaan fungsi
bahasa dan bukan pemeriksaan komunikatif.

15

5. TT : Token Test (DeRenzi, Vignolo, 1962)


Tujuan : Untuk mengukur pemahaman bahasa auditif tanpa mengandalkan
daya ingat atau intelegensi pasien.
Metode : Alat yang digunakan menggunakan 20 token yang terbagi menjadi:
Masing-masing dengan 5
10 token kotak (5 besar & 5 kecil)
warna yang berbeda
10 token bulat (5 besar & 5 kecil)
Pemeriksaannya dengan diberikan tugas-tugas yang menuntut pemahaman
auditif sehingga gangguan pemahaman bahasa yang ringan pun dapat
ditelusuri.
Waktu yang diperlukan sekitar 20-30 menit. Tes ini sangat peka, juga untuk
melacak orang yang terkena afasia yang ringan sekalipun.
B. TADIR4,8
TADIR (Tes Afasia untuk Diagnosis, Informasi, Rehabilitasi) merupakan tes
afasia berbahasa Indonesia yang dikembangkan pada sebuah akademi terapi
wicara di Jakarta. Tes ini dikembangkan berdasarkan pengetahuan dan
pengalaman pengarang yang mendalam mengenai bahasa/komunikasi dan afasia,
baik dari segi ilmiah maupun penanganan pada pasien-pasien afasia.
Tujuan-tujuan TADIR adalah:
1. Membuat diagnosis afasia/bukan afasia
2. Membuat diagnosis sindrom afasia yang mana
3. Memberi informasi kepada pasien, lingkungannya dan orang ketiga yang lain.
4. Menjadi titik tolak untuk penanganan wicara (rehabilitasi)
Jika ingin mencapai tujuan 3 & 4 harus melakukan seluruh tes yang memakan
waktu kira-kira 1 jam. Membuat diagnosis afasia dan sindrom afasia (klasifikasi
Boston - Goodglass, Kaplan 1983), dapat dilakukan dengan cepat dan efisien
karena hanya beberapa subtes yang dilakukan.
Pemeriksaan TADIR meliputi setiap modalitas bahasa - bicara, pemahaman
bahasa lisan, pemahaman bahasa tulis dan menulis - mengandung beberapa
subtes:
Dalam setiap subtes yang ada dicantumkan cara pemberian skor kasar yang
kemudian diubah dalam skor norma dengan skala 5 poin dengan ketentuan yang

16

berbeda pada masing-masing subtes namun secara umum memberi gambaran


sebagai berikut:
Semua skor norma yang diperoleh kemudian dicantumkan dalam Profil
Norma dimana memberikan pandangan umum mengenai skor norma.
Hal penting lain adalah membuat pengamatan terhadap sikap pasien dan aspek
komunikasi lain yang tidak langsung dites namun memengaruhi kefasihan pasien
berkomunikasi. Aspek-aspek komunikasi ini adalah :

Konsentrasi
Kewaspadaan
Rasa percaya diri
Kesadaran mengenai penyakitnya
Sikap mendengar
Jika kurang mengerti tidak segan minta pengulangan

Data-data yang diperoleh dari Profil Norma dicantumkan dalam laporan


pemeriksaan secara jelas. Laporan pemeriksaan ini pertama-tama berguna sebagai
data bagi para dokter, pemeriksa maupun ahli lainnya yang mana berhubungan
dengan terapi penanganan pasien itu sendiri. Lainnya sebagaimana merupakan
tujuan penting dari TADIR, adalah untuk melaporkan secara jelas kepada pasien,
lingkungan maupun pihak ketiga (instansi yang menganjurkan, dll).
C. Manajemen Afasia1,3,4
Semua afasia berkembang dari waktu ke waktu, sehingga kemungkinan
prognosis harus dibuat berdasarkan penilaian awal (3 sampai 4 minggu setelah
onset). Misalnya, kondisi pasien yang awalnya dengan afasia nonfluent berat
(global) dengan pemberian terapi wicara-bahasa yang adekuat cenderung
berkembang menjadi afasia tipe Broca kronis. Kondisi pasien yang awalnya
dengan afasia fluent berat (Wernicke) dengan pemberian terapi yang adekuat
memiliki kemungkinan untuk berkembang menjadi afasia konduksi atau anomia.
Perawatan oleh ahli patologi wicara-bahasa didasarkan pada penilaian
seksama terhadap semua modalitas komunikasi: berbicara, mendengarkan,
membaca, dan menulis. Fokus terapi wicara-bahasa selama periode pemulihan
akut dan subakut adalah pemulihan dan kemampuan wicara dan bahasa, dan

17

pengobatan bersifat individual. Pendidikan dan konseling dengan keluarga juga


sangat penting.
Beberapa terapi pendekatan spesifik tersedia untuk pasien dengan afasia dan
telah terbukti efektif. Studi metaanalisis menunjukkan bahwa hasil terapi untuk
afasia telah menunjukkan bahwa terapi wicara-bahasa untuk afasia memiliki
dampak positif yang signifikan pada pemulihan dalam fase akut dan fase kronis,
dan durasi terapi wicara-bahasa merupakan faktor penting untuk memberikan
pemulihan yang efektif dan bertahan lama. Terapi afasia intensif (rata-rata 98 jam)
tampaknya menjadi persyaratan untuk hasil yang positif, dan durasi terapi yang
lebih singkat (rata-rata 44 jam atau kurang) ternyata kurang efektif.
Sesudah terjadi afasia, ahli logopedi harus secepatnya menciptakan kontak
dengan pasien. Biasanya hal ini dilakukan pada tahap awal di rumah sakit,
seringkali di tempat tidur pasien. Sesudah memperkenalkan diri dan mengajukan
beberapa pertanyaan, mungkin sudah dapat diperoleh kesan tentang gangguannya.
Sejak awal terutama harus dijaga agar jangan sampai pasien menjadi putus asa
karena merasa tidak dipahami lingkungannya.
Sesudah pemeriksaan, diharapkan kita sudah memiliki data tentang
gangguannya dan kemungkinan-kemungkinan yang ada pada pasien untuk
berkomunikasi. Dari sejak awal, lingkungan perlu diberi kesadaran bahwa
sebenarnya bukan bahasa yang menjadi sasaran, melainkan komunikasi dan
bahwa komunikasi adalah sesuatu yang harus dilakukan dengan orang lain
sehingga komunikasi itu merupakan tanggung jawab kedua belah pihak.
Beberapa strategi yang dapat dilakukan untuk membantu pasien memahami
dan memberitahukan sesuatu:

Bicara dengan tenang dan jelas serta menggunakan kalimat yang singkat.
Tekankan kata-kata yang penting dalam kalimat. Selalu gunakan kalimat
dengan satu pesan dan tunggu reaksi pasien untuk melihat bagaimana reaksi
pasien untuk melihat apakah ia memahaminya. Kalau perlu ulangi lagi.

Bicaralah dengan pasien tentang hal-hal sekelilingnya yang menarik


perhatiannya.

Sediakan buku catatan dan pena untuk menuliskan kata-kata pokok suatu cerita

18

Jika pasien mengalami kesulitan memahami, jelaskanlah dengan gerak-isyarat


atau gambar

Kalau pasien mengalami kesulitan menjawab suatu pertanyaan, ajukan


pertanyaan yang memungkinkan jawaban: ya atau tidak.

Tunjukkan bahwa proses komunikasi dengan jalan apapun telah berjalan baik.
Hal itu akan mendorong pasien untuk mencobanya lagi pada kesempatan lain.

Faktor-faktor lain yang dapat memengaruhi yang turut diperhitungkan:

Usahakan agar pasien jangan terlalu letih.

Coba bercakap-cakap dalam lingkungan yang tenang agar perhatian tidak


teralihkan.

Jangan membicarakan pasien atau penyakitnya di depan pasien itu sendiri.

Ciptakan suasana kebersamaan yang tidak harus melalui percakapan,


komunikasi dapat dilakukan dengan kegiatan seperti nonton TV bersama,
bermain catur, kartu dll.

Cobalah membuat pasien tertawa dan dapat menciptakan suasana santai untuk
komunikasi.

Libatkan lingkungan sebanyak mungkin ke dalam proses penanganan seperti


keluarga, perawat dan orang lain di sekitarnya.

D. Terapi Wicara1,4
Ada dua tahapan pemulihan bahasa: (1) penyembuhan awal yang spontan yang
dimulai dalam beberapa hari dari onset dan berakhir sekitar 1 bulan (mungkin
lebih) setelah onset; dan (2) pemulihan jangka panjang, yang berlangsung
berbulan-bulan atau bahkan tahunan. Idealnya, terapi intensif afasia harus dimulai
dan dipertahankan secepat-cepatnya saat pasien dinyatakan stabil secara medis
dan neurologis (meskipun dengan penundaan sampai 6 bulan post onset, terapi
masih menunjukkan manfaat). Terapi wicara harus ditujukan kepada pasien dan
keluarga pasien atau pihak lain yang terkait. Terapi biasa diberikan 3-5 kali
perminggu untuk 2-3 bulan, selama itu pasien direevaluasi pada bulan pertama
dan setelah bulan kedua atau ketiga. Saat kemajuan terapi mencapai hasil yang
tinggi, maka pemberian terapi secara bertahap dihentikan (penghentian mendadak
akan membahayakan secara psikologis) dengan mengurangi terapi 1-2 kali

19

perminggu, kemudian tiap 1 sampai 2 bulan dengan reevaluasi pada bulan keenam
dan kesepuluh.
Terapi wicara (individu atau grup) untuk afasia pada umumnya dilaporkan
bermanfaat dan tidak merugikan pada pasien dengan etiologi nonprogresif (stroke
dan tumor otak yang sudah dikeluarkan). Terdapat kepercayaan tradisional yang
menyatakan pemulihan spontan yang bermakna selesai dalam waktu 3-6 bulan
post onset. Akan tetapi, studi terbaru pada evolusi afasia berat dalam 2 tahun
pertama postonset dengan catatan perbaikan signifikan dalam fungsi komunikasi
sampai 18 bulan, dengan perbaikan terbesar terjadi pada 6 bulan pertama.
Adanya bermacam-macam tipe dari afasia mungkin memerlukan pendekatan
terapi serta cara komunikasi yang berbeda:
1) Afasia Global lebih ditekankan pada peningkatan kemampuan anggota
keluarga untuk komunikasi dengan penderita dari pada peningkatan
kemampuan bahasa dari penderita. Tehnik yang digunakan:

Menggunakan suara dan ekspresi wajah.

Menunjuk benda-benda tertentu di lingkungannya untuk memberi


masukan visual

Menggunakan gerak-isyarat yang sederhana untuk suatu ide (misalnya:


menganggukkan kepala untuk ya, menggelengkan kepala untuk
tidak).

Gunakan tata bahasa yang sederhana, bicara pelan-pelan, jangan


mengubah topik terlalu cepat.

2) Afasia Broca penanganan ditekankan kepada pengembangan kemampuan


mengeluarkan suara (sesukanya) sebagai alat untuk mengekspresikan
maksudnya (dapat dengan bantuan gambar-gambar, foto-foto maupun cermin).
3) Afasia Wernicke

Pada permulaan ditekankan kepada peningkatan komprehensi pendengaran


dan umpan baliknya.

Mengembangkan kesadaran bahwa ada gangguan komunikasi.

Memperbaiki kualitas keluaran.

4) Afasia Konduksi ciri utamanya repetisi kata-kata yang berat gangguannya.


Penanganannya dengan tehnik mengurangi kecepatan bicara, memperpanjang

20

durasi fonem, belajar mengawali bicara dengan mudah. Pasien dengan afasia
konduksi sadar akan kekeliruannya dan berusaha membetulkannya.
5) Afasia Anomik penanganannya ditekankan pada membangun kembali
asosiasi di antara kata-kata dengan cara :

Mengindividualkan kata-kata yang menjadi target.

Latihan memvisualkan kata-kata target.

Melatih memikirkan ciri-ciri fisik dari kata-kata target.

Melatih mencari sinonim kata dan definisi kata-kata target.

Ada bermacam-macam metode terapi wicara pada pasien afasia, antara lain:
1. Tehnik Stimulasi (Schuell, 1964)
Pada tehnik ini tidak dibeda-bedakan sindrom-sindrom afasia, pendekatan
dilakukan dengan pemberian stimulasi berupa auditori, bahasa tertulis maupun
gambar-gambar. Dengan adanya stimulus diharapkan timbul respon dari
penderita. Dalam memancing respon dapat lebih dari satu modalitas, misalnya
dengan meminta pasien menyebutkan nama gambar, menyuruh mengulangi
kata tersebut, menuliskan kata tersebut serta mengucapkannya kembali.
Modalitas yang gangguannya paling ringan diterapkan lebih dahulu kemudian
yang berat sehingga diharapkan fungsi yang satu memudahkan dan
merangsang fungsi yang lain.
2. MIT : Melodic Intonation Therapy (Sparks, Holland, 1976)
Telah diamati, pasien yang tidak atau hampir tidak dapat bicara biasanya dapat
menyanyi, juga menyanyikan kata-katanya. Rupanya kata-kata itu turut
tertarik oleh lagunya, suatu fungsi hemisfer kanan yang pada afasia tidak
terganggu. Metode ini terdiri dari 4 tingkat:
Tk I

: Pasien diajarkan untuk mengambil alih lagu-lagu, didukung oleh


ketukan irama dan aksen lagu.
Tk II
: Pasien diajarkan menyanyikan kalimat-kalimat pada melodi
dengan turut menyanyi, meniru lalu menggunakan kalimat
sebagai jawaban dari pertanyaan.
Tk III
: Masih dengan lagu, dilatih kalimat-kalimat yang lebih panjang
Tk IV : Tidak ada nyanyian, tetapi latihan dilakukan dengan intonasi
yang berlebihan.
Terakhir : Tahap antara menyanyi dan bicara normal

21

Metode ini cocok diberikan pada pasien afasia Broca berat dengan
pemahaman yang baik namun fluensinya kurang. Menurut Sparks, pasien
dengan afasia Wernicke dan transkortikal jelas bukan calon yang baik untuk
terapi ini, sedangkan pasien afasia konduksi mungkin calon yang baik.
3. VAT : Visual Action Therapy (Helm, Benson, 1978)
Terapi kegiatan visual menggunakan lambang-lambang abstrak, penggunaan
gerak-isyarat dengan pemakaian simbolisasi dengan gambar-gambar atau
lukisan. Metode ini ternyata dapat digunakan pada pasien dengan afasia global
dengan bahan yang digunakan terdiri dari gambar-gambar benda yang dapat
digerakkan dengan satu tangan dan gambar situasi setiap gerak-isyarat (misal:
orang sedang memaku dll). Petunjuk diberikan ahli terapi dengan gerakisyarat dan mimik muka.
4. PACE : Promoting Aphasics Communicative Effectiveness (Davis,
Wilcox, 1981)
Metode ini didasarkan atas 4 prinsip:
1) Ada pertukaran informasi baru antara ahli terapi dan pasien.
2) Pasien dapat bebas memilih jalur komunikasi yang dapat ia gunakan untuk
menyampaikan informasi baru.
3) Ahli terapi dan pasien mempunyai porsi yang sama besarnya dalam
mengirim dan menerima pesan.
4) Umpan balik diberikan oleh ahli terapi sebagai tanggapan terhadap
keberhasilan pasien dalam menyampaikan pesan.
Penanganannya sebanyak mungkin mendekati komunikasi dalam kehidupan
sehari-hari. Pasien boleh menunjuk, menggunakan gerak-isyarat, menulis,
menggambar,

asal

pesannya

tersampaikan.

Umpan

balik

bertujuan

merangsang pasien agar menggunakan strategi yang efektif. Latihan ini dapat
bertujuan untuk membimbing dan mengajarkan pasien dengan gangguan berat
dalam hal menemukan kata agar dapat menggunakan panggambaranpenggambaran untuk menyampaikan maksudnya. Sebaliknya, saat tiba giliran
terapis memberikan gambaran, pasien tidak perlu menebak dengan kata-kata
tetapi dapat juga dengan menunjuk atau menggambar.

22

Selain metode-metode di atas, untuk mempermudah terapi wicara dan


komunikasi pada pasien-pasien afasia kadang diperlukan alat-alat bantu
komunikasi. Seseorang dengan afasia ringan sekalipun kadang mengalami
kesulitan dalam menemukan kata atau nama yang tepat, sekalipun menyangkut
hal-hal sehari-hari yang sederhana.
Pada tahun-tahun terakhir ini telah dikembangkan sejumlah alat khusus untuk
komunikasi oleh dan dengan pasien afasia. Di antaranya adalah:

Buku saku bahasa


Merupakan alat komunikasi untuk pasien-pasien dengan afasia berat. Terdiri
dari sebuah map dengan sampul-sampul plastik yang bisa dimasukkan,
dimana disusun kata-kata dan gambar-gambar dalam kategori seperti makan,
minum, kendaraan. Pada saat terapi, pasien diajari menggunakan buku ini
sehingga pasien belajar bahwa dia, kalau perlu dengan pertolongan keluarga,
dengan menunjuk bisa menjelaskan apa yang hendak dikatakannya.

Buku percakapan
Dibuat untuk pasien dengan afasia berat yang tidak dapat berbicara atau
menulis, agar dapat berbicara mengenai hal-hal yang tidak dapat ditunjuk di
lingkungannya. Buku ini dibagi menjadi kelompok-kelompok pertanyaan
siapa-apa-dimana-bilamana-bagaimana yang ditandai dengan halaman
penanda. Syaratnya adalah pasien dapat mengerti bahasa tulis tingkat kata.
Cara penggunaan buku percakapan membutuhkan latihan sebelumnya
sehingga seorang pasien dengan afasia dapat menggunakannya sebagai alat
komunikasi dengan lingkungannya. Diharapkan dengan menggunakan buku
percakapan secara intensif kemudian makin lancar membaca, mengucapkan
kata-kata dan menulis kata-kata.

Buku kategori
Buku tulis saku kecil pribadi pasien yang dibuat sendiri oleh pasien dan
terapis yang mudah dibawa-bawa. Di mana tiap halaman dicatat oleh pasien
afasia dengan beberapa kata dari kategori tertentu. Misalnya: halaman pertama
identitas pribadi pasien, halaman kedua nama-nama anggota keluarga,
berikutnya nama-nama teman, dll. Syaratnya, pasien harus mengerti bahasa
tulis tingkat kata.

23

Orgenaiser Elektronik
Bisa digunakan seperti buku kategori dan keuntungannya pasien dianggap
lebih inteligen dan belajar menggunakannya biasanya tidak sulit.

E. Psikososial1,4
Apabila seseorang terkena afasia, hal itu hampir selalu terjadi secara
mendadak. Tiba-tiba saja, seseorang mempunyai kesulitan besar atau kecil dalam
penggunaan bahasanya, bahkan mungkin pula disertai dengan hemiplegia,
apraksia, agnosia dll. Hal ini membawa goncangan besar bagi seseorang yang
tidak siap menghadapinya dan tidak tahu apa yang terjadi padanya. Berikut
problema psikososial yang sering terjadi pada pasien afasia :
1. Karena lamanya masa pemulihan pada kasus-kasus tertentu seringkali
seseorang dengan afasia mempunyai masalah dengan pekerjaannya bahkan
mungkin kehilangan mata pencahariannya sehingga disini diperlukan
keterlibatan petugas sosial medik.
2. Keterbatasan dana dan biaya dari perawatan yang cukup lama dapat menjadi
masalah yang memerlukan bantuan dan keterlibatan petugas sosial medik.
3. Rasa malu, tertekan, menarik diri akan menjatuhkan mental pasien, lamanya
perjalanan pemulihan juga memperburuk kemauan dan kinerja pasien untuk
latihan. Untuk itu diperlukan pendekatan psikologi dalam upaya memberi
dukungan mental bahkan kalau perlu psikoterapi terhadap pasien maupun
keluarganya.
4. Ketidaksiapan dan keterbatasan keluarga untuk menerima keadaan pasien
sehingga diperlukan pemberian pengertian keluarga untuk mendukung
kegiatan di rumah.
5. Konflik dalam keluarga.
6. Kehidupan sosial pasien yang terganggu.
Masalah-masalah psikososial yang bervariasi ini dapat mempersulit kondisi
serta proses terapi pada pasien. Di sinilah perlunya petugas sosial maupun
psikolog dimana dapat menjadi jembatan antara dokter, terapis maupun keluarga
dan lingkungan terhadap pasien itu sendiri.

24

F. Prognosis 1
Pemulihan bicara pada pasien afasia mungkin ditentukan dengan
menggunakan satu dari banyak tes pemahaman bahasa (WAB, PICA atau
MTDDA). Pada umumnya, afasia dengan karakteristik berikut ini cenderung
memiliki prognosis yang buruk: defisit pemahaman auditori yang berat, adanya
perseverasi, ketidakmampuan untuk memasangkan objek, jawaban ya atau tidak
yang tak dapat dipercaya, penggunaan jargon, pembicaraan kosong tanpa adanya
koreksi. Di antara empat tipe variabel prognosis yang tertera di bawah ini,
variabel medis serta variabel bahasa dan bicara adalah yang paling potensial.
a. Variabel medis
1) Faktor etiologi. Afasia dengan etiologi vaskuler memiliki prognosis yang
lebih buruk dibandingkan dengan afasia karena trauma. Afasia yang
disebabkan tumor memilki prognosis yang bervariasi (tetapi seringkali
buruk).
2) Lokasi lesi dan luasnya lesi. Pada umumnya, semakin luas lesi pada
hemisfer dominan, semakin buruk prognosisnya; lesi yang kecil tetapi jika
multipel akan menghasilkan keluaran yang buruk; lesi pada sisi kiri
memiliki prognosis lebih buruk daripada lesi pada sisi kanan; dan lesi
bilateral meskipun kecil memiliki prognosis yang buruk. Meskipun
prognosis buruk dikarenakan oleh letak dan luasnya lesi, ada beberapa kasus
yang hasil penyembuhannya baik. Paling tidak, program terapi bicara harus
dipertimbangkan.
b. Variabel bahasa dan bicara
1) Tingkat keparahan dari gangguan. Defisit arteri serebral media seringkali
berakhir dengan afasia berat. Pasien dengan kelemahan dalam memulai
bicara atau dengan impairment yang berat dalam pengenalan auditori dan
pemahaman memiliki prognosis yang buruk. Demikian pula semakin lama
waktu dirawat inap di rumah sakit, semakin buruk hasilnya (mungkin karena
adanya problem media lainnya yang menambah berat impairment).
2) Proses auditori. Pasien dengan kehilangan pendengaran perifer atau
gangguan proses auditori sentral memiliki prognosis buruk.
3) Klasifikasi dan tipe dari gangguan. Afasia Broca dan Wernicke memiliki
prognosis yang sama, sedangkan afasia global memilki prognosis yang
buruk. Afasia konduksi memiliki hasil yang baik. Prognosis untuk afasia
TCM atau TCS pada umumnya baik. Pada afasia transkortikal campuran,

25

prognosisnya relatif baik tetapi lebih buruk dibandingkan dengan afasia


TCM atau TCS.
4) Defek kognitif non bahasa, contoh, defek perseptif mayor, visual atau
auditori, defisit memori dan atensi (jika satu dari semua ini ada,
prognosisnya buruk); adanya impairment komunikasi sebelumnya, misalnya
apraksia (jika ada, keberhasilan terapi menjadi terbatas).
c. Variabel pasien
1) Usia saat onset. Semakin muda umurnya kemungkinan hasilnya lebih baik
(kontroversi)
2) Pendidikan, intelektual sebelumnya dan keterampilan komunikasi.
Pasien kreatif dengan kosakata yang banyak umumnya memiliki hasil yang
lebih baik.
3) Pemakaian tangan. Pernyataan bahwa pasien dengan pemakaian tangan
kiri

hasilnya

lebih

baik

adalah

kontroversi

(studi

tampaknya

mengindikasikan pemakaian tangan tidak berhubungan dengan hemisfer


dominan, sebagai contoh banyak orang dengan tangan kiri adalah dominan
otak kiri dengan representasi bahasa sisi kiri).
4) Multibahasa (polyglots). Kedua aturan Ribot dan hukum Pitre tidak
menunjukkan kebenaran yang konsisten. Hukum Ribot mengatakan bahwa
pada afasia multibahasa, penyembuhan terbaik bahasanya seperti lidah ibu;
akan tetapi hukum Pitre menyatakan bahwa bahasa pada afasia multibahasa
yang dipakai konsisten pada saat onset dari afasia akan menjadi yang
pertama kali pulih kembali meskipun bahasa tersebut bukan yang pertama
kali dipelajari. Saat ini tidak ada aturan yang jelas mengenai pemulihan
kembali bahasa yang dapat diaplikasikan secara konsisten pada afasia
multibahasa. Adanya laporan yang mengindikasikan kemungkinan bahasa
lingkungan sekitar selama pemulihan menentukan bahasa pertama yang
pulih kembali.
5) Jenis kelamin mungkin tidak berhubungan dengan prognosis. Data
penyembuhan pada kedua jenis kelamin telah dilaporkan.
d. Variabel lainnya
1) Bulan sesudah onset. Semakin lama melampaui batas waktu, prognosisnya
semakin buruk.
2) Motivasi. Motivasi pasien kurang, hasil akhirnya juga kurang baik.

26

3) Lingkungan dan tingkah laku dari sistem pendukung. Dukungan dari


keluarga pasien atau dari orang terdekat pasien akan menghasilkan outcome
yang lebih baik.

BAB III
KESIMPULAN
Afasia merupakan kelainan neurologis fokal yang didapat (contohnya,
kerusakan otak akibat stroke) yang menyebabkan kerusakan pada pengolahan
bahasa reseptif (pemahaman membaca dan mendengar) atau bahasa ekspresif
(ekspresi berbicara, intonasi, gerak tubuh, dan ekspresi tertulis) atau keduanya.
Secara sederhana afasia dibagi menjadi 2 yaitu: afasia motorik (Broca) dan
sensorik (Wernicke) atau afasia ekspresif dan reseptif. Boston mengelompokkan
afasia ke dalam 8 tipe berdasarkan fluensi, pemahaman, dan repetisi.
Sebelum merencanakan strategi penanganan pada afasia, sangatlah penting
untuk melakukan pemeriksaan pada pasien afasia agar program dan bentuk

27

penanganan yang diberikan sesuai. Pemeriksaan yang dikembangkan di Indonesia


sekarang ini dinamakan TADIR dimana selain bertujuan sebagai titik tolak
dalam penanganan rehabilitasi juga dapat memberikan informasi kepada pasien
maupun keluarga.
Hal utama dalam terapi pada afasia adalah menciptakan komunikasi dengan
pasien, dapat dilakukan dengan berbagai cara yang sesuai dengan kehendak
pasien. Setelah itu kita dapat melakukan pendekatan terapi sesuai dengan kelainan
yang dideritanya. Terapi wicara harus dilakukan secepat mungkin dengan metoda
yang tepat. Harus diperhatikan juga sisi psikologis penderita serta hubungan sosial
ekonomi yang dapat menunjang kemajuan terapi. Untuk itu, sangat diperlukan
pendekatan interdisipliner antara sesama profesional maupun non-profesional
yang saling membantu dalam menangani pasien afasia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Tan JC. Practical Manual of Physical Medicine and Rehabilitation. St. Louis
(Missouri): Mosby; 1998.
2. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders; 2006.
3. Batson DW, Avent J. Adult Neurogenic Communication Disorders. In:
Braddom RL. Physical Medicine and Rehabilitation. 4 th ed. Philadelphia:
Saunders; 2011. p. 54-57
4. Dharmaperwira-Prins R, Maas W. Afasia Deskripsi Pemeriksaan Penanganan.
Edisi Kedua. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2002.

28

5. Solomon B, Brewer C, Brodsky MB, Palmer JB, Ryder J. Speech, Language,


Swallowing, and Auditory Rehabilitation. In: Frontera WR, DeLisa JA,
editors. DeLisas Physical Medicine & Rehabilitation Principles and Practice.
5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer
Business; 2010. p. 420-422
6. Sherwood L. Human Physiology From Cells to Systems. 7 th ed. Belmont
(USA): Brooks/Cole, Cengage Learning; 2010.
7. Cuccurullo SJ. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. Park
Avenue South (NY): Demos Medical Publishing; 2004.
8. Dharmaperwira-Prins R. TADIR Tes Afasia Untuk Diagnosis Informasi
Rehabilitasi. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 1996.

29