1.

Malformasi anorektal (MAR)

Definisi : gangguan pembentukan anus dan rectum yang disertai dengan adanya fistul ketempat
lain.
Bedanya dengan atresia ani (imperporate ani) : adalah kegagalan pembentukan anus tanpa adnya
fistel.
Etiologi : 60% tdk diketahui
20% genetic + lingkungan
7,5% genetic
6% kromoson
6% lingkungan
Patofisiologi : rectum dan anus secara embriologi berasal dari sumber yang berbeda. Rectum
berasal dari lapisan endoderem, sedangkan anus dari ektoderem. Pada minggu ke 7 s/d 10
intrauterin, mereka bergabung. Jika terjadi gangguan pertumbuhan, fusi, dan pembentukan, maka
terjadilah MAR atau atresia ani.
Klasifikasi :
Menurut alberto pena :
Yang berdasarkan cara eksplorasi postero sagital anorectoplasti (PSARP).
Laki-laki
Perempuan
Defek komplek
Fistel kutaneus (perineal)
Anokutaneus fistel
Kelompok defek heterogen lain
Membrane anal
Rectokutaneus fistel
Stenosis anus
Rectovestibular fistel
Bucket handle
Anuvestibular fistel
Rectouretral bulbar fistel
Rectovaginal fistel

Rectouretral prostatica fistel

Atresia anus
Rectovesika fistel
Atresia dan stenosis rectum
Atresia anus
Kloaka persisten
Atresia dan stenosisrectum
Menurut pertemuan internasional Wingspread 1984:
Penggolongan anatomi dengan tujuan terapi dan prognosis.
Laki-laki
Tindakan
Golongan I:
Rectouretral fistel
Kolostomi neonates
Atresia rectum
Operasi definitive pada usia 4-6 bulan
Perenium datar
Fistel tidak ada
Inventogram : udara > 1cm dari kulit
Golongan II:
Perineum fistel
Operasi definitive neonates
Membrane anal
Stenosis anus
Fistel tidak ada
Inventogram : udara < 1 cm dari kulit
Perempuan
Tindakan
Golongan I (minor):
Kloaka persisten
Kolostomi neonates
Vaginal fistel
Operasi definitive setelah usia 4-6 bulan
Ano/rectovestibular fistel
Atresia rectum
Tidak ada fistel
Invertogram : udara > 1 cm dari kulit
Golongan II (mayor):
Perenium fistel
Operasi definitive neonates
Stenosis anus
Tidak ada fistel

Invertogram : udara < 1cm dari kulit

Anamnesa :
KU : tidak punya anus, dengan ada/tidak ada fistel
Feses keluar bersama kencing
Komplikasi : perut kembung setelah 4-8 jam
- Muntah hijau
- Gangguan elektrolit dan asam basa
- Infeksi sal. Kemih/vagina -> demam
Pemeriksaan fisik:
v I : distensi perut
- Inspeksi perenium : Tidak terdapat anus pada tempat yang seharusnya
v P:
v A:
v P:
Pemeriksaan penunjang :
- Invertogram/ knee-chest position/ wangenstein reis/ cross-table lateral decubitus (miring ke sisi
kanan) untuk melihat rectal pouch dan jaraknya terhadap kulit. Sehingga dapat menentukan jenis
operasi yang akan dilakukan. Tindakan ini baru boleh dilakukan setelah 18-24 jam, karena udara
yang tertelan saat bayi menangis memasuki usus dalam 16 jam.
- USG transbulborectal untuk melihat spingter anus.
- DL untuk melihat adanya komplikasi (infeksi).
- UL untuk memeriksa apakah terdapat sel-sel mekonium (untuk mengetahui ada/tidaknya fistel ke
uretra) dan komplikasi.
Penatalaksanaan:
Sabagai dokter umum: Dekompresi (pasang NGT), rehidrasi (IV line), rujuk ke Sp.B

Sebagai residen/Sp.BA: sesuai jenis kelainannya

Kolostomi (devided kolostomi / dobbel barrel colostomy di rectosigmoid junction)
Terapi definitive : posterosagital anorectoplasti (PSARP).
Setelah 2 minggu pasca PSARP, dilakukan dilatasi dengan menggunakan businasi hegar, sampai
dicapai ukuran sesuai umur.
Usia
Ukuran hegar
1-4 bulan
12
4-8 bulan
13
8-12 bulan
14
1-3 tahun
15
3-12 tahun
16
>12 tahun
17
Lakukan businasi dilatasi
v 1x / hari = 1 bulan
v 1x / 3hari = 1 bulan
v 2x/ minggu = 1 bulan
v 1x / minggu = 1 bulan
v 1x / bulan = 3 bulan
Jika kaliber anus sudah sesuai usia dan tidak ada komplikasi seperti rasa nyeri pada anus, maka
kolostomi dapat ditutup. Tapi jika terjadi penyempitan, nyeri, pendarahan, maka dilakukan
prosedur ulang dan mulai dari awal.
Perineal anoplasti dilakukan jika kelainan letak rendah.
Pada fistula yang tidak adekuat/terdapat membrane, dapat dilakukan dilatasi/cutback.

Rupa-rupa :
Pembagian yang gampang : o tidak terbentuk saluran
o Terbentuk saluran namun tidak tembus
o Terbentuk saluran yang tembus namun ketempat yang salah
Pembagian menurut slide kuliah dr.Nyoman Sukerene, Sp.BA :
- Lubang anus kecil
Anus tertutup membrane
Rectum tidak terhubung dengan anus
Rectum/anus terhubung dengan dengan tempat lain melalui fistel
Kenapa tidak semua MAR sama antara laki-laki dan perempuan? Karena anatomi berbeda, pada
perempuan terdapat saluran reproduksi antara saluran kemih dan anus.
Bagaimana membedakan rectovestibular fistel dengan anovestibular fistel? Dengan pemeriksaan
sondase. Masukkan sondase melalui fistel, jika posisi sonde tegak lurus, berarti itu anovestibular
fistel, jika miring artinya rectovestibular fistel.
Apa perbedaan penanganan anovestibular fistel dengan rectovestibular fistel? Pada rectovestibular
fistel, salurannya kecil dan jauh, jadi feses tidak dapat keluar dengan baik, sehingga harus
dilakukan kolostomi secepatnya.
Kenapa perut bisa distensi? Karena gas tidak bisa keluar dari intestinal. Distensi perut lebih sering
terjadi karena retensi angin dibandingkan karena feses.
Berapa ukuran selang NGT untuk dekompresi? Gunakan ukuran terbesar yang masih dapat masuk,
karena tujuannya adalah menghilangkan distensi perut secepatnya. Berbeda jika kita
menggunakan selang untuk sonde, pakailah ukuran terkecil yang dapat digunakan.
Dimana kita mau buat anusnya? Di perineum, dengan melakukan tes muskulostimulator dengan
pen, liat perineum bagian mana yang berkontraksi.
Congenital anorectal anomaly bisaanya disertai oleh kelainan congenital lainnya, yang dikenal
dengan istilah VACTREL : vertebra, anal, cardiac, trakea, renal, esophagus, limb. Makanya
dilakukan pemeriksaan dari kepala sampai kaki.
Insiden : 1 dari 5000 kelahiran hidup, dan lebih banyak terjadi pada laki-laki.

Dahulu ada istilah trias ten sebagai syarat untuk dilakukan operasikolostomi dan PSARP pada
anak-anak, yaitu :
- Usia 10 minggu
- Berat badan 10 pon
- Hb >10
Dari operasi kolostomi hingga dilakukan PSARP berjarak 6 bulan, dengan tujuan kaliber usus
telah kembali normal, yang dulunya distensi dan udeme.
Kolostomi tetap dipertahankan beberapa bulan setelah PSARP dengan tujuan mencegah terjadinya
infeksi pada tempat operasi akibat kontaminasi feses.
Anterior anus tidak termasuk dalam congenital anorectal malformasi. Anterior anus adalah anus
yang letaknya lebih dekat dengan vagina/scrotum, dimana jaraknya < 33% jarak antara
vagina/scrotum dengan os coccyx. Posisi ini menyulitkan untuk BAB. Perbedaan MAR dengan
anterior anus adalah anterior anus memiliki spingter, sacara anatomi dan fungsional normal.
Kenapa pasien dengan fistel baru mengeluh setelah usia lebih dewasa? Karena konsistensi feses
berbeda. Setelah lebih dewasa, lebih padat dan lebih banyak sehingga sulit keluar melalui fistel.
2. Hirschsprungs disease
Definisi : penyakit obstruksi usus fungsional akibat aganglionosis meisner dan aurbach dalam
lapisan dinding usus, sehingga usus tetap berada dalam posisi berkontraksi.
Atau
Obstruksi pada usus besar akibat tidak adekuatnya motilitas dinding usus yang terjadi sebagai
kelainan congenital.
Etiologi : unknow!!!
Epidemiologi : Laki-laki > perempuan
Jarang terjadi pada bayi prematur
- Rectosigmoid 80%
- Total colon 10%

- Usus kecil 10%

Patofisiologi : pada minggu ke-8 intrauterine harusnya neural crest bermigrasi dari lapisan
mesoderm menuju dinding usus. Hal ini diperkirakan disebabkan oleh abnormalitas reseptor pada
dinding usus atau kurangnya sintesis nitrit oxide pada tempat tersebut, serta meningkatnya
asetilkolinesterase. Akibatnya adalah aganglionik sel pada lapisan mukosa (meisner) dan otot usus
(aurbach). Segmen yang aganglionik tidak dapat berelaksasi, tetap pada posisi kontriksi, sehingga
motilitas usus tidak dapat berjalan dan fungsi usus terganggu.
Gambaran klinis :
Dalam beberapa minggu :
Obstruksi intestinal : distensi abdomen, muntah hijau, konstipasi, dehidrasi, syok, asidosis
Konstipasi kronis : obstruksi intestinal parsial berulang, distensi abdoen, diare.
Enterokolitis : diare kronis, muntah, distensi abdomen, demam, sepsis
Gejala pada anak yang lebih besar :
Konstipasi
Perut buncit
Tidak bisa ngeden (karena rectum selalu kosong makanya tidak ada keinginan untuk BAB)
Malnutrisi
fekaloma
Different diagnosis :
Pada bayi baru lahir beberapa minggu :
Meconium plug syndrome
Stenosis anus
Premature
Enterokolitis nekrotika
Fisura anus

Pada anak yang lebih dewasa :

Konstipasi : hipertiroid, retardasi mental
Stenosis anus
Tumor anorektal
Fisura anus
Anterior anus
Pemeriksaan fisik :
I : KU lemah, perut buncit, tampak gerakan peristaltic usus
P : perut lunak sampai tegang
A: peristaltic lemah dan jarang
P: timpani
Pemeriksaan penunjang :
- Foto BOF dan barium enema
Akan tampak 3 zone usus, yaitu: zone melebar
Zone transisis (hipoganglion)
Zone menyempit (aganglion)
- Anorectal manometry, untuk memeriksa tekanan internal anal spingter
- Pemeriksaan patologi anatomi
Penanganan :
Sebagai dokter umum :
Terapi konservatif : dekompresi (NGT)
Rectal washing

Rehidrasi
antibiotik
Sebagai residen/Sp.BA :
Terapi konservatif : kolostomi (untuk mencegah komplikasi akibat obstruksi usus)
Terapi definitive : fulltrouth, berdasarkan jenis kasus, komplikasi, keadaan px dan kemampuan
operator.
Retrarectal : Duhamel
Intraanal : soave
Direct anastomosis : suenson
Rupa-rupa :
Apa perbedaan CDE dengan NEC?
CDE = clostridium debisill enterokolitis, merupakan infeksi akibat klostridium debisil yang hidup
makmur pada megakolon.
NEC = necrotising enterokolitis, infeksi usus akibat nekrosis dinding usus karena suplai darah
terhambat oleh peregangan dinding usus.
Kenapa dapat terjadi enterokolitis pada hirschprung?
Barium enema itu dimasukkan via anus
o Barium intake via mulut
o Barium in loop via organ itu langsung
Tujuan kolostomi bermacam-macam, yaitu sebagai deversen (pengalihan), proteksi (gak bias
BAB karena ada luka).
Syarat operasi transanal : megakolon tanpa ada komplikasi seperti enterokolitis. Dilakukan
sesegera mungkin setelah dagnosa ditegakkan. Tidak perlu melakukan kolostomi lagi. Cukup
lakukan rectal washing /rectal tube untuk mengeluarkan feses.
Persiapan operasi :

Subjektif : tidak ada batuk, pilek, sesak, panas.

Pemeriksaan laboratorium : blood sampling (PT, APTT)
Rotgen thorax
Konsul poli anak dan anestesi.
Komplikasi yang dapat terjadi pasca operasi definitive :
Komplikasi dini : pendarahan
Kebocoran anastomosis/prolaps
Iskemik/necrosis kolon yang ditarik
Komplikasi lanjut : abses recto/endorectal
Striktur rectum
Enterokolitis
Inkontinensia defekasi
Ada istilah trias megakolon : - mekonium terlambat keluar (.24 jam setelah lahir)
Perut buncit
Pada saat RT, meconium menyemprot
Tapi tidak semua hirschprung menunjukkan gambaran seperti ini, tergantung posisi usus yang
aganglionik. Klo segmen tinggi, gak mungkin jari kita bisa nyentuh saat RT.
Mekonium keluar maksimal dalam 48 jam setelah bayi lahir.
Kenapa dapat terjadi diare kronis pada pasien hirschprung? Sebetulnya bukan diare, tapi BAB
cair, karena hanya kotoran yang cair yang dapat melewati usus yang sempit tersebut. Tapi memang
dapat terjadi diare pada pasien hirschprung, karena bakteri dapat berproliferasi dengan maksimal
pada usus yang stasis dan suplai darah yang rendah, sehingga terjadi enterokolitis dan diare.
3. Hernia inguinalis Lateralis
Definisi : hernia adalah penonjolan gelung atau ruas organ atau jaringan melalui lubang abnormal.

Hernia inguinalis adalah masuknya peritoneum dan isinya pada defek di inguinal. Hernia pada
anak-anak berbeda penyebabnya dengan hernia pada orang dewasa.
Epidemiologi : laki-laki lebih banyak
Lebih banyak terjadi pada sisi kanan karena testis kanan yang terakhir turun ke scrotum.
Etiologi :
Anak-anak : hernia indirect, yaitu akibat kegagalan penutupan (kegagalan obliterasi) atau
patennya prosesus vaginalis.
Factor resiko : bayi premature (usia kehamilan < 37 minggu, BBLR <1000 gr)
Bayi pengguna shunt
Dewasa : hernia direct, yaitu adanya kelemahan (defek) pada dinding perut, khususnya lantai
kanal inguinalis.
Patofisiologi :
Anak-anak : pada bulan ke-8 intrauterin, prosesus vaginalis turun hingga ke skrotum untuk
menjadi jalanturunnyatestis dari abdominal ke scrotum. Setelah testis berada dalam scrotum,
harusnya prosesus vaginalis akan menutup dengan sendirinya. Namun jika belum tertutup, maka
peritoneum dan komponennya (usus, cairan peritoneum, omentum, dan pada wanita dapat
termasuk uterus dan ovarium) dapat mengisi celah tersebut. Jika yang mengisi adalah usus disebut
hernia. Jika terisi oleh cairan peritoneum, disebut hidrokel.
Dewasa : penyebabnya dapat idiopatik, trauma, tumor, infeksi, dll.
Gambaran klinis :
Terdapat benjolan pada daerah inguinal atau scrotum.
Benjolan hilang timbul.
Benjolan muncul saat bermain, manangis, ngeden, batuk, dll.
Benjolan dapat dimasukkan atau masuk sendiri ke rongga abdomen.
Bias terdapat keluhan nyeri/tidak.
Pemeriksaan fisik :
I : tampak massa pada ingunal, suprainguinal, atau scrotum
P : massa lunak, mobile, dapat dimasukan, saat tidak terdapat massa, teraba seperti kantong sutra
(silk glove). Nyeri tekan (+/-)
A: gerakan peristaltic (+)

P: Pemeriksaan penunjang : untuk menyingkirkan different diagnose seperti hidrokel dapat dilakukan
trasiluminasi.
Jenis hernia :
Hernia reponibilis adalah hernia yang dapat keluar masuk rongga abdomen.
Hernia ireponibilis adalah hernia yang terjepit dalam kantong, tidak dapatmasuk kembali ke dalam
rongga abdomen.
Hernia inkarserata adalah hernia ireponibilis yang mengalami gangguan pasase usus.
Hernia strangulate adalah hernia inkarserata yang mengalami gangguan vaskularisasi.
Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang terjadi karena usus masuk melalui annulus internus
sampai mencapai annulus eksternus.
Hernia inguinalis medialis adalah hernia yang terjadi karena usus langsung menembus annulus
eksternus.
Hernia femoralis adalah hernia yang terdapat didaerah femoralis.
Hernia komplit adalah hernia yang masuk sampai scrotum
Hernia inkomplit adalah hernia yang penonjolan hanya mencapai annulus internus saja; sampai
masuk kanalis inguinalis namun belum mencapai annulus eksternus; dan telah mencapai annulus
eksternus namun belum mencapai scrotum.
Different diagnosis :
v Undecensus testis (testis belum turun)
v Retractile testis (testis naik ke abdomen jika dirangsang)
v Hidrokel
v Varikokel (varises/dilatasi abnormal vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran
darah balik vena spermatika interna)
v Testiscel lump
Komplikasi hernia :

 Obstruksi usus
Gangguan perfusi jaringan
Edema organ/stricture hernia
Penanganan :
Herniotomi dengan ligasi tinggi
Pada orang dewasa hernioplasty (herniotomi + pemasangan mesh untuk mencegah recurrent).
Hidrokel juga dengan ligasi tinggi. Pada jenis non-komunikan dapat dilakukan aspirasi ajah.
Komplikasi pasca operasi hernia :
Komplikasi dini:
Pendarahan. Akan tampak hematom pada scrotum akibat pendarahan dari flexus pampiniformis,
yaitu jala-jala yang melapisi cordaspermaticord.
Komplikasi lanjut :
Testicle imfarcation
Vas deferent injury
Infeksi
reccurent
Rupa-rupa:
Syarat terbentuknya hernia :
Adanya defek
Terdapat kantong
Terdapat isi, berupa peritoneum dan komponenya.
Sebutkan jenis hidrokel !
Berdasarkan hubungannya dengan rongga abdomen, dibagi menjadi hidrokel komunikan dan non
komunikan
Berdasarkan letaknya terhadap testis, dibagi menjadi hidrokel testis, hidrokel fonikuli, dan
hidrokel komunikan.

 Kenapa bisa terbentuk hidrokel nonkomunikan ? pada saat lahir, prosessus vaginalis belum
mengalami obliterasi sehingga terdapat rongga antara tunika vaginalis dengan cavum peritoneal
yang terisioleh cairan. Pada perkembangan selanjutnya, bagian proksimal prosesus vaginalis akan
menutup, cairan terkurung dalam rongga tersebut, yang disebut hidrokel non komunikan.
Bagaimana membedakan hernia dengan hidrokel :
Perbedaan
Hernia
Hidrokel
Anamnesa
Pagi bengkak-siang berkurang-sore bengkak lagi
Bengkak membesar dan menghilang dengan cepat
Pagi bengkak-siang semakin bengkak-malam bengkak sekali
Bengkak membesar secara perlahan-lahan
Pemeriksaan fisik
Transiluminasi/diaponaskopi
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Gelap (-)
Benjolan pernah ada di lipatan paha
Bising usus (+)
Kenyal
Merah terang (+)
Benjolan hanya ada di scrotum
Bising usus (-)
kistik
Pada anamnesa hidrokel non-komunikan, ukuran benjolan akan menetap sepanjang hari dengan
pemeriksaan fisik transiluminasi positif.
Apa yang akan kamu lakukan jika mendapat pasien hernia? Anjurkan untuk melakukan
herniotomi secepatnya, jangan menunggu sampai terjepit. Hernia inkerserata dan strangulasi akan
lebih sulit penanganannya saat operasi, karena usus yang udeme akan mudah mengalami perforasi
dan mempersulit jalannya operasi, komplikasi pun lebih tinggi.
Apa yang kamu lakukan jika mendapat pasien hernia inkarserata ? puasakan, pasang NGT, IV
line, beri obat sedative, dan baringkan dalam posisi trendelenbeg, lalu rujuk secepatnya. Semua
tindakan konservatif tersebut bertujuan untuk menurunkan dan menormalkan tekanan
intraabdominal, diharapkan usus dapat masuk kembali. Tapi tetap harus di operasi meski udah
berhasil masuk.
Apa yang akan kamu lakukan jika mendapat pasien dengan hidrokel? Observasi dulu hingga

anak berumur 1 tahun (dibuku-buku seh dibilang sampai umur 2 tahun). Diharapkan cairan dapat
diserap sendiri oleh aliran limpatik disekitarnya. Namun jika setelah 1 tahuntidak hilang juga atau
sebelum 1tahun semakin bertambah besar maka segera dilakukan operasi : ligasi tinggi.
Komplikasi hidrokel : mudah mengalami trauma, hidrokel yang cukup besar dapat menekan
suplai darah sehingga terjadi atropi testis.
4. Dan lain-lain..
Kasus :
Bayi, perut kembung dengan muntah-muntah, dipasang NGT, muntah hilang tapi tetap kembung.
Berarti obstruksi terjadi dibawah duodenum
Bayi, perut kembung dengan muntah-muntah, dipasang NGT, muntah hilang, kembung hilang.
Berarti obstruksi dibagian atas.
Insisional biopsy adalah mengambil bahan dari sebagian kecil tumor yang besarnya > 3 cm. Bahan
yang diambil 2 cm.
Eksisi adalah tindakan pengangkatan massa tumor dan jaringan sehat disekitarnya
Eksisional bopsi adalah mengangkat seluruh jaringan tumor untuk bahan biopsy disertai jaringan
sehat disekitarnya.
Ekstirpasi adalah suatu tindakan pengangkatan seluruh massa tumor beserta kapsulnya yang
terletak dibawah kulit, seperti kista, lipoma, fibroma, dan ganglion.
Enucleasi adalah pengangkatan atau pengeluaran organ, tumor, atau bagian tubuh tertentu (mata)
sedemikian rupa sehingga bagian tersebut keluar seutuhnya seperti kacang yang dikeluarkan dari
kulitnya.
Sirkumsisi adalah tindakan pengangkatan sebagian/selurh preposium penis dengan tujuan tertentu
(agama, social, medis).
Indikasi medis : fimosis, parafimosis, kondiloma akuminata, mencegah terjadinya tumor pada
smegma yang bersifat karsinogenik.
Kontraindikasi absolute : hipospadia, epispadia
Kontraindikasi relative : hemofili, infeksi, diabetes mellitus
Komplikasi : pendarahan, hematoma, infeksi.

Tahap-tahap sirkumsisi :
1. Antisepsis. Bersihkan daerah genitalia dengan povidon iodine 10% secara sentrifugal. Pasang
duk steril
2. Anestesi local. Lakukan blok dengan lidokain 2% pada n. Dorsalis penis dengan menusukkan
jarum pada garis medial di bawah simpisis pubis sampai menembus fascial buck (seperti
menembus kertas). Kemudian suntikkan miring kiri dan kanan menembus fascial. Juga lakukan
anestasi infiltrasi di lapisan subkutis ventral penis pada kedua sisi.
3. Bersihkan glan penis.
4. Pengguntingan dan penjahitan. Pasang klem pada arah jam 11, 1, dan 6 dengan ujung klem
mencapai 1,5 cm dari sulkus korona penis. Mulai menggunting dari arah jam 12 melingkari
penis. Sisakan mukosa 0,5 cm. Pada sisi prenulum (jam 6), gunting membentuk hurup V pada
sisi kanan kiri klem. Atasi pendarahan dengan pengikatan benang catgut. Lakukan penjahitan
aproksimasi kulit dengan mukosa. Jahit mukosa distal frenulum dengan jahitan O atau angka 8.
Setelah selesai, gunting ujung distal frenulum.
5. Pembalutan. Lakukan balutan dengan menggunakan gaas steril dengan terlebih dahulu diolesi
salep antibiotic. Balutan dapat dibuka setelah 4-5 hari. Tidak perlu aff hecting.
About these ads

March 8, 20093 Replies

Previous
Next
Leave a Reply
Your email address will not be published. Required fields are marked *
Name *
Email *
Website
Comment
Notify me of follow-up comments via email.
greenpinky on March 8, 2009 at 3:50 am
hehehe, ni g lengkap y namanya jg setetes percikan udah setetes, percikannya aja lg
maksudnya, isi blog ni lom semua, kalian baca lg ya buku-buku bedah anak lainnya. tar qt bahas
sama-sama ya, see u (^^)V
Reply
ahmad saefun on May 1, 2009 at 8:15 pm

g..ooooooooooooood a j..ooooooooo.b.
Reply
fia on May 24, 2009 at 10:03 am
salam kenal,q fia.deu, thx a lot y..setetes percikannya ngebantu bgt.q lg bingung cr referensi
laporan ttg MAR+fistel anovestibular inadekuat+post colotransversotomi+post colostomy D ec
atresia ani pro limited PSAAR yang hrs dikumpulin bsk.Saran dunk,q bisa baca buku apa buat
ngerjain laporanq itu?PSAAR tu apa?btw, thx b4..
Reply
View Full Site
Now Available! Download WordPress for Android
Blog at WordPress.com.