KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberi rahmat dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas paper yang
berjudul Karsinoma Tiroid.
Adapun tujuan tugas paper ini adalah sebagai salah satu persyaratan dalam
mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) bagian Ilmu Bedah di RSUD dr. Djasamen
Saragih Pematang Siantar.
Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr. Guntur Peranginangin, Sp. B atas bimbingan dan masukan yang telah
diberikan kepada penulis dalam menyelesaikan tugas paper ini.
Penulis menyadari bahwa tugas paper ini masih belum sempurna. Untuk itu
penulis mengharapkan masukan berupa kritik dan saran yang membangun demi
penyempurnaan tugas paper ini. Semoga tugas paper ini dapat berguna bagi kita semua.

Pematang Siantar, 25 Januari 2014

Penulis,

Octaviani Filantika
209 210 223

DAFTAR ISI

Halaman Judul ..............................................................................................................

Kata Pengantar .............................................................................................................

Daftar Isi ........................................................................................................................

BAB I

PENDAHULUAN .......................................................................................

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA ..............................................................................

2.1. Anatomi Tiroid ............................................................................................

2.2. Fisiologi Tiroid...................................................................................... .......

2.3. Histologi Tiroid ...........................................................................................

2.4. Embriogenesis ..............................................................................................

2.5. Karsinoma Tiroid ........................................................................................

2.5.1. Definisi ............................................................................................

2.5.2. Epidemiologi ...................................................................................

2.5.3. Etiologi ............................................................................................

2.5.4. Patofisiologi .....................................................................................

2.5.5. Klasifikasi .......................................................................................

2.5.6. Diagnosa...........................................................................................

14

2.5.7. Diagnosis Banding ..........................................................................

16

2.5.8. Penatalaksanaan ...............................................................................

17

2.5.9. Prognosa ...........................................................................................

19

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ......................................................................

20

3.1. Kesimpulan ..................................................................................................

20

3.2. Saran.............................................................................................................

20

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................

21

BAB I
PENDAHULUAN

Nodul tiroid sangat sering ditemukan, dengan incidence rate setiap tahunnya
berkisar antara 4-8%. Karsinoma tiroid jarang terjadi, dilaporkan hanya 1,5% dari
keganasan seluruh tubuh. Karsinoma tiroid biasanya merupakan keganasan sistem
endokrin. Dijumpai secara primer pada usia dewasa muda dan pertengahan, dengan
sekitar 122.000 kasus baru per tahun di seluruh dunia.
Insidensi di Amerika Serikat sekitar 25-30 kasus per juta penduduk. Karsinoma
tiroid menyebabkan 7000 kematian per tahun di Amerika Serikat. Wanita tiga kali lebih
sering terkena daripada pria, mungkin berkaitan dengan ekspresi reseptor estrogen di
epitel tiroid neoplastik dan dapat muncul pada usia berapa saja, rata- rata berusia 40
tahun. Pada kasus karsinoma papiler dilaporkan lebih dari 90% merupakan keganasan
tiroid yang menyerang anak-anak. Pada 5-10% kasus, dijumpai riwayat terpapar radiasi
pengion pada leher.
Karsinoma tiroid digolongkan menjadi empat jenis berdasarkan gambaran
mikroskopik, yakni papiler, folikular, meduler dan anaplastik. Tipe papiler, folikular dan
anaplastik berasal dari epitel folikel tiroid, sedangkan tipe meduler berasal dari sel-sel
pensekresi yaitu kalsitonin dan parafolikular (sel C). Campuran antara karsinoma papiler
dan folikular dapat juga terjadi, tetapi bersifat persis menyerupai karsinoma papiler
murni. Selain karsinoma, keganasan komponen non epitelial dan metastasis dari organ
lain juga dapat ditemukan pada tiroid. Hampir seluruh pasien datang dengan keluhan
penyakit pada leher. Penyakit yang berlokasi pada kelenjar tiroid dijumpai pada 67%
kasus, tiroid dan lymph node 13%, dan lymph node sendiri sebanyak 20%.
Biopsi aspirasi jarum halus kelenjar tiroid telah ditetapkan sebagai pemeriksaan
diagnostik baku dan lebih disukai untuk mengevaluasi goiter dan merupakan
pemeriksaan efektif tunggal untuk diagnosis preoperatif nodul tiroid soliter serta prosedur
diagnostik pada nodul tiroid terutama dalam menentukan suatu neoplasma.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi Tiroid
Kelenjar tiroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan fascia

prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak trakea, esofagus, pembuluh darah
besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis dan
melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid
umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid.
Kelenjar tiroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup
cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakhea
sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar ke arah
kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di
leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak.
Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari a. tyroidea superior (cabang dari a.
karotis eksterna) dan a. tyroidea inferior (cabang a. subklavia). Setiap folikel lymfoid
diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya
berasal dari pleksus perifolikular.
Nodus Lymfatikus tyroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis,
selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke
kelenjar getah bening pretrakhealis dan paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke kelenjar
getah bening brakhiosefalika dan sebagian ada yang langsung ke duktus thoraksikus.
Hubungan ini penting untuk menduga penyebaran keganasan.

Gambar 2.1 Anatomi Kelenjar Tiroid

2.2

Fisiologi Tiroid
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4). Bentuk

aktif hormon ini adalah Triyodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi
hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Yodida
anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini
dipekatkan kadarnya menjadi 30 40 kali secara selektif di dalam kelenjar tiroid. Yodida
anorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian
dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoyodotirosin (MIT) atau
diyodotirosin (DIT). Senyawa atau konjugasi DIT dengan MIT atau dengan DIT yang
lain akan menghasilkan T3 atau T4, yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid.
Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap di dalam
kelenjar yang kemudian mengalami deyodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang.
Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid
(thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding
prealbumine, TPBA).
Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh suatun hormon perangsangan tiroid
(thyroid stimulating hormone, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar
hipofisis. Kelenjar hipofisi secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh
kadar hormon tiroid dalam sirkulasi, yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap
lobus anterior hipofisis dan terhadap sekresi hormon pelepas tirotropin (thyrotropine
releasing hormone, TRH) dari Hipotalamus. Hormon tiroid mempunyai pengaruh yang
sangat bervariasi terhadap jaringan/organ tubuh yang pada umumnya berhubungan
dengan metabolisme sel. Kelenjar tiroid juga mengeluarkan kalsitonin dari sel
parafolikuler. Kalsitonin adalah polipeptida yang menurunkan kadar kalsium serum.

2.3

Histologi
Tiap lobus kelenjar tiroid mengandung banyak folikel. Folikel tiroid atau asinus

adalah unit struktural dan fungsional kelenjar. Mengandung single layer sel-sel epitelial
kuboid yakni epitelium folikular, mengelilingi lumen sentral yang berisi substansi koloid
yang kaya akan thyroglobulin, yang menghasilkan reaksi positif Periodic Acid-Schiff
(PAS). Epitelium folikular juga mengandung sekitar 10% sel-sel parafolikular yang
tersebar, yang disebut sel C. Sel C berasal dari neural crest, mengandung granul- granul
sitoplasmik kecil yang menunjukkan penyimpanan hormon calcitonin. Ketika kelenjar
tiroid hipoaktif, seperti pada dietary iodine deficiency, folikel membesar seiring dengan

pertambahan koloid. Epitelium folikular berbentuk kolumnar sewaktu kelenjar ini aktif
dan droplet koloid terlihat di dalam sel sebagai pseudopodia apikal besar dan mikrovilli.
Epitelium tiroid dikelilingi oleh lamina basal dan serabut-serabut retikular. Jaringan
vasomotor, serabut syaraf simpatetik dan pembuluh darah, termasuk kapiler fenestrasi,
dapat terlihat pada jaringan connective diantara folikel-folikel tiroid.

2.4

Embriogenesis
Bagian yang mengandung sel folikular dari kelenjar tiroid berkembang dari

pertengahan epitelium yang tebal pada dasar faring. Jaringan ini mulai bermigrasi
sepanjang duktus sentral (thyroglossal duct) ke posisi akhir dasar leher, dimana akan
membentuk lobus kanan dan kiri, kemudian bergabung dengan adanya mesodermal Ccell, dimana bermigrasi secara medial dari dua neural-crest yang berasal dari
ultimobrachial bodies pada kantong faringeal ke empat. Adakalanya kelenjar tiroid
mencapai posisi akhir, duktus tiroglosus biasanya regresi, meskipun bagian kaudal
membentuk lobus kecil, sentral, berbentuk piramid. Struktur utama kelenjar menyerupai
kelenjar eksokrin dimana merefleksikan struktur jaringan yang longgar dari kelenjar
matur dengan lobus utama kiri dan kanan, yang masing-masing mengandung beberapa
lobulus yang dibentuk oleh folikel-folikel yang memproduksi dan menyimpan hormon
tiroid.

2.5

Karsinoma Tiroid

2.5.1

Defenisi
Karsinoma tiroid adalah suatu neoplasma ganas yang berkembang dari sel-sel

tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu: papiler, folikuler, anaplastik dan meduller. Kanker
tiroid jarang menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan
kecil (nodul) dalam kelenjar. Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak, biasanya kanker
tiroid bisa disembuhkan.
Kanker tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium dan
membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup
banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.

Gambar 2.2 Karsinoma Tiroid

2.5.2

Epidemiologi
Karsinoma tiroid agak jarang di dapat, yaitu sekitar 3-5 % dari semua tumor

maligna. Insiden karsinoma tiroid diperkirakan berkisar antara 36-60 kasus per satu juta
populasi per tahun. Di Amerika Serikat, insiden karsinoma tiroid adalah 4 per 100.000
populasi atau sekitar 0,004% per tahun. Insiden lebih tinggi di negara dengan struma
endemik, terutama jenis folikuler dan jenis berdiferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma
tiroid didapat pada semua usia dengan puncaknya pada usia muda (7-20 tahun) dan usia
setengah baya (40-60 tahun). Karsinoma jarang ditemukan pada anak-anak dan insiden
meningkat sejalan dengan peningkatan usia. Rasio perbandingan insiden antara wanita
dan pria dilaporkan 2,5 : 1.

2.5.3

Etiologi
Etiologi dari penyakit ini belum pasti, yang berperan khususnya untuk terjadi

well differentiated (papiler dan folikuler) adalah radiasi dan goiter endemis, dan untuk
jenis meduler adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinoma yang berperan
untuk kanker anaplastik dan meduler. Diperkirakan kanker jenis anaplastik berasal dari
perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikuler), dengan kemungkinan
jenis folikuler dua kali lebih besar.

Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor resiko yang penting. Lebih
kurang 25% dari mereka yang menjalani radiasi leher pada usia muda, di kemudian hari,
memperlihatkan nodul kelenjar tiroid yang berupa adenokarsinoma tiroid, terutama tipe
papiler. Risiko mendapatkan karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga tergantung
pada usia penderita. Bila radiasi tersebut terjadi pada usia lebih dari 20 tahun korelasi
risikonya kurang bermakna. Biasanya efek radiasi timbul setelah 5-25 tahun, tetapi ratarata 9-10 tahun. Stimulasi TSH yang lama juga merupakan salah satu faktor etiologi
kanker tiroid. Pemberian diet tanpa garam Jodium, pemberian zat radioaktif atau sub total
tiroidektomi berakibat stimulasi STH meninngkat dan dalam jangka waktu yang lama
dapat terjadi karsinoma tiroid. Faktor resiko lainnya adalah jenis kelamin dan adanya
riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun.

2.5.4

Patofisiologi
Adenokarsinoma papiler biasanya bersifat multisentrik dan pada 50% penderita

biasanya terdapat sarang ganas dilobus homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis
mula-mula ke kelenjar limfe regional, dan akhirnya terjadi metastasis hematogen.
Umumnya adenokarsinoma folikuler bersifat unifokal, dengan metastasis jarang ke
kelenjar limfe leher, lebih sering metastasis secara hematogen. Adenokarsinoma meduler
berasal dari sel C sehingga kadang mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Pada tahap dini
terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional. Adenokarsinoma anaplastik yang jarang
ditemukan, merupakan tumor yang tumbuh agresif, bertumbuh cepat, dan mengakibatkan
penyebaran ke jaringan sekitarnya terutama trakea, sehingga terjadi stenosis yang
menyebabkan kesulitan bernafas. Tahap dini terjadi penyebaran hematogen dan
penyembuhan jarang tercapai. Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea,
faring, esophagus, n. rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam darah dan
kulit, sedangkan metastasis hematogen ditemukan terutama di paru, tulang, otak dan hati.

2.5.5
A.

Klasifikasi
Klasifikasi histopatologi karsinoma tiroid epitelial :

1. Berdiferensiasi baik :

Adenokarsinoma papilare.

Adenokarsinoma folikuler.

Adenokarsinoma folikuler dan papilare (meduler).

2. Berdiferensiasi buruk/anaplastik :

B.

Karsinoma sel kecil.

Karsinoma sel besar.

Karsinoma sel spindle.

Klasifikasi histopatologi karsinoma tiroid non epitelial :

Limfoma

Sarcoma

Metastatik tumor

Teratoma maligna

Klasifikasi Klinis TMN karsinoma tiroid :

T (Tumor primer)
Tx

Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

Tidak didapat tumor primer

T1

Tumor dengan ukuran 2cm atau kurang, masih terbatas pada tiroid

T2

Tumor dengan ukuran lebih dari 2cm namun tidak lebih dari 4cm, masih terbatas
pada tiroid

T3

Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid, atau tumor
dengan ukuran berapa saja dengan perluasan ekstratiroid minimal (misal
perluasan ke sternohyoid muscle atau perithyroid soft tissue)

T4a

Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah meluas keluar kapsul tiroid hingga
menginvasi subcutaneous soft tissue, larynx, trachea, esophagus, atau recurrent
laryngeal nerve

T4b

Tumor menginvasi prevertebra fascia atau melapisi arteri karotid atau

pppppppembululuh darah mediastinum

Seluruh tumor undifferentiated (anaplastic) dianggap T4
T4a

Karsinoma anaplastik intratiroid surgically resectable

T4b

Karsinoma anaplastik ekstratiroid surgically unresectable

N (Kelenjar getah bening regional)

Nx

Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0

Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening regional

N1

Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional

10

 N1a

Metastasis ke level VI kelenjar getah bening (pretracheal, paratracheal, dan

relaryngeal/Delphian)

N1b Metastasis pada kelenjar getah bening unilateral atau kontralateral atau
mediastinum posterior

M (Metastasis jauh)
Mx

Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0

Tidak terdapat metastasis jauh

M1

Terdapat metastasis jauh

Terdapat empat tipe histopatologi mayor :

- Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)
- Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hrthle cell carcinoma)
- Medullary carcinoma
- Anaplastic/undifferentiated carcinoma

Berdasarkan atas temuan klinis dan klasifikasi TMN Karsinoma tiroid dapat dibedakan
atas beberapa stadium :
Karsinoma papilare atau folikulare Umur < 45 tahun
Stadium

Tumor (T)

Nodul (N)

Metastasis jauh (M)

Stadium I

Tiap T

Tiap N

M0

Stadium II

Tiap I

Tiap N

M1

Papilare dan folikulare umur 45 tahun dan medulare

Stadium

Tumor (T)

Nodul (N)

Metastasis jauh (M)

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II

T2

N0

M0

Stadium III

T3

N0

M0

Stadium IVA

T1, T2, T3

N1a

M0

Stadium IVB

T1, T2, T3

N1b

M0

Stadium IVC

T4a

N0,N1

M0

T4b

Tiap N

M0

Tiap T

Tiap N

M1

11

Anaplastik/ undifferentiated (semua kasus stadium IV)

Stadium

Tumor (T)

Nodul (N)

Metastasis jauh (M)

Stadium IVA

T4a

Tiap N

M0

Stadium IVB

T4b

Tiap N

M0

Stadium IVC

Tiap T

Tiap N

M1

KARSINOMA TIROID BERDIFERENSIASI BAIK

1.

KARSINOMA TIROID TIPE PAPILARE

Karsinoma tipe ini adalah jenis keganasan berdiferensiasi baik yang paling sering

ditemukan (> 50-60%). Karsinoma ini bisa didapatkan pada semua umur, bersifat kronik,
tumbuh lambat dan mempunyai prognosis paling baik diantara karsinoma lainnya.
Sebagian besar disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional di leher.
Walaupun telah ada metastasis limfogen di leher, dengan pengobatan yang baik dapat
dicapai ketahanan hidup sampai 20 tahun atau lebih. Karena tumbuh lambat, jarang ada
keluhan bila tidak parah dan penyebaran diluar tiroid juga lambat maka evaluasi untuk
menilai keberhasilan berbagai cara teknik pembedahan dan penanganan lainnya sukar
ditentukan.
Berikut adalah karakteristik dari karsinoma tipe papilare :

Puncak onset usia 30-50 tahun.

Wanita lebih sering daripada pria (3:1).

Faktor resiko tersering adalah karena terpajan radiasi (85%).

Biasanya terdapat di tengah dari tiroid di lobus homolateral dan kontralateral,

multifokal/multisentrik, tidak berkapsul atau memiliki pseudokapsul.

Penyebaran ke kelenjar getah bening leher terdapat pada 50% kasus.

Penyebaran yang jauh secara hematogen (ke tulang dan paru) jarang terjadi.

Persentase kesembuhan sangat besar.

Prognosis tergantung dari besarnya ukuran tumor, bila <1,5 cm prognosisnya

baik.

2. KARSINOMA TIROID TIPE FOLIKULARE

Karsinoma ini adalah tipe kedua yang paling sering ditemukan (20-25%). Tipe ini
lebih agresif daripada tipe papilare, lebih sering didapat pada usia setengah baya dan
sangat jarang ditemukan pada anak-anak. Tumor ini bertumbuh lambat, sangat mirip

12

tiroid normal dan bisa juga menangkap iodium radioaktif. Tapi suatu saat bisa
berkembang secara progresif dan menyebar ke tempat-tempat yang jauh letaknya.
Berikut adalah karakteristik dari karsinoma tipe folikulare :

Puncak onset pada usia 40-60 tahun.

Wanita lebih sering daripada pria dengan ratio 3:1.

Tumor soliter dan berkapsul.

Penyebaran melalui kelenjar getah bening jarang terjadi.

Penekanan Nervus rekurens, sering juga menyebabkan disfagi, dispnoe. Biasanya

menginvasi struktur vascular dan penyebaran biasanya terjadi melalui hematogen
ke paru, tulang, otak, hati, bladder, kulit.

Persentase kesembuhan besar.

Prognosis tergantung dari besarnya ukuran tumor, bila tumor < 1 cm

prognosisnya baik.

3. KARSINOMA TIROID TIPE MEDULARE

Karsinoma ini agak jarang ditemukan (5-10%) berasal dari sel parafolikuler atau
sel C yang memproduksi tirokalsitonin, biasanya berada di lobus atas kelenjar tiroid.
Tumor ini berbatas tegas dan keras pada perabaan. Meskipun tumbuh lambat tapi tumor
ini 70% menyebar ke KGB leher dan 20% menyebar ke tempat yang jauh. Tumor ini
terutama didapat pada usia diatas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih
muda bahkan pada anak.
Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberiaan radioterapi tidak
memuaskan. Pemberiaan iodium radioaktif juga tidak berhasil karena tumor ini bukan
berasal dari sel folikuler, tetapi dari sel parafolikuler ( sel C ) sehingga tidak menangkap
atau menyerap iodium radioaktif.

KARSINOMA TIROID BERDIFERENSIASI BURUK

KARSINOMA TIROID TIPE ANAPLASTIK
Paling jarang terjadi (2-3 %) tetapi paling mematikan diantara yang lainnya. Tipe
ini paling susah disembuhkan dengan berbagai macam cara. Karsinoma tipe ini tumbuh
dengan cepat dan sering menyebar dengan cepat, sering disertai nyeri dan nyeri alih ke
daerah telinga dan suara dapat menjadi serak karena adanya infiltrasi ke n. rekurens,
sering juga menyebabkan disfagi, dispnoe.

13

Berikut adalah karakteristik dari karsinoma tiroid anaplastik :

Onset terjadi pada usia < 65 thn dan bahkan lebih muda.

Sangat jarang pada anak.

Ratio wanita lebih besar daripada pria (2:1).

Keluhan berupa adanya kelenjar tiroid yang berkembang sangat cepat dengan
adanya riwayat struma jinak.

Bisa timbul pasca radiasi setelah bertahun-tahun lamanya.

Penyebaran ke KGB leher timbul pada 90% kasus.

Penyebaran jauh sangat sering terjadi.

Angka kesembuhan sangat rendah.

Kadang pasien butuh trakeostomi untuk membantu pernafasannya karena tipe ini
paling parah menginfitrasi trakea sampai ke lumen sehingga terjadi dispnoe yang
ditandai dengan stridor inspirasi.

2.5.6

Diagnosa
Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

1. Pengaruh usia dan jenis kelamin

Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun dan
diatas 50 tahun, jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi.
2. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala
Radiasi pada masa kanak-kanak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid
kurang lebih 33 37%.
3. Kecepatan tumbuh tumor

Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat

Nodul ganas membesar dengan cepat

Nodul anaplastik membesar sangat cepat

Kista dapat membesar dengan cepat

4. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher.

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak nafas, perubahan suara, dan nyeri
dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor.
5. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.
Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.

14

6. Temuan pada Pemeriksaan Fisik

Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan
konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis
patologi anatomi (PA) nya.

Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.

Disamping itu, perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang,
klavikula, sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya, yaitu di paru-paru,
hati, ginjal dan otak.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan neoplasma jinak dan ganas tiroid

belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin (tumor
marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada
karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin
(HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada karsinoma
berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun
peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif.
Foto X-Ray
Pemeriksaan X-Ray jaringan lunak di leher kadang-kadang diperlukan untuk
melihat obstruksi trakhea karena penekanan tumor dan melihat kalsifikasi pada massa
tumor. Pada karsinoma papiler dapat terlihat kalsifikasi halus yang disertai kalsifikasi
stipled, sedangkan pada karsinoma meduler kalsifikasi lebih jelas di massa tumor.
Kadang-kadang kalsifikasi juga terlihat pada metastasis karsinoma pada kelenjar getah
bening. Pemeriksaan X-Ray juga dipergunakan untuk survey metastasis pada paru dan
tulang.
Computerized Tomografi
CT-Scan bermanfaat terutama pada karsinoma tiroid stadium lanjut, yaitu untuk
melihat perluasan tumor ke jaringan sekitar, adanya pembesaran, dan metastasis pada
kelenjar getah bening, namun tidak dapat membedakan secara pasti antara ganas atau
jinaknya suatu nodul tiroid jika belum terjadi infiltrasi ke jaringan sekitarnya.
Pemeriksaan Ultrasonographic
USG dilakukan untuk membedakan nodul kistik atau padat, dan untuk
menentukan volume tumor.

15

Pemeriksaan Sidik Radioaktif (Thyro-scan)

Dengan bahan radioaktif yodium 131 (I131) dapat menunjukkan gambaran
fungsional jaringan tiroid dengan melihat kemampuan up take terhadap unsur radioaktif
tersebut diatas. Berdasarkan banyaknya yodium yang ditangkap oleh nodul tiroid, dikenal
adanya hipofungsi (nodul dingin = cold nodule), normal (nodul hangat = warm nodule),
dan hiperfungsi (nodul panas = hot nodule). Karsinoma tiroid sebagian besar adalah
nodule dingin. Sekitar 10 17% struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu
keganasan.
Pemeriksaan Sitologi dengan Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Pada dekade ini, biopsi aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai
prosedur diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. Teknik
dan peralatan sangat sederhana, biaya murah dan akurasi diagnostiknya tinggi. Dengan
mempergunakan jarum tabung 10 ml, dan jarum no. 22 23 serta alat pemegang, sediaan
aspirator tumor diambil untuk pemeriksaan sitologi. Berdasarkan arsitektur sitologi dapat
diidentifikasi karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma anaplastik dan
karsinoma meduler.
Biopsi aspirasi jarum halus memegang peranan yang penting dalam mendeteksi
neoplasma tiroid dan membantu dalam penanganan reseksi pembedahan selanjutnya serta
mengidentifikasi lesi-lesi non neoplastik yang dapat ditangani secara konservatif.
Pemeriksaan Histopatologi

Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan

tindakan lobektomi atau isthmolobektomi.

Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi
insisi.
Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila:

Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun

Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak

Disfagia, sesak nafas, perubahan suara

Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras

Ada pembesaran kelenjar getah bening leher

Ada tanda-tanda metastasis jauh.

16

2.5.7

Diagnosa Banding

a. Struma difusa toksik (Basedow = Graves disease) merupakan pembesaran

kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas
berupa berdebar-debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan
hangat, tremor, kadang-kadang dijumpai exopthalmus, dll.
b. Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa.
Disebabkan kekurangan masukan iodium dalam makanan (biasanya di daerah
pegunungan) atau dishormogenesis (= defek bawaan).
c. Tiroiditis subakut, biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang
terjadi simetris dan nyeri dengan gejala-gejala penurunan berat badan,
nervositas, disfagia, dan otalgia.
d. Tiroiditis Riedel, terutama terdapat pada wanita berupa < 20 tahun. Gejalanya
terdapat nyeri, disfagia, paralysis laring dan pembesaran tiroid unilateral yang
keras seperti batu atau papan yang melekat ke jaringan sekitarnya.
e. Struma Hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun. Biasanya
ditandai oleh adanya benjolan struma difusa disertai keadaan hipotiroid, tanpa
rasa nyeri. Pada kasus yang jarang dapat terjadi hipertiroid.
f.

Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ke tulang, kadar

kalsium naik, dan batu ginjal bisa ditemukan.

g. Limfoma malignum

2.5.8

Penatalaksanaan
Apabila ada pasien yang datang dengan benjolan/nodul di leher pertama-tama

yang harus dilakukan adalah pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid
tersebut suspect benigna atau suspect maligna. Bila nodul tersebut suspect maligna harus
dibedakan apakah nodul tersebut operable atau inoperable.
Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna inoperable maka dilakukan
tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologik secara blok paraffin.
Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoterapi.
Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid supect maligna operable maka dilakukan
tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Akan ada 5 kemungkinan
hasil yang di dapat :
1. Lesi jinak maka tindakan operasi isthmolobektomi selesai lalu dilanjutkan dengan
observasi.

17

2. Karsinoma papilare
Dibedakan atas resiko tinggi dan rendah
Bila resiko tinggi, dilakukan tindakan tiroidektomi total.
Bila resiko rendah, tindakan operasi isthmolobektomi selesai dilanjutkan dengan
observasi.
3. Karsinoma folikulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total.
4. Karsinoma medulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total.
5.

Karsinoma anaplastik
Bila memungkinkan, dilakukan tindakan tiroidektomi total.
Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan
dengan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.

Bila nodul tiroid tersebut secara klinis suspect benigna maka dilakukan tindakan BAJAH.
Ada 2 kelompok hasil yang mungkin di dapatkan :
1. Hasil BAJAH suspect maligna, dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan VC seperti
di atas.
2. Hasil BAJAH benigna, dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet hormone tiroid
(thyrax) selama 6 bulan kemudian di evaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan
tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak mengalami perubahan atau bertambah
besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan VC.

Bila kasus yang dihadapi telah ada metastasisnya maka penatalaksanaanya yaitu :
1. Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastasis regional
Dipastikan terlebih dahulu apakah yang dihadapi operable atau inoperable.

Bila kasus tersebut inoperable tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi
eksterna atau dengan kemoradioterapi dengan adriamicin.

Bila kasus tersebut operable dilakukan penilaian infiltrasi kgb terhadap jaringan
sekitar.

Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total ( TT ) dan functional RND

Bila ada infiltrasi pada n. aksesorius dilakukan TT + RND standar

Bila ada infiltrasi pada v. jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. aksesorius
dilakukan TT + RND modifikasi 1.

18

Bila ada infiltrasi hanya pada M. sternokleidomastoideus dilakukan TT + RND

modifikasi 2.

Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastase jauh

Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk.

Bila berdiferensiasi buruk dilakukan kemoterapi dengan adriamicin.

Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I131 kemudian dinilai
dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi /
substitusi.
Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah tidak boleh ada jaringan tiroid normal
yang akan bersaing dalam afinitas terhadap iodium radioaktif.

Bila respon negative diberikan kemoterapi adriamicin.

Pada lesi metastasisnya, bila operable dilakukan eksisi luas.

2.5.9

Prognosis
Prognosis karsinoma papiler baik, 10-year survival lebih dari 90% dan untuk

pasien muda lebih dari 98%. Perbandingan relatif area-area papiler dan folikular tidak
berhubungan dengan prognosis, tetapi invasi vaskular dan nuklear atypia mungkin
merupakan tanda-tanda prognostik yang berlawanan. Sedangkan pada tall-cell variant
dan columnar cell variant prognostiknya sangat jelek oleh karena memiliki behavior yang
sangat agresif. Karsinoma folikular lebih agresif daripada karsinoma papiler. Prognosis
bergantung pada invasi jauh dan staging. Secara langsung berhubungan dengan ukuran
tumor (<1,0cm mempunyai prognosis yang baik). Lebih dari setengah penderita
meninggal dunia dalam 10 tahun tetapi hal ini bervariasi tergantung pada derajat invasi
tumor ke dalam pembuluh darah, kapsul tumor, atau jaringan sekitarnya.
Gambaran klinis umum berhubungan dengan prognosis bergantung pada usia,
ukuran tumor, perluasan keluar dari tiroid, pembedahan yang komplet dan metastasis
jauh. Efek prognostik yang berlawanan pada usia tua ditekankan terhadap ukuran tumor
yang besar dan perluasan ekstraglandular dari tumor.

19

BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan
1. Kanker tiroid merupakan salah satu gangguan endokrin. Gangguan ini lebih banyak
terjadi pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2:1 sampai 3:1. Insidensinya
berkisar antara 5,4 30%.
2. Berdasarkan usia, kanker tiroid jenis papiler biasanya terjadi pada pasien berusia
kurang dari 40 tahun. Yang berperan dalam well differentiated carcinoma (papiler
dan folikuler) adalah radiasi dan goiter endemis, dan untuk jenis meduler adalah
faktor genetik.
3. Pemeriksaan X-Ray jaringan lunak di leher kadang-kadang diperlukan untuk
melihat obstruksi trakhea karena penekanan tumor dan melihat kalsifikasi pada
massa tumor. Ultrasonografi diperlukan untuk membedakan tumor solid dan kistik,
dan cara ini aman serta tepat.
4. CT-Scan dipergunakan untuk melihat perluasan tumor, namun tidak dapat
membedakan secara pasti antara tumor ganas dan jinak. Dengan menggunakan
radioisotropik dapat dibedakan hot nodule dan cold nodule.
5. Pada dekade terakhir ini biopsi aspirasi banyak dipergunakan sebagai prosedur
diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid.

3.2 Saran
1. Perlu dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai prosedur diagnostik pendahuluan
dalam berbagai kasus tumor tiroid seperti USG, Biopsi Aspirasi Jarum Halus dan
CT-Scan.
2. Penulis berharap paper ini dapat dijadikan sebagai dasar/pedoman penulisan paper
yang berhubungan dengan karsinoma tiroid.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. American Association of Clinical Endocrinologists 2005 (AACE), Thyroid

Carcinoma, www.powerofprevention.com.
2. Djokomoeljanto, 2001., Kelenjar Tiroid Embriologi, Anatomi dan Faalnya.,
Dalam : Suyono, Slamet (Editor)., 2001., Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam.,FKUI., Jakarta.
3. Mansjoer A., et al (editor) 2001., Struma Nodusa Non Toksik., Kapita Selekta
Kedokteran., Jilid 1, Edisi III., Media Esculapius., FKUI., Jakarta.
4. Price Sylvia A, Wilson Lorraine M, 1995 "Patofisiologi", Edisi ke-4 Buku ke II,
Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
SABISTON, David C. 1995. Buku Ajar Bedah. Jakarta: EGC.
5. Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. Jakarta:
EGC.

21