Anda di halaman 1dari 3

CONTOH

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tanggal Lahir
Alamat
No Telp

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI


DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Alamat:
No Telp:
Selaku Pasien/Wali hukum RS XXYY dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN


Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit XXYY sebagai pasien rawat jalan
atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan
x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan
dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan
untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri.Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit XXYY atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI


Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah
Sakit XXYY akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/
perusahaan dan atau lembaga pemerintah
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN


Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan tanggung jawab pasien di Rumah Sakit
XXYY melalui Leaflet dan banner yang diediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit XXYY tidak bertanggung jawab atas kehilangan
barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap,
jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan.
Bila tidak ada anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien
di tempat resmi yang telah disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit
dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit,
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga
dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk
diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh RS

V. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses
bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama
(bila ada permintaan khusus yg tidak diijinkan ): ..

VI. INFORMASI BIAYA


Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Rumah Sakit

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent.

Tanda Tangan dan Nama


(wali jika pasien < 18 tahun)

Tanggal

Tanda Tangan dan Nama


Saksi

Tanggal